个性化教学在临床带教中的应用效果※

周玉中

(天津中医药大学蓟州区人民医院中西医结合呼吸内科，天津 301900)

中 医 教 育

个性化教学在临床带教中的应用效果※

周玉中

(天津中医药大学蓟州区人民医院中西医结合呼吸内科，天津 301900)

医学人才培养是整个医疗卫生事业改革和发展的起点和基础，在我国医疗卫生体系建设和完善中起着重要的作用。根据我国医教协同深化临床医学人才培养改革的文件精神及我院接收七、八年制医学实习生的自身特点和教学要求，因材施教，对个性化教学工作的实施和效果进行归纳总结，从教学内容、教学方式及科研思维培养等方面深入研究并实施，充分调动学生们的主观能动性，理论联系临床。通过个性化创新式临床带教，促进医学人才培养改革，为我国培养现代合格临床医学人才提供一种新方法。

临床实习；教学方法

医学人才培养是整个医疗卫生事业改革和发展的起点和基础，在我国医疗卫生体系建设和完善中起着至关重要的作用。2014年，国家教育部、卫生和计划生育委员会、中医药管理局等6个部门联合印发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》[1]，明确了医学教育的指导思想、总体目标、重要举措及保障措施，进一步深化临床医学专业培养改革力度，推进医学基础与临床课程整合，加强医学人文教育和职业素质培养，完善以临床实践能力为导向的评价体系，严控临床实习实训管理，强化临床实践教学环节，提升医学生临床思维和临床实践能力。教学工作是高等医学院校的中心工作，教学质量是学校的生命线，临床医学实习是医学生理论与实践相结合的重要环节，也是医学生从基础课走向临床实践的“桥梁”，其目标是巩固课堂传授的理论知识，培养学生独立思考，应对临床实际问题。我们以“想在深处、站在高处、做在细处、落在实处”为原则，在教学模式和教学内容上进行了个性化的创新，并在实践中取得了满意效果。

临床实习是培养医学生临床思维能力和临床操作能力的关键时期，是临床教学工作的重要环节[2]。医学教育的实践性决定了临床教学和临床工作的一体化。临床教学一般包括入科教育、示教查房、临床小讲课、病程记录、病历书写、病例讨论、出科考核和出科座谈等环节[3]。自我院成为天津中医药大学教学医院以来，先后接收七、八年制的中西医结合专业、中医专业、骨伤专业及涉外针灸专业学生来我院进行临床实习。这部分学生自身素质较高，自信心强，思维活跃，理解及接受能力强，学习积极性高。在掌握基本理论的同时，侧重培养临床缜密思维、熟悉实践操作技能和科研创新能力[4]。因此，我院在秉承以“学生为主体，带教为主导”教学理念基础上，结合学生自身特点，严格甄选秘书、干事、带教老师，安排各临床教学科室全面负责学生的临床实习工作，将临床教学创新内容及实践效果总结如下。

1 改变传统带教模式，实施互动启发式教学

临床实习是临床教学中最基本的教学活动，是对实习医师进行专业知识、专业技能和临床思维能力培养的重要环节，是切实提高医学生临床技能水平的重要手段[5]。我们在临床带教过程中，改变以教师讲解和演示为主导的模式，采用互动启发式教学，以学生为主体，临床典型病例为基础，教师为导向进行创新式临床带教工作。

1.1 认真落实示教查房 示教查房是在临床带教老师的组织下，以学生为主体的师生互动，以实时住院病例为内容进行归纳总结的临床教学活动，是教学医院的特点，通过示教查房使学生更准确地理解临床常见病及疑难病症的诊疗规范、病历书写规范，有助于学生诊断思维和临床能力的培养。我们在示教查房过程中，由带教老师提前将汇报病例的4名学生分为中西医2组，指导其对指定的住院患者进行病史采集与归纳、全身体格检查，了解疾病发生发展过程，对理化检查结果判读、临床医嘱分析等，鼓励学生进行病例背诵及病例讨论，提出自己的见解与看法。查房首先安排2组学生分别从中西医两方面进行病例汇报，运用自身所学知识，分析归纳诊断依据、鉴别诊断，做出准确诊断并设计详尽的中西医诊疗计划，再由带教老师补充示范，纠正不足之处，最后集体就病例进行讨论，鼓励学生自由发言，各抒己见，最后科主任总结归纳，对学生容易发生错误的方面和难点进行讲解点评，让学生亲自参与到临床诊治的全过程中去。

1.2 科主任查房、门诊与教学相结合 学生每日跟随科主任查房，进行中西医结合诊疗探讨与分析。查房过程中首先由学生自己对新患者做出初步诊断，再详细指导学生如何询问病史、如何抓住疾病特点及其注意事项等，将中西医四诊材料结果为学生细致讲明，而后通过师生间的不断探讨，使学生对疾病有全面的理解，最终就中西医四诊内容及诊断达成共识。并通过查房后的思考题加强与督促学生对疾病深入了解。在查房期间，特别强调理论联系实际，书本联系临床，既要发现二者一致的地方，更要找出可能与书本和经验不一致的问题，培养学生逆向思维的能力[6]。先“授人以渔”，后“授人以鱼”。

学生定期跟随主任及专家门诊学习，第一时间接触患者，锻炼望、闻、问、切基本功，巩固中医基础理论。对于经典病例，引导学生先通过望、闻、切三诊做出初步诊断，得到患者的充分信任与配合，再通过问诊完善诊断，最后结合西医相关检查验证诊断。这种诊断方法展示出“不需患者开口，便知病情根源”的神奇的中医特色，极大地激发学生的学习兴趣；反复验证获得实效，提高学生学习中医与中西医结合的自信心。

传统教学方法，枯燥乏味，学生学习的积极性不高，经常在临床实践机会面前不知道做些什么、学些什么。而这种互动启发式教学方法，鼓励学生发挥主观能动性，注重临床思维培养，提高语言表达能力，提升学习兴趣，激发解决实际问题的自信心。同时将中医与西医列于同等地位，单独列出分别进行病例汇报、诊断分析，拓展中医辨证思维，培养中西医诊断疾病的思路与方法，使学生充分体会到中西医结合的精髓所在，通过确切的疗效观察，不仅了解西医的常规诊疗思路，还对中医辨证论治有更深刻的领悟。完成这一过程必然会巩固学生的基础知识、丰富其临床经验。学生通过这一过程，体会到临床实习的真正意义，从中明白理论联系临床实际的重要性。

2 筛选典型病例，为教学抢抓机遇

我们认为临床实习的关键是多查看患者，通过仔细观察来指导学生完成理论与实践的转化与结合。因此，在临床带教中除了指导学生学习常见病、多发病的诊治外，还坚持遇到什么病讲什么病，让学生尽可能抓住每一次机会学习。比如示教查房时选择了1例年老体弱的重症肺炎患者，伴有严重恶病质，学生起初并不理解为什么要选择这样1例不能配合查体、神志恍惚的患者进行教学。一番查房下来，终于明白了其中缘由，这就是临床，临床不是教科书的翻版，临床远比教科书复杂。作为临床医生必须具备面对各种疾病的勇气与处理各种急危重症的能力。倘若我们放弃这次学习机会，只将普通的肺炎病例展现给学生，他们可能误以为所有肺炎都如此，在短暂的实习期间将失去对重症肺炎更深刻的认识，因此也就丧失了学习与处理此类病症的机会。同时，对于典型病例，根据实际积累教学病例资料，补充临床教学的不足，为下一次临床教学做准备。

3 加强床旁教学，重视理论与实践相结合

在临床带教过程中，突出临床实践的重要性。例如外科实习，直接安排学生观摩并参与手术过程，让从未进入过手术室的学生有切身体会，使其增强无菌观念，学会认真严谨的医学态度与团结合作精神。我科则是让学生直接观看气管镜下解剖结构，从而与影像学相结合，更快、更直接地理解影像学的诊断特点。并对于气管镜下肺脓肿穿刺、抽脓、冲洗、注药等治疗过程有了直观的认识。学生通过观看支气管镜下的气道痉挛，对于哮喘发作的机制有了更生动的理解；将支气管镜下肺癌活检、刷检、高频电刀治疗肺癌过程录制下来或让学生亲自进入支气管镜室参观手术过程，使学生对肺癌的形态及治疗方法有更深入的了解。

4 临床实践广泛细致，保障教学质量

临床医学是一门实践性很强的学科，除了要具有扎实的理论基础，还必须具备丰富的临床实践能力，临床动手能力的培养是实习的重点内容。为了提高学生动手能力，要求各临床科室带教老师在保障患者安全的前提下，最大限度提供临床操作机会，带教老师分为医生组和护士组，用“双管齐下法”带教，如临床医生：随排班分组情况，每位带教老师带2名学生，负责临床问诊、查体、诊断、病历书写、治疗情况，均由带教老师言传身教，严格要求并认真书写教学记录。每周进行培训，专人负责指导，学生通过观摩和操作，能熟悉胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、心肺复苏术、除颤术等基本操作过程，增加感性认识，使学生将理论与实践紧密结合在一起。科室护士：护士长牵头，资深护士每人负责2～3名实习生，让学生观看静脉抽血、静脉滴注、皮肤(或皮内)敏感试验、静脉注射、给氧、导尿等操作，以培养学生的动手能力；门诊带教老师传授针灸、拔罐、按摩等中医操作方法，给予精细的指导，及时记录、指正，并适时提供临床实践机会，提高学生的临床操作能力。

5 师生互记，严密督查

教学文档是反映临床教学医院教学质量和管理的重要依据，记录着教学工作的每一环节，包括教学规章制度、教学行为和教学结果的文字、图标、影像等资料，反映教学工作的过程，又高于实际临床教学。规范的教学文档不仅促进教学理念、规章制度落到实处，而且体现教学管理水平[7]。为切实履行临床带教制度，保障教学质量，我们要求师生双方互记，教、学双方对于所教、所学内容及感想进行明确的记录，每周交由内科教研室主任审核。

一方面要求带教老师每日对教学情况进行详细记录，包括学生的中、西医病历书写情况、技能操作内容、效果、操作方法是否规范等；同时对学生中、西医实践技能操作情况进行量化评估，方便带教老师对学员进行考核，并针对学生的不足之处进行逐一强化训练与讲解、指导改正并验收，规范学生的医疗行为。另一方面学生每日都要写日记，记录所学所想和带教老师的教学情况。每周派教学秘书、干事对各教研室教学情况进行检查，查看带教老师和学生的记录内容是否相符，学生出科后根据其所记录的内容，作为对带教老师的教学评价，再由内科教研室对带教老师予以审核，对于优秀方面予以表扬，不足之处予以指导，及时对各临床科室教学情况查漏补缺，带教老师的表现与年终评优及职称晋升挂钩，强有力的保障教学质量，使实习达到理想效果。

6 注重中西医结合特色，通过实践找到结合点

在诊疗疾病过程中，我科采取中西医并举，在长期的临床实践中逐步形成以“西医辨病与中医辨证”为主的临床思维。临床思维是分析、综合、比较、概括的结合，其高级阶段是临床创造性思维，是临床能力的核心[8]。实习期间，根据自身多年的临床经验与独到的见解，指导学生如何充分利用现代科学的各种先进技术和方法，发挥西医对疾病定性定位诊断上的长处。同时又按照中医学的理论与辨证论治体系对疾病进行全面分析，并做出诊断及治疗方案。比如对于基础疾病较多、年来体衰、多器官功能衰竭的肺炎患者，在西医给予敏感抗生素杀灭细菌的基础上，联合中医整体观念和辨证论治特点，全面调节各脏腑功能，健脾补肺益肾，清肺化痰，活血化瘀，使病情逐渐改善，从而获得满意的临床效果。通过实践使学生切身体会到“西医以治为主，中医以调为主”的中西医结合特色，启发学生找到中西医优势互补的意义所在。

7 提高学生专业英语水平，培养国际化医学人才

七、八年制学生英语基础较扎实，但临床中专业英语接触少，因此在临床带教中我们对医学前沿的新知识、新技术、新理论进行中英双语讲解，鼓励并要求学生对涉及疾病、检查的医学名词要英语描述，对于常用的医学缩略语给出英文全称。同时在某些典型病例查房和讨论过程中交叉进行中英双语教学，提供可查阅外文文献的图书馆，鼓励学生学习国外疾病最新指南，这样不仅增加学生的医学英语词汇量，提高医学英语的实际应用水平，也增加学习的趣味性。与此同时，病例讨论期间播放带教老师自身参加世界各国学术交流讲座的视频资料，通过观看用英文演讲传播我国传统医学与现代医学课题的场面，开阔学生们的眼界，激励他们掌握国际语言工具的自信心和上进心，为中医走向世界创造条件。

8 开创临床选修课程，培养临床科研思维

七、八年制教育属于精英教育，要求学生在实践中具备综合素质[9]。在临床教学过程中，应侧重培养学生的创新能力和科研能力，因此我们开创了每周1次的临床选修课，所有课程均针对1个疾病作专题，内容涉及疾病的国内外最新进展及一些我们已经研究过的科研成果，以开阔学生们的医学知识领域和视野，培养临床科研思维。例如对肺脓肿治疗的讲解，通过我们中西医结合的课题“纤维支气管镜加血府逐淤汤治疗肺脓肿的临床研究”[10]，向学生们讲解根据脓肿部位采用经纤维支气管镜或经皮对脓肿进行穿刺、抽脓、局部注药，使脓腔内的脓液尽快引流出体外，患者发热等中毒症状立即减轻。再根据痰标本培养结果明确病原菌选择敏感抗生素进行对症治疗。同时，中医学认为肺脓肿属热毒蕴肺、痰瘀互结而成，我们采用苇茎汤合血府逐瘀汤清热解毒，逐痰排脓，活血化瘀，明显缩短患者病程，避免部分患者外科手术治疗的风险和高额费用。这种创新式选修课程，不仅使学生了解疾病的治疗机制，更让学生深刻体会到中西医结合优势互补的重要意义。

9 严格实行出科考核，不断提高教学质量

实习最后1周，依据学生本阶段学习的理论知识及操作技术，设计出科考卷，并结合日常工作表现，将成绩记入学生见习手册，给予学生实事求是的综合评价。出科考核要求学生全部达到优秀或以上，若不达标者不可出科。对于出科考试不合格者，带教老师在指导学生改正后将安排该学生进行重考，使之在本科室的考核达到优秀而不只是合格，目的是使学生更加牢固地掌握必要的临床知识。

10 结 语

通过近几年的努力，我院临床创新带教模式受到广大学生的欢迎，实践效果得到学生的认可和校领导的表扬。同时督促了带教老师自身不断进步，提高了业务能力和本院的教学水平。虽然目前七年制本硕连读改为八年制培养模式，但大多还是以原有七年制医学硕士培养模式为基础，在今后的教学实践过程中，我们还需不断地完善和改进现有的临床带教方法，为培养现代化的优秀医学生而继续努力。

[1] 教育部，国家卫生计生委，国家中医药管理局，等.教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见[J].中国乡村医药，2015，22(2):103-104.

[2] 陈霖柏，邓寿群.表现性评价在医学生临床实习教学中的应用[J].赣南医学院学报，2016，36(5):765-767.

[3] 白钰，吕书勤.中西医结合临床教学模式初探[J].内蒙古中医药，2015，34(2):133.

[4] 冯志红，雒志明，聂秀红，等.呼吸内科个性化教学的探讨[J].中国病案，2015，16(8):79-81.

[5] Khan IA.Bedside teaching-making it an effective instructional tool[J].J Ayub Med Coll Abbottabad，2014，26(3):286-289.

[6] 邢云利，梁金锐，孙颖，等.标准化病人在七年制学生内科生产实习中的应用[J].中国病案，2016，17(4):75-77.

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[9] 俱西驰，王伟，屈秋民，等.创新教学法在八年制临床教学中的应用[J].浙江临床医学，2016，18(5):970-971.

[10] 周玉中.纤维支气管镜加血府逐瘀汤治疗肺脓肿的临床研究[J].实用医学杂志，2010，26(18):3426-3428.

(本文编辑：习 沙)

※ 项目来源：国家中医药管理局2016年度中医药国际合作专项立项(编号：GJZX2016020)

周玉中(1958—)，男，主任医师，教授，硕士研究生导师，学士。从事呼吸、消化中西医结合临床治疗工作。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.037

R192；R47-4

A

1002-2619(2017)04-0637-04

2017-02-24)