加强医疗服务价格精细化管理构建和谐医患关系的现实思考

摘 要：根据医院运行现状及存在的问题，结合实际工作深入分析问题产生的根源，针对性地制定可行性办法、作业流程并付诸实施。指出应通过健全机制、完善制度职责、规范流程，加强监管等维度的设计、落实，持续整改及完善，深入细化医疗服务价格管理，努力构建和谐医患关系。

关键词：医疗服务价格 精细化管理 现实思考

中图分类号：F233

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2017）01-243-03

医疗服务价格是医疗机构向患者提供医疗技术服务过程中依据政府制定的医疗服务项目价格向患者收取的服务费用，是医疗服务业务消耗的补偿形式之一。医疗服务价格管理是为了规范收费行为，使其科学化、标准化、系统化并发挥良性调节作用而采取的管理手段，是对收费过程进行计划、组织、协调、控制和监督检查等各种职能的总称。

医疗服务价格管理是医院经济管理和财务管理的重要环节，加强医疗服务价格管理，提高工作效率，堵塞各种漏洞，确保医院业务收入及时完整实现，是医院财务管理的重要职能。同时，由于医疗服务收费价格直接关系到人民群众的切身利益，控制医药费用过快增长，降低不合理成本，为患者提供费用合理、质量较高的医疗卫生服务，是卫生行业工作的重要目标，也是卫生系统的一项重要任务。因此，医疗机构必须努力建立科学、规范、完整、系统的医疗服务、药品、医用耗材价格监督管理体系，主动接受患者、社会以及物价、审计等部门的监督，不断探索新形势下医疗服务价格管理的创新思路和具体方法，努力构建和谐医患关系。

一、构建内容全面、过程完整、全员参与的科学、规范、系统的医疗服务价格管理体系，使价格管理工作真正贯穿整个医疗工作的始终

1.现状及存在问题。目前，多数医疗机构成立了价格管理委员会及物价管理部门，设置了专职价管员或兼职价管员，也逐步完善了价格管理机制建设，制定了有关价格管理规章制度，但在实际工作中，由于医疗服务收费工作政策性强，存在于医疗服务全过程，工作流程中环节多、牵涉面广，参与者不仅有物价员、记费员，还与众多医护人员的医疗工作以及信息、设备等部门紧密相关。因此，往往会出现遇到问题需相关部门共同解决而部门间衔接不畅的情况，也会出现因管理角度不同而形成的管理要求及理念的差异，当然还存在无设置专职核算员，或虽然有专职核算员但因业务水平不够、政策掌握不好或执行力差等原因带来的相关收费政策执行不到位的问题。比如：随着医疗技术的进步和发展，许多新型医用耗材应用于临床，而现行管理模式中物价和医用耗材归属两个部门、两种渠道、两个方式的管理，由于管理中缺少交流和沟通，致使在一次性耗材的管理中出现许多漏洞；再如：诸多旨在提高医院诊疗能力和水平的新技术、新项目以及“高精尖”设备、新特药等的不断应用和开展，致使医院直接成本逐年增加，医疗费用上涨趋势明显，患者“看病贵”激化了医患矛盾。再者，随着医疗机构整体信息化建设的发展，各级医院相继引入了医院信息管理系统（HIS）、临床信息系统（CIS）、影像归档和通讯系统（PACS）、检验信息系统（LIS）、放射信息系统（RIS）等，但由于医疗行业信息化建设区域性差异，诸多系统的功能并没有發挥极致，而物价管理系统的信息化建设必须在上述各项系统的建立和完善前提下进行；还有医保部门要求与价格政策及管理要求需进一步统一的问题；当然还有诸如：临床医嘱与医技科室实际操作的一致性问题、医疗收费与临床医嘱一致性的问题、可另收费医用耗材变动适时调价等等日常问题。

因此，医疗机构应构建科学、系统、全面的医疗服务价格管理体系，形成从院领导到科级管理层面、执行层面层层有人管、事事有人做、相关部门间沟通协作顺畅的无缝衔接架构，使价格管理活动贯穿于整个医疗工作的全过程，保证医院稳定、健康、可持续发展。

2.解决办法及思路。

（1）院级管理层面（价格管理委员会及物价管理科）。

一是对物价收费工作进行精细化管理体系设计，既要高屋建瓴把握政策尺度，又需管理细化深入临床一线。做到政策理解准确、执行内容细致、政策调整及时、内部监督严格{1}。

二是合理设置医院价格管理部门并配备适量人员，完善价格管理机制建设，健全各项管理制度、岗位职责，定期召开价格管理委员会工作例会（包括物价、设备、药剂、采购、医务、护理、医保、监察等部门），汇报具体工作，反馈讨论实际工作中需协调解决的问题，形成从领导层到管理层、执行层层层有人管的三级价格管理机制，使医疗服务收费各环节全程无缝监管。

三是抓好物价收费管理的六方面工作：价格申报、价格执行、价格调整、价格公示、价格核查、考核评价工作。做好物价管理岗位职责、管理制度、业务流程、管理工具、业务表单、管理方案等六个维度设计工作。

四是积极开展并不断改进医院内部价格管理工作，明确各层级岗位职责、目标任务，强化责任意识，推行责任制，形成齐抓共管，人人有责的格局，确保依法按章收费，杜绝乱收费与漏收费行为。

五是实行动态管理，建立院级抽查、科级互查、自律检查常态化的监督检查机制，主动查找日常工作运行中存在的问题及原因，定期汇总分析，持续整改提高。

六是建立医药价格自查、反馈、整改、奖惩制度，监督检查结果与科室绩效挂钩，运用每月的质量控制平台实现全方位的持续改进和完善。

七是加强一次性耗材和高值医用材料、药品等的准入、使用审批、出入库管理，遏制诱导消费和过度服务现象。

八是认识价格数据库计算机维护工作的重要性，建立顺畅的调价通知流程，在分管院长领导下，由物价部门、药剂部门、计算机室分别设专人负责项目的审核、编码和录入工作，以保证数据及时准确合法，其他任何部门和个人不得自行修改物价数据{2}。

九是全面建立并完善有关医疗信息系统，包括HIS、CIS、LIS、PACS等，在此基础上，完善物价管理的信息化系统，保证物价工作执行准确到位。

十是全面开展科室成本核算工作，逐步开展医疗服务项目的成本核算工作，助力医改所涉及的医疗服务价格政策调整工作，为探索新形势下政府补偿、与医保部门谈判定价提供成本数据支撑。

十一是建立医院自我监督、院外社会监督和政府部门监督等多方位、多层次的检查监督管理体系，通过多种方式进一步提高全员素质，努力创建营造和谐医患关系。

（2）科级管理层面（专、兼职物价员）。

一是定期认真梳理临床科室所涉及医疗服务项目、医用耗材及收费标准，掌握并用好医疗服务项目价格政策。

二是落实好价格咨询和费用查询制度以及医疗费用100%核查制度，把好病房核算员记账、出院患者费用核查关，将费用日核查与出院总费用核查相结合，有效减少误收、多收、漏收费现象。

三是执行好医疗服务价格监督检查职能，通过经常性的自律检查，实现无违法收费的不良记录，保障医院、患者合法权益。核查内容主要包括：住院患者的医疗收费情况、门诊患者的医疗收费情况以及临床科室新增医用耗材及新开展的医疗服务项目收费标准执行情况。

四是定期督导检查价格管理制度落实情况、核算员工作制度、岗位职责、操作流程执行情况，通过召开工作例会、协调会、座谈会、QQ群等形式总结反馈交流。

五是医用耗材、药品加价及代码添加全院统一授权管理，相关科室按规定申报制度及审核流程报批后方可执行。

六是了解科室新引进医疗服务项目及服务内涵、价格政策，掌握项目成本及成本控制点，按照规定申报制度及审核流程经准入后执行。

七是持续落实患者医疗费用“一日清单”发放制度，通过向患者问卷调查的方式，针对“一日清单”发放情况进行满意度调查并在质控会通报，增加医疗费用透明度。

八是医疗服务项目和药品、耗材管理网络化，费用查询适时化，不断满足各类患者新需求。通过对医疗服务项目、药品、医用耗材的项目名称、计价单位、价格等内容进行价格公示、自助设备查询患者费用信息等形式进一步增加医疗费用透明度，保护患者合法权益，努力协调改善医患关系。

九是了解掌握医疗服务项目作业流程，收集整理相关项目成本数据，做好医疗服务项目成本核算工作。

（3）具体执行层面（核算员）。目前，多数医院对医疗费用实行记账式管理，由各科室病房护理人员担任记账工作。由于记账人员管理权归属错位，责权难分，没有专门部门对其进行针对性的培训和管理，缺乏专业知识、沟通技能，也没有科学的记费流程，导致对政策理解不准确、执行内容不细致、患者满意度差。

为使记账工作分工明确、职责清楚、有章可循、互相制约，医疗机构应将住院患者记费工作划归物价管理部门统一管理，加强专职核算员队伍综合素质建设。

一是为临床科室设置专职核算员。

二是明确核算员管理权归属，由物价管理科负责专职核算员的业务培训、指导及日常考核、监督检查。

三是明确核算员职责范围。

四是制定标准记费作业流程并实施。

五是针对核算员进行专业培训。首先，要学习掌握医疗服务收费政策、医保政策，熟悉常用医疗服务项目、耗材及药品规格、收费标准及相关具体规定并能正确运用，及时掌握并执行新规定、新政策。其次，要熟悉掌握记费作业流程，对关键点、危险点有效把握。第三，熟悉价格政策有关限制性规定等细节，学习掌握费用核查技巧以及方式、方法，主要采用医嘱与收费比对、报告与收费比对、实际与收费比对等核查方法{1}。第四，学习与医、护、技及患者的沟通方式，针对核算员记费沟通过程中的薄弱环节制定PDPC沟通决策图，了解沟通环节中的关键点，掌握沟通技巧，保证沟通有成效、有结果。

六是制定核算员质量考核评价管理办法。

七是定期进行绩效考评，主要采用问卷法（包括患者、临床医护技等）、工作数量统计及工作质量、综合技能综合评价等方法，奖惩兑现。

八是定期召开价格管理工作例会、交流座谈会进行经验交流、问题反馈。

二、熟悉掌握日常工作存在问题，并运用质控平台、信息平台完善解决

1.存在的问题。

（1）临床医嘱规范方面存在的问题。一是医嘱开立了因故未操作、未收费，也未及时取消，造成漏记费假象。二是长期医嘱由于停医嘱不及时，造成自动上账多记费现象。三是医嘱开立数量与实际不符，未及时修改完善，造成多记费假象。四是医嘱名称不规范，无法收费或造成医嘱与收费不符现象。五是医嘱未及时补齐或重补医嘱时丢失项目，造成漏记费或多记费假象。六是开立的处方未及时上传药剂部门，造成漏记费现象。七是开立的医嘱不全面，造成多记费假象。

（2）临床医护技操作方面存在的问题。一是操作后未记录，导致漏记费现象。二是操作不及时，或因故推迟多日，易造成漏费现象。三是未及时粘贴化验单或检查报告单，造成收费不符假象。四是使用同类卫生材料时因规格、数量、单价等混淆，造成卫生材料账实不符现象。五是开立的医技检验、检查项目因故未行，因沟通不到位，造成多收费现象。

（3）专职核算员记费方面存在的问题。一是记费数量与医嘱、报告单或记录单不一致，存在漏记费或多记费现象。二是记费项目与实际操作项目不一致，存在参照记费现象，多数属于价格政策所限。三是物价政策理解不透徹，掌握不全面，对项目内涵理解有误，导致该收的未收，不该收的收了。特别是在一些治疗项目中就高不就低，收大不收小或反之。

（4）专职核算员费用核查方面存在的问题。一是记费人员不固定，衔接工作不到位，造成费用核对不全面，有遗漏现象。二是与医、护、技人员沟通不够，存在费用核查发现的问题未及时整改现象。

（5）患者方面。一是存在住院患者欠费逃跑现象。二是存在收费方面的投诉。其中：服务态度及解释不当约占96%，医疗纠纷引发连带收费投诉约占1%，患者不能正确理解约占2%，记费错误约占1%。

2.查找存在问题的具体原因，针对性进行改进完善。

（1）临床医生、护士层面。一是与医务、护理等部门协作，加强临床病历质量管理，规范医嘱书写和记录。二是总结典型病房医疗项目记账管理的经验，完善科室的医嘱执行本、床旁记录登记表、耗材使用登记本等资料。三是强化医、护间的沟通工作，形成医生为患者操作时告知相应主管护士，在做好护理记录的同时，主管护士协助提醒操作医生做好记录，如遇急诊、查房、手术、抢救或者其他特殊情况不能及时下医嘱时，事后务必按规定及时做好补记工作。四是加强医用耗材记费管理，要求护士使用耗材务必及时、清楚、正确登记。五是遇医嘱临时变动、患者临时出院等特殊情况要及时与核算员沟通，避免费用差错，降低退费作业，减少患者误解。

（2）专职核算员层面。一是步加强核算员队伍建设，定期开展业务技能及综合素养培训工作，促进提高工作效率，堵塞漏洞，确保医院业务收入及时完整实现，保证医院、患者双方合法权益。二是完善核算员质量改进和考核细则，将岗位职责履行情况、业务流程执行情况、医德医风落实情况等纳入月质控考核，与其绩效挂钩，促进记费质量和服务水平的持续改进提升。

（3）其他方面。一是加强住院患者欠费管理工作，制定病区欠费管理规定及清欠工作流程，定期分析住院患者欠费原因，采取多种形式减少或避免住院患者欠费。二是制定医疗服务价格咨询和费用查询相关制度，明确查询途径、查询内容，提出具体管理要求，做到充分尊重患者，耐心细致做好价格政策等方面的解答、宣传工作。三是制定医疗服务价格投诉管理相关制度，按接待流程及处置规定及时办理，定期归纳总结并反馈，规范收费行为。

三、积极探索医疗服务项目成本核算工作，厘清医院经济运营具体情况，助力公立医院改革及医疗服务价格调整工作

众所周知，医疗技术与经济运行是医院发展的两个驱动力，国家对公立医院的补偿由计划经济体制下的收支差额补偿变为市场经济体制下的定额补偿，投入大大减少，医疗服务部分市场化，而医疗服务的定价格局仍保持僵化的计划经济状态，许多收费标准远低于实际成本，造成了医疗服务系统的政策性亏损，尤其一些儿童医院和设有儿科的综合性医院，面临“亏本经营”的窘境，医疗服务价格调整工作势在必行。

那么，怎样的医疗收费才是合理的？有没有相关成本数据的支撑？哪些项目属于政策性亏损？哪些项目应该加强管理，控制成本？多数医疗机构对上述问题只知其一，不知其具体情况，没有真正完整全面的数据依据，这需要医疗机构进一步加强科室成本核算工作，积极开展医疗服务项目成本核算工作，盘点清楚自身经济运营具体情况，建立以成本为基础的医疗服务项目价格体系，选择运用作业成本核算法（ABC分析法）、成本因素法、服务当量法等项目成本核算方法，測算相对科学的医疗服务项目价值标准，为财政补偿、病种付费、医疗项目定价提供依据，为建立动态调价标准提供数据支撑，助力公立医院改革以及医疗服务价格调整工作，保障医疗机构可持续稳步健康运行，真正为患者提供优质、高效、便捷服务，努力构建和谐医患关系。

注释：

{1}徐元元，田立启，侯常敏等.医院经济运行精细化管理[J].北京：企业管理出版社，2013，12

{2}中华人民共和国卫生部规划财务司.医疗机构财务会计内部控制规定讲座.北京：企业管理出版社，2007，8：170-171

（作者单位：山西省儿童医院 山西太原 030013）

[作者简介：范晓霞，本科学历，会计专业，管理学学士，就职于山西省儿童医院、妇幼保健院，现担任物价收费管理科科主任；是中国卫生经济学会卫生服务成本与价格专业委员会委员、公共卫生经济专业委员会委员。]

（责编：若佳）