肺康复理念在颈髓损伤病人护理中的应用研究进展

解 雨，刘 蕾，何海燕，祝晓迎，曾登芬



肺康复理念在颈髓损伤病人护理中的应用研究进展

解 雨，刘 蕾，何海燕，祝晓迎，曾登芬

介绍了颈髓损伤病人肺功能的变化，指出实施肺康复应把握时机和适应证，肺康复包括康复前评估、健康教育、运动训练等，对颈髓损伤病人肺康复护理研究进展进行综述，以期肺康复理念能更好地指导颈髓损伤病人的护理，减少并发症的发生，提高病人生活质量。

颈髓损伤；早期运动；肺康复；肺功能；并发症；生活质量

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍、肌张力异常及病理反射等相应改变。发生脊髓损伤的主要原因是交通事故、枪击受伤、刀伤、高处坠落和运动损伤。据统计，全球每年有4 000万脊髓损伤病人[1]，其中60%～80%脊髓损伤发生在颈部区域[2]。颈髓损伤(cervical spinal cord injury，CSCI)病人可因呼吸肌不同程度的瘫痪而造成肺功能障碍，而不能维持正常呼吸引起呼吸机依赖。国外报道：颈髓损伤病人呼吸系统并发症的发生率为50%～100%，呼吸道的各种并发症是导致颈髓损伤病人早期死亡的原因之一[3]。肺康复(pulmonary rehabilitation,PR)是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病病人采取的多学科综合干预措施。在病人个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加病人依从性，减少医疗费用，提高生活质量[4]。目前国内颈髓损伤的病人数量不断增加，但是国内以肺康复为指导的康复临床研究尚缺乏，现将国内外颈髓损伤病人的肺康复护理研究进展综述如下。

1 颈髓损伤病人肺功能的变化

由于受外伤等因素的影响，颈髓损伤病人神经肌肉力量减弱，或者存在不同程度的肌肉萎缩。有研究发现：其肺功能特点为限制性通气功能障碍，表现为肺活量(vital capacity,VC) 、第1秒用力呼气率(forced expiratory volume in one second,FEV1)下降，残气量(residual volume,RV)明显增加[5]。肺活量可以全面反映病人的肺功能状态，颈髓损伤平面越高，肺功能就越差[6]。颈5～颈7发出的神经纤维支配胸大肌、锁骨上段和背阔肌活动，病人的咳嗽由胸大肌锁骨部分完成，是一个主动过程[7]。加之，由于颈髓损伤病人呼气肌功能丧失，包括前外侧腹肌、肋间内肌和三角肌群[8]，所以咳嗽力量减弱。咳嗽减弱容易导致呼吸道黏液栓和肺不张，是导致脊髓损伤后呼吸系统并发症甚至死亡的重要原因[9]。还有研究表明：颈髓损伤病人卧位不同其肺功能状态也不同，仰卧位FEV1明显高于坐位，由于腹腔内容物有重力作用，残气量减少，肺活量增加[10]。 然而，颈髓损伤病人伤后不同时期也会表现出不同程度的肺功能恢复。 初期肺功能恢复一般在伤后30 d内，主要与呼吸肌功能恢复有关，也与脊髓损伤平面以上水肿和炎症消退有关。后期的肺功能恢复主要与膈肌功能的恢复、辅助呼吸肌的参与和胸廓稳定性的增加有关[11]。

2 颈髓损伤肺康复的研究现状

2.1 肺康复措施得到行业认可和推荐 美国胸科医生协会(American College of Chest Physicians,ACCP)和美国心肺康复协会(American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation,AACVPR)在2007年经过10年相关文献的回顾以及循证研究，在肺康复的循证医学指南(简称旧指南)的基础上进行了更新(简称新指南)，经过10年来的研究结果进一步证明了肺康复对于慢性呼吸系统疾病病人有效[12]，为肺康复的推广提供了科学指导。目前颈髓损伤采用的肺康复方案主要参照成熟的慢性阻塞性肺疾病(COPD)标准治疗方案，新指南根据证据的强度从强到弱分为A级、B级、C级，上下肢功能锻炼、肌肉力量训练和健康相关生命质量的综合促进方案为A级；健康教育、无创正压通气、呼吸肌锻炼为B级，氧疗推荐、营养补充为C级[4]。

2.2 实施肺康复应把握时机和适应证 肺康复是一个综合的康复过程，包括病情评估、运动训练、呼吸肌训练、健康教育、营养指导、心理支持及行为干预，其中运动训练是综合性肺康复的核心。临床研究表明：肺康复对COPD和其他慢性肺病的临床价值甚至超越了任何一种药物治疗[13]。早期的康复运动训练可使病人的运动功能有最大限度的改善作用。病人在30 d内的运动恢复程度较大，30 d～60 d时恢复速度明显变慢[14]。在进行肺康复训练时需严格掌握肺康复的禁忌证，主要是不稳定型冠心病、近期出现心肌梗死、重度肺动脉高压、影响运动的骨关节病、学习认知能力障碍、精神疾病等[11]。

3 颈髓损伤病人肺康复训练具有系统性特点

3.1 康复前评估是实施肺康复训练的前提 颈髓的各节段损伤程度不同，其相应的康复方案也需个性化处理[15]。肺康复训练前首先对病人进行全面、正确的评估，有条件者应行心肺功能运动实验[16]。根据损伤的节段，参照美国脊柱脊髓损伤学会(ASIA)制定的脊髓损伤神经功能分类标准(ASIA，2011)对脊髓损伤程度进行分级，此标准也是目前应用最广泛的评价工具[5]。在康复训练之前需评估病人是否需要呼吸机辅助呼吸、能否自行排痰。还需要评估病人气道是否通畅、有无胸廓畸形、有无心脏病、肋骨骨折、胸廓的活动度等。

3.2 健康教育是实施肺康复训练的保障 肺康复健康教育实施者为护士，教育对象为病人及其家属。健康教育内容包括讲解颈髓损伤运动功能的特性，颈髓损伤导致的各种并发症，如排尿障碍、尿路感染、压疮、直立性低血压、肌肉挛缩、抑郁症、肺部及心血管问题等，这些并发症可以直接影响病人的生存时间与生存质量[17]。通过教育，让病人及其家属能正确认识肺康复治疗的重要性，提高病人肺康复的依从性。临床研究表明：积极有效的健康教育策略可以有效地降低并发症的发生，提高病人的生活质量[18]。

3.3 运动训练是肺康复训练的核心 新版肺康复指南指出：肺康复训练的核心是运动训练[4]。运动训练主要包括上肢、下肢功能锻炼以及其他运动训练。

3.3.1 上肢功能锻炼的作用 张丽华[19]在循证医学的基础上制定了上肢功能训练方案：完全瘫痪者保持肢体功能位，拍打、提拉、揉搓肌群的肌腹，并点穴肌群的起止点，从上至下给予感觉刺激，双上肢屈伸及抬举活动，每组10次，每天3组；上肢负重锻炼，双手握哑铃或沙袋平举、上举、 交叉举，取得良好效果。运动训练可防止关节挛缩，据报道： 66%颈髓损伤病人在1年内至少有一个关节挛缩，其中43%肩关节、33%肘部、41%前臂和手腕，上肢运动训练还可以增加前臂的力量与运动能力，减少病人通气需求[20]。不管是被动、主动、对抗阻力训练都有利于减少肌肉的萎缩、压疮、肺部感染等并发症[21]。

3.3.2 下肢功能锻炼的作用 运动功能障碍的病人可使下肢被动行屈曲、拉伸、关节旋转的运动，如足背伸至踝关节90°,保持10 s后放松，或足蹬床尾及用牵引带牵拉足底部至踝背伸，防足下垂，下肢肌力1级～3级时交替直腿抬高<30°，采取屈伸、内收、外展及旋转等锻炼；肌力4级时，胫前系沙袋、直腿抬高<30°，以防过度屈髋时牵拉刺激神经，不利于脊髓休克期水肿的消退和脊髓功能恢复[19]。高强度下肢运动锻炼比低强度锻炼可获得更大的生理学益处，无论低强度或高强度运动锻炼均可获得临床益处[4]。

3.3.3 其他运动训练的作用 渐进性早期坐起训练：在病人病情稳定、颈椎稳定的前提下可行坐起训练，时间一般在术后5 d～7 d，每天2次，每次30 min,从开始将床头抬高30°，然后以每天15°的速度开始往上升，循序渐进，逐步坐立，待病人坐位能耐受时，逐步向直立过渡，监测生命体征，心率在提高不超过20%为宜[22]。所有的运动训练需保证病人安全的情况下进行，根据病人的各项生命体征与心肺运动指标，综合制定运动的时间、频率、强度、类型，在病人耐受情况下完成。

3.4 呼吸肌功能训练

3.4.1 呼吸肌功能训练的作用 何志伟等[23]研究表明：颈髓损伤病人进行呼吸训练与呼吸肌训练可以改善呼吸肌强度、增加肺活量、降低残气量，但是对吸气肌力、呼吸肌耐力、生活质量、日常活动能力和呼吸道症状的影响没有确定的结论[24]。被动活动、主动活动可以增加呼吸肌的肌力，提高潮气量，降低浅快呼吸指数，进而改善呼吸功能[25-26]。

3.4.2 呼吸肌训练的主要方法[27]

3.4.2.1 缩唇呼吸与吹哨呼吸训练法 经鼻深吸气，缩唇状态下慢慢呼气，吹哨是尽力吸气以后，将口哨吹响，吸呼比例为1∶(2～3)，如此反复，每分钟3次～5次，每次10 min，每天2次 。

3.4.2.2 腹式呼吸训练法 腹式呼吸有助于增加通气量，降低呼吸频率。方法是病人卧于床上取仰卧位或半卧位，放松全身肌肉，颈部制动，病人双手可以放于腹部上，指令吸气时病人闭嘴用鼻深吸气并使腹部尽力向上隆起，指令呼气时病人缩回腹部略张口呼气，感觉腹部贴近后背，呼气末双手可以协助上腹向上、向后方用力，协助腹部回缩、膈肌上抬，每次10 min～15 min，每天2次。

3.4.2.3 腹式呼吸加强训练法 病人能自如掌握腹式呼吸时可于上腹部放置1个沙袋，以进一步提高腹压，增强膈肌力量，恢复肺通气功能; 让病人腹部有阻力情况下行腹式呼吸训练，每次10 min，每天2次。

3.4.2.4 人工阻力呼吸训练法 采取吹气球和吹气泡等方法进行，前者选合适的气球，容量为800mL～1 000 mL，先深吸气，然后含住气球，尽力把肺内气体吹进气球内；后者瓶内盛半瓶清水，病人用一塑料细管或橡皮管向瓶内水中吹气泡。

3.5 促进排痰是肺康复训练的辅助手段 鼓励病人咳嗽，自主排痰，定时翻身，注意采用轴线翻身，微小的体位变化对于防止分泌物在肺叶下部沉积具有重要作用。在保持脊柱稳定和病人能承受的条件下，选用仰卧位、侧卧位和俯卧位，伴有头部抬高或降低，通过重力作用将特殊肺段中的分泌物引流出来。体位引流结合振动排痰更为有效，可采用叩背、机器振动排痰法。如病人痰液较多且无力咳痰时可给予吸痰,吸痰前应加大氧流量6 L/min～8 L/min[15]。

3.6 加强机械通气护理是肺康复的有力支撑 不同节段颈髓损伤呼吸功能状态不同，颈1～颈2损伤后呼吸衰竭不可避免，需长期依赖呼吸机才能维持生命[28]；颈3损伤后膈肌功能受损，吸气需依靠辅助呼吸肌，但辅助呼吸肌功能较弱极易疲劳，需长期依靠呼吸机辅助呼吸，腹肌功能受损而无法自行咳嗽；颈4损伤后横膈功能大部分是好的，而肋间肌及腹肌是麻痹的，呼气可达正常肺活量的24%，仍需通气支持，无法自行排痰；颈5～颈8损伤后横膈功能基本正常，肋间肌及腹肌麻痹，呼气功能达正常肺活量的 30%，可长时间独立执行呼吸功能，一般不需呼吸机。根据病人损伤的程度制定康复方案，如合并肺炎、胸部外伤时，60%的吸气功能不足以应付所需，或需短暂使用呼吸机[15]。高位颈髓损伤6周内主要并发症是呼吸困难、肺部感染，部分病人尚需机械通气来维持有效呼吸[29]。对于使用呼吸机的病人应保证呼吸机的正常运行，管道保持通畅，根据病人病情遵医嘱调节呼吸机参数，严格执行消毒隔离制度；严密观察，保持气道通畅，注意气道的舒适护理[30]。

3.7 注重心理护理是肺康复的必要措施 大部分颈髓损伤病人由于突然面临自己生活自理能力的改变，普遍存在抑郁和焦虑的心理症状，加之康复过程进展缓慢，病人及其家属心理负担重，应加强对病人及其家属的心理疏导，避免在病人面前讨论病情，勤于观察病人情绪变化，保证病人充足睡眠[31]。有研究结果证明：心理护理有助于提高病人的信心，更加有利于配合康复措施，促进病人的康复，提高生活质量[16]。

3.8 积极营养支持是肺康复的辅助措施 近年来研究发现：通过饮食调节可达到神经保护的作用，可遵医嘱给予限制性饮食、生酮饮食、多不饱和脂肪酸饮食[32]。颈髓损伤接受机械通气病人通常会不同程度地出现骨骼肌蛋白质分解异化和萎缩，可遵医嘱补充营养物质和电解质，适当补钾，维持酸碱平衡，可经口进食的病人，因活动量减少，可指导病人多吃水果、蔬菜，补充钾类物质，促进其肠蠕动的恢复，增加排便排气[30]。

4 启示

目前多项研究表明：多学科综合的早期肺康复干预有助于改善病人肢体麻痹、肌肉萎缩、反射减弱和肺功能下降。但是我国内地尚未形成标准化的颈髓损伤康复方案，评价方法和试验设计存在一定的缺陷，缺乏大样本随机对照试验，今后可以从以下几方面改进，推动早期肺康复运动应用于临床，促进颈髓损伤病人的康复，提高病人肺康复满意度。①建议开展多中心、大样本的随机对照试验，制定标准的、系统的颈髓损伤病人肺康复措施，让病人尽早接受肺康复治疗与护理。②对于颈髓损伤呼吸机依赖病人应成立多学科康复团队，加强培训，提高医护人员和家属的肺康复知识，保障病人安全。③加强对颈髓损伤病人的系统评估，根据损伤节段、程度以及并发症风险程度制定安全有效的肺康复措施，以免对病人造成二次损害。

[1] Yip PK,Malaspina A.Spinal cord trauma and the molecular point of no return[J].Mol Neurodegener，2012，7:6.

[2] Nas Kl,Yazmalar Ll,ah Vl,etal.Rehabilitation of spinal cord injuries[J].World J Orthop,2015，6(1):8-16.

[3] De Vivo MJ，Stover SL.Long-term survival and causes of death[M].Gaithersbury MD：Asen Publishers Inc，1995：289.

[4] Ries AL1,Bauldoff GS,Carlin BW,etal.Pulmonary rehabilitation:joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest，2007,131(5 Suppl):4-42.

[5] Dudley-Javoroski S,Shields RK.Muscle and bone plasticity after spinal cord injury:review of adaptations to disuse and to electrical muscle stimulation[J].J Rehabil Res Dev,2008,45:283-296.

[6] Linn WS，Adkins RH,Gong H,etal.Pulmonary function in chronic spinal cord injury：a cross -sectional survey of 222 Southern Califomia adult outpatients[J].Arch Phys Med Rehabil,2000，81(6)：757-763.

[7] Estenne M,De Troyer A．Cough in tetraplegic subjects:an active process[J].Ann Intern Med,1990,112(1):2228.

[8] Fujiwara T,Hara Y,Chino N.Expirtory function in complete tetraplegics:study of spirometry,maximal expiratory pressure，and muscle activity of pectoralis major and latissimus dorsi muscles[J].Am J Phys Med Rehabil,1999，78(5):464-469．

[9] Slonimski M,Agui lera EJ.Atelectasis and mucus plugging in spinal cord injury：case reportand the rapeutic approaches[J].J Spinal Cord Med,2001,24(4)：284-288．

[10] Baydur A,Adkins RH,Milic Emili J.Lung mechanics in individuals with spinal cord injury：effects of injury level and posture[J].J Appl Physiol,2001,90(2):405-411.

[11] Brown R,DiMarco AF,Hoit JD,etal.Respiratory dysfunction and management in spinal cord injury[J].Respir Care,2006，51(8):853-867.

[12] 孟申,从肺康复指南的更新看肺康复研究的进展[J].中国结核和呼吸杂志,2009,33(3):216-218.

[13] Munro PE1,Holland AE,Bailey M,etal.Pulmonary rehabilitation following lung transplantation[J].Transplant Proc,2009,41(1):292-295.

[14] 宋碧英，李巍.护理干预对大鼠脊髓损伤后运动功能修复的影响[J].第三军医大学学报,2014,23(3):238-241.

[15] 何霏，张雯，杨蓉，等.脊髓损伤患者肺康复治疗的现状和进展[J].中国康复医学杂志,2014，29(2)：176.

[16] 钮金圆,李卫卫，张文通.肺功能康复的现状及研究进展[J].中国康复,2015,30(2):140-142.

[17] Paker N,Soy D,Kesiktas N,etal.Reasons for rehospitalization in patents with spinal cord injury:5 years’ experience[J].Int J Rehabil Res,2006,29(1):71-76.

[18] Vandemheen KL,Aaron SD,Poirier C,etal.Development of a decision aid for adult cystic fibrosis patients considering referral for lung transplantation[J].Prog Transplant,2010,20(1):81-87.

[19] 张丽华.创伤性脊髓损伤患者术后肢体功能康复训练方案的构建与应用[J].解放军护理杂志,2013，30(15):40-42.

[20] Diong J，Harvey LA,Kwah LK,etal.Incidence and predictors of contracture after spinal cord injury--a prospective cohort study[J].Spinal Cord,2012，50(8):579-584.

[21] Chen SC,Lai CH，Chan WP，etal.Increases in bone mineral density after functional electrical stimulation cycling exercises in spinal cord injured patients[J].Disabil Rehabil,2005，27(22):1337-1341.

[22] 卢志琴.多元化康复干预对颈髓损伤患者并发肺部感染的影响[J].齐鲁护理杂志,2015，25(1):18-20.

[23] 何志伟,赵红梅.脊髓损伤患者肺功能特点及康复综述[J].中国康复理论与实践,2015，21(4): 441-444.

[24] Nici L,Donner C,Wouters E,etal.American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation[J].Am J Respir Crit Care Med,2006,173:1390-1413.

[25] Chen YH，Lin HL，Hsiao HF，etal.Effects of exercise training on pulmonary mechanics and functional status in patients with prolonged mechanical ventilation[J].Respir Care，2012，57(5)：727-734.

[26] Clini EM，Crisafulli E，Antoni FD，etal.Functional recovery following physical training in tracheotomized and chronically ventilated patients[J].Respir Care，2011，56(3)：306-331.

[27] 王婧娟，额尔敦图，赵国君，等.呼吸康复训练对颈髓损伤患者的康复治疗效果观察[J].疾病监测与控制杂志,2015，9(6):433-435.

[28] 吴英黛.呼吸循环系统物理治疗[M].3版.台北：金名图书有限公司，2002：11.

[29] 赵红梅，郭险峰，孟申，等．急性颈髓损伤合并肺部感染的临床研究[J]．中国康复理论与实践，2004，10(12)：776-777．

[30] 杨文群,姚娟,肖喜娥.颈髓损伤患者的肺康复护理[J].现代医药卫生,2011，27(22):3484-3485.

[31] 李平东,黄丹霞，宫玉翠.以肺康复指南为指导的肺移植术后康复研究现状[J].中华护理杂志,2012,47(8):755-757.

[32] 张芹.急性脊髓损伤饮食调节方法的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2016,26(6):549-551.

(本文编辑范秋霞)

Research progress on application of lung rehabilitation concept in nursing care of patients with cervical spinal cord injury

Xie Yu,Liu Lei,He Haiyan，etal

(Field Surgery Institute of Daping Hospital of Third Military Medical University of PLA,Chongqing 400042 China)

It introduced the changes of pulmonary function in patients with cervical spinal cord injury,and pointed out that the opportunity and indication should be seized in the implementation of pulmonary rehabilitation,Lung rehabilitation includes pre rehabilitation evaluation,health education and exercise training.It reviewed research progress on pulmonary rehabilitation nursing for patients with cervical spinal cord injury,so that concept of lung rehabilitation can better guide the nursing of cervical spinal cord injury,reduce the occurrence of complications and improve the quality of life of patients.

cervical spinal cord injury;early exercise;lung rehabilitation;pulmonary function;complications;quality of life

解雨，护师，硕士研究生在读，单位：400042，中国人民解放军第三军医大学大坪医院野战外科研究所；刘蕾、何海燕、祝晓迎、 曾登芬(通讯作者)单位：400042，中国人民解放军第三军医大学大坪医院野战外科研究所。

信息 解雨，刘蕾，何海燕，等.肺康复理念在颈髓损伤病人护理中的应用研究进展[J].护理研究，2017，31(20)：2449-2452.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.006

1009-6493(2017)20-2449-04

2016-11-18；

2017-06-10)