综合护理干预在提高鼻咽癌病人参与功能锻炼依从性中的作用

汪雪梅，杨冬花，陈 瑜，苏 娜



综合护理干预在提高鼻咽癌病人参与功能锻炼依从性中的作用

汪雪梅，杨冬花，陈 瑜，苏 娜

[目的]了解护理干预在提高鼻咽癌放疗病人参与早期康复功能锻炼管理项目依从性的效果。[方法]通过提高护理人员科研意识、对病人及家属提供健康教育、回馈教学式质量控制、疼痛干预、提供健康交流网络平台等护理干预措施，让病人更好地参与功能锻炼管理项目，从而提高病人主动进行功能锻炼的依从性。[结果]病人参与功能锻炼管理项目依从性达97.62%。[结论]通过有效护理干预可以提高鼻咽癌放疗病人参与早期康复功能锻炼管理项目的依从性。

鼻咽癌；护理干预；管理项目；健康教育；网络平台；依从性

张口困难是鼻咽癌根治性放疗的晚期并发症之一，早期系统的康复训练是防治鼻咽癌放疗病人出现张口受限、吞咽困难等晚期并发症的重要方法[1-5]。依从性越好张口困难发生率越低，反之依从性越差张口困难的发生率就越高[6]。临床工作中制定了张口锻炼康复训练管理项目并实施，取得了阶段性成效[7]。为提高病人参与康复功能锻炼的管理项目依从性进行了有效的护理干预，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2015年1月—2016年12月在我院住院治疗并符合鼻咽癌诊断的广州市住院病人84例，其中男59例，女25例，年龄17岁～72岁。纳入标准：①经组织学或细胞学检查确诊为鼻咽癌的病人；②鼻咽肿瘤未侵入颞下窝和颞颌关节；③无颌面部手术外伤史；④无颞颌关节病史；⑤首次接受根治性连续性放射治疗病人，肿瘤原发区照射剂量为70 Gy，每日1次，每次2 Gy；⑥放疗前无张口困难且门齿尚存，能够准确测量门齿距；⑦无明确肿瘤复发征象；⑧病人意识清楚，能正确理解及回答问题，对放射治疗知情，能配合进行康复功能锻炼；病人及家属愿意接受出院后的电话随访、网络视频交流、社区家访、问卷调查等工作。排除标准：①有严重认知障碍病人；口腔疾病导致的严重张口困难病人；②训练终止的病人，包括放化疗期间转院治疗者，合并其他恶性肿瘤转科者，合并其他严重心、肝、肾疾病不能继续坚持训练者。

1.2 方法

1.2.1 管理小组人员培训 各层级护士进行系统的康复功能锻炼内容培训，熟练掌握并考核合格后，“一对一”负责指导病人的功能训练，有针对性地与病人进行密切沟通，掌握病人的病情变化，深入了解病人对疾病治疗的期望和信心程度，及时与病人就此次治疗的决心与动力进行深入沟通并配合使用鼓励语言，让病人以一种积极心态面对疾病治疗。

1.2.2 管理项目步骤 项目管理小组培训合格的护士与病人及家属签署张口锻炼康复训练管理项目知情同意书。知情同意书内容主要包括管理项目实施的目的、项目训练的内容及告知无创性、随访时机等。告知病人出院后护士将通过电话随访、依托网络医院社区平台进行网络视频交流、进入社区家访等方式进行随访。随访时机：出院后第1个月每周随访1次；出院后第2个月每月随访1次，每次化疗办理门特或住院时机均进行随访等。对未并发听力下降、沟通良好的病人主要采用电话随访、网络视频交流方式进行随访及调查，对并发听力下降无法良好沟通的病人采用门诊就诊或进入社区家访的方式完成随访及调查。

1.2.3 综合干预

1.2.3.1 提高项目小组护士科研意识 通过参加院内外护理科研继续教育课程的学习及组织学习有关科研护理动态，让护士在科研项目中发挥应有作用，积极参与收集项目的相关数据，通过数据的收集，护士在细节语言与行动上可以让病人感受到缜密认真的工作方式，从而产生触动，积极参与到项目管理中。

1.2.3.2 病人健康教育 近年来，由于诊疗技术的进步、医疗条件的改善，鼻咽癌病人5年生存率已经提升至70%以上，I期鼻咽癌5年生存率更高，达90%以上[8]。随着放疗疗效的提高、生存期的延长，放疗并发症尤其放疗后出现的晚期放射性损伤对病人生活质量的影响也愈发受到医护人员的关注[9]。张口困难是鼻咽癌根治性放疗的晚期并发症之一，在放疗期间，病人对张口困难的发生没有感受，因此大部分人持怀疑态度。通过召集病人观看文献的相关数据及已发生的张口困难图片，并解说张口困难发生的不良后果，告知治疗疾病是最终目的，并发症是不可避免，但通过早期康复功能锻炼可最大限度预防或减轻并发症的发生。在与病人签署早期康复训练管理项目知情同意书时强调此项目是保证病人安全的前提下进行的临床研究，病人锻炼内容是安全的。同时让病人了解在项目中训练暂停及训练终止的标准，为提高病人的依从性打下坚实的基础。

1.2.3.3 家属健康教育 社会和家庭的支持和鼓励对帮助病人恢复健康有着积极的作用。生活中与病人接触最多的是病人家属，家属对病人的支持和帮助在很大程度上能够提高病人的依从性。护士在与病人沟通中，特别是康复锻炼管理项目训练内容的指导中，让病人家属参与显得尤为重要。对于文化程度低、年龄大病人，可先让家属掌握相关知识，然后由家属渐进式灌输管理项目内容。其次护士与家属沟通中嘱咐家属在治疗过程中密切关注病人的言语、行为，及时发现病人的不良情绪并疏导，将不能解决的困扰及时告知项目小组护士，以寻求帮助。

1.2.3.4 健康教育方法 ①视频授课：将病人带到示教室播放录制好的鼻咽癌放疗病人早期康复锻炼视频，让病人及家属直观感受功能锻炼的重要性、锻炼的分解动作要领并模仿学习。②动作示范：按照责任制护理排班，每名护士分管一定数量的病人，由分管护士手把手教会病人每个锻炼动作，并在床尾挂早期康复训练床边督促落实记录表，护士及病人在表中签名。③床旁指导：APN班值班护士负责3个班次的督促落实并记录签名，对病人存在的个性问题及时予以床边指导和纠正。④口诀记忆法：为了让病人在康复功能锻炼中熟悉训练内容，我们把全套动作归纳为“七步一坚持”，并编成了一句口诀“叩、磨、伸、张、鼓，摇头、按摩、漱”。“叩”即叩齿锻炼，上、下牙齿相互撞击；“磨”即磨牙锻炼，上下牙齿咬合面交替做侧向与前伸磨牙锻炼；“伸”即舌肌锻炼，舌前伸、后缩、卷动等动作练习；“张”即开口与闭口锻炼，用力张大口腔，持续5 s后闭口；“鼓” 即咀嚼肌锻炼，闭住口唇向外鼓气，让腮部最大限度鼓起来，保持鼓气状态10 s还原，然后放松再将两侧颊部向口腔前庭部用力吸纳，使颊部尽量凹陷，同样保持10 s还原；“摇头” 即颈部肌肉锻炼，头颈部上、下、左、右摆动，缓慢拉伸及放松颈部肌肉；“按摩” 即颞颌关节处及周围局部肌肉，用双手由上至下环形轻柔按摩[7]。整套动作通过口诀记忆法，增强了病人锻炼依从性。

1.2.3.5 回馈教学式质量控制 回馈教学是通过让病人用自己语言复述医护人员提供的信息，以评估其回忆和理解力的教学策略[10-11]。在康复训练管理项目方案实施过程中，项目组长(护士长)及项目副组长(高级责任护士)每周2次不定期抽查，列出针对性的回馈教学提问用语，检查病人的掌握程度及依从性。提问内容包括：康复锻炼的目的、锻炼有哪几个动作、每个动作的频次及每天锻炼的合适次数、每个动作要领的分解技能、正确门齿距的测量方法、随访时机等。通过针对性提问健康教育内容并让病人用自己的语言复述或演示，以考察病人信息理解和掌握程度及依从性，若复述准确、全面，则健康教育结束，反之则要求护士重新教育指导，直至完全掌握为止。

1.2.3.6 疼痛干预 大部分鼻咽癌病人接受连续性照射20次，肿瘤原发区照射剂量为40 Gy时均有不同程度的放射性口腔炎发生，少部分病人照射10次左右即出现咽喉疼痛情况。口腔炎可影响功能锻炼，中重度口腔炎需暂停功能锻炼。为此放疗开始每天由管床护士于06：00、10：00、14：00、22：00各监测1次口腔pH值,了解口腔内酸碱度。pH值小于6.5时，鼓励病人每天饮水量在2 000 mL～3 000 mL，每天饮用金银花茶、菊花茶等偏碱性液体，并采用碳酸氢钠溶液漱口；指导病人每餐后及睡前用软毛刷刷牙，并于两餐之间用合适的漱口液漱口，每天6次～8次。遵医嘱雾化吸入，每日3次，雾化吸入药液为生理盐水20 mL加地塞米松注射液5 mg、硫酸庆大霉素注射液4×104U[12]；口腔黏膜糜烂的病人采用自制漱口液(生理盐水500 mL加利多卡因200 mg、庆大霉素16×104U、地塞米松10 mg含漱，减轻疼痛[13]。

1.2.3.7 提供健康交流网络平台及复诊干预 在84例住院病人中，使用微信的74例病人及10例不使用微信的老年病人家属加入医院微信公众号，通过该公众号在“精医名院”菜单的就医指南可看到我院病人住院有关规定、医院楼层布局、住院流程指引及阅读医院资讯，了解医生出诊情况；在“服务窗口”有挂号、缴费、上网、满意度等便民服务；在“个人中心”可随时查看到个人的挂号、缴费、检验检查报告信息等。公众号的加入拉近了病人与医院的距离，让病人消除了陌生感。本研究还通过面对面建立了健康交流微信群，为病人提供相互交流经验战胜疾病及相互鼓励的网络平台，管床护士也加入其中。在微信群中，我们会经常询问及提醒病人康复功能锻炼的落实情况，并为病人存在的问题进行答疑，预约下次住院床位。护士还精心为病人安排随访时间，制定预约复诊时间表，以方便病人妥善安排好时间接受随访或按时复诊，及时追踪疗效。

1.2.4 观察指标

1.2.4.1 参与态度积极 愿意与医护人员交流沟通，愿意按本研究要求加入公众号及微信群。

1.2.4.2 功能性锻炼依从性评价 ①完全依从：完全根据指导动作进行功能锻炼；②部分依从：部分根据指导动作进行锻炼，有时动作缺少，有时次数减少；③不依从：偶尔进行锻炼或不锻炼。

1.2.4.3 功能训练知识掌握程度 ①完全掌握：对训练中的7个项目动作均能正确操作示范；②部分掌握：对训练中的7个动作项目有1项或2项不能正确操作示范；③未掌握：对训练中的7个动作项目有3项以上不能正确操作示范。

1.2.4.4 其他 能及时向本研究小组成员反馈康复锻炼过程中存在的不适及问题，按要求测量记录门齿距。出院后能积极配合随访工作，有不适能及时做到沟通，并按时复诊。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 16．0统计软件进行分析。

2 结果

2.1 病人能够独立掌握康复锻炼管理项目内容并全程配合 84例病人有51例能够独立落实功能锻炼项目，初中及以上文化程度的病人接受能力较强、对治疗疾病充满信心且配合意愿高；在治疗期间能够随时表达自己的不适，能够敞开心扉与医护人员及病友交流治疗和功能锻炼心得体会，能正确测量门齿距并记录，女性病人康复功能锻炼依从性高于男性病人。

2.2 自己独立完成意愿欠佳 本组有20例病人需每日3次护士督促提醒下完成，对功能锻炼内容部分依从，对功能锻炼重视度不够，通过护理人员多次强化指导，重点跟踪落实，病人1周内能够完全掌握康复锻炼知识并落实项目。

2.3 需要家属协助完成项目的实施 本组3例病人较年轻，需要家属提醒病人按时落实康复功能锻炼，对项目内容掌握较好，在家属共同努力下，病人对康复功能锻炼能完全依从。8例病人年龄在65岁以上，文化程度中学以下，记忆及理解能力较差，需家属陪伴，在家属共同努力下能按要求落实功能锻炼，能按时接受随访并定期测量门齿距及记录。2例老年病人性格固执，不听从护士及家属的劝导，康复功能锻炼项目部分依从。

2.4 放疗期间并发症导致康复功能锻炼暂停 放疗期间84例病人均发生了不同程度的放射性口腔炎，疼痛早期干预后仍有5例病人在放射治疗20次左右并发3级或4级口腔炎，疼痛剧烈暂停功能锻炼，予以抗感染、止痛治疗，配合雾化吸入、漱口液含漱、心理疏导等相关治疗及护理，5 d～7 d后好转恢复功能锻炼。84例接受早期康复功能锻炼病人中除2例老年病人性格固执部分依从外，82例病人完全依从，依从率达97.62%。

3 讨论

在进行康复功能锻炼的管理项目过程中，通过有效的综合护理干预措施对鼻咽癌放射治疗病人参与康复功能锻炼管理项目的依从性进行管理，护士在研究中起到十分重要的作用。护士根据病人的特点进行系统性健康宣教，强化主动锻炼，保证健康教育的科学性、时效性和策略性，在病人及家属完全知情项目实施内容的前提下，增强病人参与康复功能锻炼管理项目的信心，有效的干预能保证项目管理正常运作，保证病人按计划进行锻炼，按时接受随访，按时复诊，追踪张口困难发生的情况。病人掌握早期康复训练方法并持之以恒地实施锻炼是预防张口困难的关键措施。让家属参与其中，特别是出院后家属在配合康复锻炼中起重要作用，可以督促或协助指导病人坚持锻炼，共同提高病人功能锻炼的依从性，以达到预期效果[14]。

[1] 王继宇,庄梅生,徐汉林,等.康复训练治疗鼻咽癌放疗后张口困难及咬肌痉挛[J].广东牙病防治,2010,7(7):364-366．

[2] Roe JW,Carding PN,Rhys-Evans PH,etal.Assessment and management of dysphagia in patients with head and neck cancer who receive radiotherapy in the United Kingdom-a web-based survey[J].Oral Oncol,2012,48(4):343-348．

[3] Roe JW,Ashforth KM.Prophylactic swallowing exercises for patients receiving radiotherapy for head and neck cancer[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2011,19(3):144-149.

[4] 王一平,刘宜敏,蔡望青,等.鼻咽癌放射治疗后吞咽困难及张口受限的系统康复治疗与疗效分析[J].中华物理医学与康复杂志,2009,31(12):832-834.

[5] Carroll WR,Loeher JI,Canon CL,etal.Pretreatment swallowing exercises improve swallow function after chemoradiation[J].Laryngoscope,2008,118(1):39-43.

[6] 林月双,江锦芳,黄春叶,等.鼻咽癌患者放射治疗后张口困难危险因素的Logistic回归分析[J].中国实用护理杂志,2013,29(20):14-16.

[7] 汪雪梅，杨冬花，陈瑜，等.张口锻炼康复训练管理项目方案的制订及应用[J].护理管理杂志,2015,15(9):667-669.

[8] Chen JZ,Le QT,Han F,etal.Results of a phase 2 study examining the effects of omitting elective neck irradiation to nodal levels IV and Vb in patients with N(0-1) nasopharyngeal carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2013,85(4):929-934.

[9] 尹正录,孟兆祥,林舜艳,等.康复训练联合针刺对鼻咽癌放射性损伤后张口困难及生活质量的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2012,34(8):618-620.

[10] Tamura-Lis W．Teach-back for quality education and patient safety[J]．Urol Nurs，2013，33(6)：267-271．

[11] Wick JY．Checking for comprehension：mastering teach-back techniques[J]．Consult Pharm，2013，28(9)：550-554．

[12] 汪雪梅，陈艳芳，匡蕾蕾，等.护理干预对鼻咽癌患者放射治疗期间睡眠质量的影响[J].中华护理杂志,2012,47(10):900- 902.

[13] 汪雪梅，肖冕，陈瑜，等.自制漱口液在鼻咽癌放射性中重度口腔炎患者中的应用[J].当代护士,2014(10):146-147.

[14] 钟演芳,李张,李满娥.循证护理在鼻咽癌放疗患者张口锻炼依从性的应用[J].中国实用护理杂志,2012,28(增刊):96.

(本文编辑范秋霞)

Role of comprehensive nursing intervention in improving compliance of patients with nasopharyngeal carcinoma in functional exercise

Wang Xuemei,Yang Donghua,Chen Yu,etal

(Guangdong Second Provincial General Hospital,Guangdong 510317 China)

广东省医学科研基金项目，编号：A2016414。

汪雪梅，副主任护师，本科，单位：510317，广东省第二人民医院；杨冬花、陈瑜、苏娜单位：510317，广东省第二人民医院。

信息 汪雪梅，杨冬花，陈瑜，等.综合护理干预在提高鼻咽癌病人参与功能锻炼依从性中的作用[J].护理研究，2017，31(20)：2529-2531.

R473.76

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.029

1009-6493(2017)20-2529-03

2017-02-05；

2017-06-10)