肝移植术后代谢并发症危险因素及管理措施的研究进展

李彩霞，卢惠娟，徐建鸣，秦 薇，曹艳佩，魏林波



·科研综述·

肝移植术后代谢并发症危险因素及管理措施的研究进展

李彩霞，卢惠娟，徐建鸣，秦 薇，曹艳佩，魏林波

肝移植术后常见代谢并发症包括糖尿病、高血压、高血脂和肥胖，对并发症发生概况、危险因素及管理措施进行综述，旨在提示护理人员认识代谢并发症的危险因素，并进行评估监测，及时采取生活方式或药物干预，提高病人术后生活质量。

肝移植；代谢并发症；危险因素；生活质量；管理措施

肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法。有数据显示：肝移植术后1年、5年和10年的生存率分别达到90%，80%和70%[1-2]。然而，肝移植术后各种并发症的发生严重影响了病人的生活质量，其中，代谢并发症是肝移植后最常见的并发症，通常包括糖尿病、高血压、高血脂和肥胖，移植1年后的发生率高达58.8%[3]。代谢并发症的发生使肝移植后心血管疾病的发生率升高，而心血管疾病导致12%～16%的肝移植病人死亡，是肝移植病人晚期死亡的重要原因[3]。因此，肝移植后代谢并发症的积极管理是改善肝移植病人生存质量的关键。本研究就肝移植后代谢并发症发生状况、主要危险因素和管理措施进行总结。

1 肝移植术后常见代谢并发症

1.1 移植后糖尿病(posttransplant diabetes mellitus，PTDM)

1.1.1 发生概况 PTDM的发生率为9%～21%[4]。PTDM的发生使肝移植病人的肝癌复发率、胆管狭窄、胆管炎、脓毒症、慢性肾功能不全的发生率高于未发生PTDM的肝移植病人，术后生存率明显下降[5-6]。

1.1.2 危险因素

1.1.2.1 免疫抑制剂 皮质类固醇药物的使用增加PTDM发生风险[7]。他克莫司较环孢素发生PTDM的风险高[8]。另外，霉酚酸酯和西罗莫司靶蛋白抑制剂(mTORi)的应用也使PTDM发生风险增高[9]。

1.1.2.2 基因多态性 基因多态性促进PTDM发生存在争议。Ling等[10]的研究认为：肝脏捐赠者TCF7L2基因多态性使肝移植受者发生PTDM风险增高，且捐赠者基因类型为rs290487时，肝移植受者有40%发生PTDM。但是，Musavi等[11]的研究表明：TCF7L2基因类型和肝移植后PTDM发生的风险之间没有关系。

1.1.2.3 其他因素 丙型肝炎病毒感染增加PTDM的发生风险，并得到广泛认可[12]。移植前糖耐量受损或空腹血糖异常的病人，PTDM的发生率增加2.5倍[13]。此外，年龄≥55岁也是PTDM发生的重要危险因素[6]。

1.1.3 管理措施

1.1.3.1 评估与监测 目前，PTDM的管理和治疗目标应与普通2型糖尿病人群的治疗保持一致，使糖化血红蛋白<7%，空腹血糖控制在3.9mmol/L～7.2 mmol/L，餐后血糖峰值<10 mmol/L[14]。移植前应检查病人的空腹血糖值，若病人的空腹血糖正常，则进行口服葡萄糖耐量试验，以判断病人是否存在糖耐量受损[13]。移植后，未发生PTDM的肝移植病人在出院后的第1个月内，每周进行空腹血糖检查，在接下来的1年内每3个月检查1次，随后每年检查1次，若检查出空腹血糖受损的情况应进行口服葡萄糖耐量试验以明确诊断；若肝移植3个月后病人诊断为糖尿病，则应采用糖化血红蛋白进行血糖的检测管理[15-16]，且应每6个月检查1次空腹血糖和糖化血红蛋白水平，定期进行眼部检查以便于发现并及时处理糖尿病相关的并发症[17]。

1.1.3.2 生活方式 PTDM病人的饮食管理应遵循普通2型糖尿病人群的饮食[14]。适合于肝移植病人的体育锻炼方式及强度有待于进一步研究并验证其改善PTDM发生率方面的作用。Didsbury等[18]的Meta分析表明：体育锻炼并不能提高实体器官移植后血糖的控制能力，而且缺少大样本、长时间干预的随机对照试验研究。吸烟可增加糖尿病风险，戒烟能降低发生糖尿病风险、改善糖代谢[19]，因此建议肝移植病人戒烟。

1.1.3.3 用药 肝移植后早期发生PTDM的病人一般使用胰岛素来控制血糖，尤其是使用大剂量的皮质类固醇类药物的肝移植病人[17]。促胰岛素分泌类的降糖药物是移植后控制血糖的口服类降糖药物的首选[20]。其中，氯茴苯酸类药物不和钙调磷酸酶抑制剂发生作用，是老年移植病人控制血糖的首选[15]。

1.2 高血压

1.2.1 发生概况 肝移植后高血压的发生率高达87.5%[21]，而且约有47%的肝移植病人高血压发生在移植后的1个月～3个月[22]。高血压的发生是肝移植后肾功能不全的独立危险因素[23]，是导致移植后心血管疾病发生的主要危险因素[24]。

1.2.2 危险因素 环孢素和类固醇类药物是移植后发生高血压的主要危险因素[25-26]。此外，腹型肥胖、有高血压家族史的肝移植病人发生高血压风险高[27]。

1.2.3 管理措施

1.2.3.1 评估与监测 肝移植后高血压的控制目标一般在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以内，肾脏损伤的肝移植病人高血压的控制目标应在125/75 mmHg以下[28-29]。移植后住院期间采用24 h动态血压监测(ABPM)较临床血压监测(CBPM)能够更好地反映移植病人的血压值，为移植后高血压的筛查、监测及降压药物的调整提供指导[21]。出院后应鼓励肝移植病人进行家庭自测血压[29]。

1.2.3.2 生活方式 饮食方面应增加蔬菜、水果和全谷类食物的摄入，包括禽类、鱼类、豆类和坚果类；限制含糖类的食品和饮料，减少红肉的摄入[30]。目前体育锻炼对肝移植病人血压影响的研究有限，需要更多的研究来探讨适合于肝移植病人的体育锻炼及其对肝移植病人血压的应用效果。吸烟是高血压发生的重要危险因素[19]，因此鼓励肝移植病人戒烟。

1.2.3.3 用药 肝移植病人在调整生活方式和免疫抑制方案后血压控制仍然无效时，应采用降压药控制血压[29]。钙离子通道阻滞剂如氨氯地平和硝苯地平，具有扩张肾入球小动脉并拮抗由于钙调磷酸酶抑制剂引起的血管收缩作用，常作为治疗肝移植后高血压的一线药物[31]。利尿剂是肝移植后高血压治疗的二线药物，尤其适用于移植早期循环血容量过多的病人，如有下肢水肿的病人[32-33]。血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARBs)是患糖尿病、充血性心力衰竭或蛋白尿的肝移植病人控制血压的一线药物，但不能应用于双侧肾动脉狭窄的病人[17，29]。

1.3 血脂异常

1.3.1 发生概况 血脂异常主要指血三酰甘油、高密度脂蛋白和胆固醇水平异常。肝移植后至少出现其中一项发生率高达80.4%[34]。血脂异常是发生心血管疾病的重要危险因素[35-36]。

1.3.2 危险因素

1.3.2.1 免疫抑制剂 免疫抑制剂的使用增加了肝移植后血脂异常的风险。肝移植后他克莫司和环孢素的使用增加高血脂的发生率，且后者血脂异常的发生率高于前者[37]。西罗莫司的使用也会增加肝移植后高血脂的发生率，发生率高达49%[38]。另外，长期使用皮质类固醇类药物也和移植后血脂异常有关[26]。

1.3.2.2 基因多态性 肝脏捐献者的低密度脂蛋白受体(LDLR)基因多态性会导致肝移植受者高血脂的发生[39]。这可能是由于LDLR基因多态性从供体转移到肝移植受者造成的[40]。

1.3.3 管理措施

1.3.3.1 评估与检测 肝移植后血脂的控制目标是使低密度脂蛋白胆固醇水平<100 mg/dL(2.59 mmol/L)[41]。肝移植病人在移植后3个月、6个月和12个月应进行空腹血脂检查，此后每年1次；在降脂治疗过程中，若病人出现了严重的肌肉疼痛或肌肉无力应进行肌酸激酶的检查[17]。

1.3.3.2 生活方式 饮食方面要求基本同高血压。另外，还需适量运动、戒烟限酒。但目前该方面的研究有限，需要更多的研究来探讨生活习惯方面的管理对肝移植病人血脂水平的影响。

1.3.3.3 用药 鱼油是治疗肝移植病人单纯高三酰甘油血症的首选，他汀类药物是治疗肝移植后高胆固醇血症的一线药物[41]。普伐他汀每天服用40 mg～80 mg，或每天服用两次40 mg的氟伐他汀，均可降低30%～35%的低密度脂蛋白[17]。

1.4 肥胖

1.4.1 发生概况 肝移植后肥胖的发生率为14%～36%[42-43]。移植后肥胖的发生降低了肝移植病人和移植物的生存率[44]。

1.4.2 危险因素 免疫抑制剂的使用是肝移植后肥胖发生的危险因素。Akarsu等[43]的研究表明：皮质类固醇、霉酚酸酯、钙调磷酸酶抑制剂的使用使移植后肥胖的发生率提高。此外，移植受者PNPLA-3基因类型是移植后肥胖的独立危险因素[45]。

1.4.3 管理措施

1.4.3.1 评估与监测 体重降低3%～5%能够促进血脂水平和糖化血红蛋白的降低并减少心血管疾病的发生，减掉的重量越多，对病人越有益处[46]。肝移植后应每天或每周2次或3次测量体重，且固定在早晨病人吃早餐之前进行[30]。

1.4.3.2 生活方式 肝移植后肥胖的饮食原则以减少能量摄入为目的[47]。体育锻炼能够降低肝移植病人的体重指数(BMI)[18]，应当鼓励移植后发生肥胖的肝移植病人参加适合其身体状况的体育锻炼。国际移植护士协会在肝移植护理指南[30]中指出：由于肝移植后病人的身体往往比较虚弱，在移植后的几周内，最适宜的运动是散步，在移植后6个月以内，应当避免用力的活动，如举重等；病人的运动计划应和医生及移植团队协商后制定，病人运动后若出现发热或身体虚弱时应避免活动；在活动过程中若出现胸痛或呼吸短促时应立即停止活动并寻求帮助。

1.4.3.3 用药 肝移植后应当慎用减肥药。Cassiman等[48]的研究表明：在密切检测免疫抑制药物浓度和病人控制饮食依从性的前提下，奥利司他在肝移植病人中的应用是安全的。但是也有研究表明：奥利司他的应用会导致肝衰竭、急性淤胆型肝炎[49-50]。

1.4.4 手术 减肥手术提供了一种治疗肝移植后肥胖的方式，但是需要更多的研究证明其安全性。Lazzati等[51]的Meta分析表明：减肥手术能够降低肥胖的发生率，但是术后的死亡率高，1年内的死亡率达到5.3%。

2 小结

肝移植后代谢并发症发生率高并严重影响了肝移植病人的长期存活率和生存质量。许多研究探讨了移植后代谢并发症发生的危险因素，对早期识别并及时干预提供支持。肝移植后代谢并发症的管理干预取得了一定的效果，但还有待进一步研究。未来可以探讨免疫抑制剂方案改进以及生活方式干预等在改善肝移植病人代谢能力方面的作用。

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(本文编辑范秋霞)

Research progress on risk factors and management measures of metabolic complications after liver transplantation

Li Caixia,Lu Huijuan,Xu Jianming,etal

(Fudan University School of Nursing,Shanghai 200032 China)

It reviewed the common metabolic complications including diabetes，hypertension，hyperlipidemia and obesity.And it reviewed.the complication occurrence status，risk factors and management measures，so as to prompt nursing personnel to understand the risk factors of metabolic complications，and to carry out the evaluation and monitoring，timely adop lifestyle or drug interventions，so as to improve postoperative quality of life of patients.

liver transplantation; metabolic complications; risk factors; quality of life; management measures

复旦大学护理科研基金项目，编号：FNF201424。

李彩霞，硕士研究生在读，单位：200032，复旦大学护理学院；卢惠娟(通讯作者)、魏林波单位：200032，复旦大学护理学院；徐建鸣、秦薇单位：200032，复旦大学附属中山医院；曹艳佩单位：200040，复旦大学附属华山医院。

信息 李彩霞，卢惠娟，徐建鸣，等.肝移植术后代谢并发症危险因素及管理措施的研究进展[J].护理研究，2017，31(20)：2433-2436.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.001

1009-6493(2017)20-2433-04

2016-06-29；

2017-04-12)