护士多点执业难点分析及对策

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护士多点执业难点分析及对策

李海霞，董彩梅，吕姗，程慧慧，熊诗媛

介绍护士多点执业实施的背景与现状，分析开展多点执业困难的原因，并结合实际情况提出相应的对策建议。

护士；多点执业；对策建议；法律法规；排班

随着社会老龄化的发展以及慢性病病人护理需求的增加，病人出院回归家庭或社区后，往往得不到连续性的照顾和护理而导致自理能力和生活质量下降。护士多点执业是指护士在一所医院注册后，就可以进行多点灵活执业[1]，也就是护士除了在注册医院工作，也可以利用业余时间在基层医院、社区或者走进病人的家庭进行执业。因此从某种程度上来讲，护士多点执业是延续性护理的延伸，它既是医药卫生体制改革的一项重要举措，又是应对老龄化的一项重要举措。护士多点执业可以提高医疗资源的利用率，提升基层服务能力，解决病人看病难的问题，并可以帮助护士实现自身价值，且可以提高护士的合理收入。

1 背景与现状

1.1 实施背景

1.1.1 人口老龄化加速，健康服务需求的剧增 老龄化已成为21世纪不可逆转的世界性趋势，也是社会进步的表现。我国自2000年开始，已经进入老年型社会[2]。在人口老龄化、高龄化、家庭空巢化和传统养老功能弱化的叠加冲击下，大量空巢、失独、失能老年人成为千万家庭的沉重负担。护士多点执业能使护士利用自己的业余时间为病人提供健康服务，减轻家庭的照顾负担。从某种程度上来讲，护士多点执业也就是将护理服务领域从院内拓展到院外。“十二五”期间，护理服务领域不断拓展，有条件的医疗机构将护理服务逐渐从医院内拓展到医院外，延伸至社区和家庭，在老年护理、慢病管理、长期照护、康复促进、临终关怀等方面发挥了积极作用，进一步满足人民群众多样化、多层次的健康服务需求。《中国护理事业发展十三五规划纲要(2016—2020)(征求意见稿)》均提出要建立、健全老年护理服务体系并开展延续护理、社区护理等。由此可见，随着人口老龄化加速，健康服务需求的剧增，护理服务领域的不断拓展，需要更多的专业护理人员。

1.1.2 护理人才短缺，分布极度不平衡 我国护理队伍呈现严重短缺、分布极度不平衡特点。在持续深化医药卫生体制改革和全面贯彻落实《中国护理事业发展规划(2011—2015)》[3]进程中，护理队伍建设在“十二五”时期取得显著成效，截至2015年底，我国注册护士总数达到324.1万人，与2010年相比，增加了119.1万人[4]。但是仍然没有达到规划要求，护理人员仍然紧缺。由于护理职业具有高风险、高压力、高强度等特点，导致护理人才流失非常严重、人员短缺，从而导致护理队伍极不稳定。因此，护理人才短缺，流失率高已成为医疗卫生领域面临的重要难题。我国护理人才主要集中在大城市、大医院[5]，国内多项调查研究显示，护士队伍中具有本科学历的护理人员主要集中在三级医院，这可能本身由于三级医院相对于二级、一级及社区医院入职的门槛要高、福利待遇高有关，以至于大量的优质护理人才集中在大医院，而基层医院护理人才匮乏[6-7]。

1.2 实施现状 2013年，十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中明确提出“允许医师多点执业”。在这一背景下，2015年5月11日，广东省卫生与计划生育委员会颁布了《广东省持续改善护理服务重点工作方案》[8]，方案鼓励三级医院专科护士到基层开设专科护理门诊，鼓励护士多点执业，这在整个医疗护理行业引起了广泛关注。2017年4月7日，全国护理管理改革创新高层论坛中，就“如何看待护士多点执业”这一护理人员关心、关注、疑惑的问题进行了面对面专家访谈，专家从护士多点执业的实际操作空间与难点，如何有效规避潜在的风险及医院领导是否支持本院优秀护士走出去等问题进行了访谈。由此可知，护士多点执业政策的开放将成为护士未来发展的必经之路。目前，美国芝加哥已启动护士上门服务，病人通过手机下单预约护士上门服务[9]。国内也正在探索新型居家护理，应用信息化、大数据和“云医院”整合的新模式。目前多家网络媒体已经开始尝试护士多点执业，类似于“U护”和“医护到家”这样的手机APP软件应运而生[10]。新型居家护理于2017年3月正式落户湖南，全程由湖南省人民医院提供技术支撑、服务培训，目前已有100多名护士参加了系统培训。2017年5月10日，“湖南护+”项目启动仪式在湖南省人民医院举行，病人可通过手机下单预约居家护理。如今全国正在探索护士上门服务，新型“居家”护理时代已经来临。

2 实施难的原因

2.1 人事管理制度 我国公立医院实行的是事业单位人事管理制度，护士的人事关系、福利待遇等都由其所在的医院处置，护士与医院之间是行政隶属关系。护士是医院计划经济体制下的“单位人”。护士多点执业后，也就意味着将护士推向社会和市场，护士的价值由市场来决定。由于受传统观念的影响，护士一般不愿意离开本单位，成为自由执业者，而失去制度内的各种保障。

2.2 注册医院不支持 护士多点执业后，护士不再附属于一所医院。注册医院不支持的原因：一是担心人才流失，给人才队伍建设带来挑战。因为能够外出多点执业的护士，多是临床经验丰富、具有高级职称的护理人才，医院担心他们把心思放在外出兼职上，没能很好地承担起科研及教学任务，在人才队伍建设上，不能很好地发挥引领作用。二是担心护理质量难以保证，医疗纠纷可能增加。因护士多点执业后，会分散护士的一部分精力和时间，拥有多点执业资格的护士可能频繁外出兼职，以至于与病人沟通减少，对病情掌握不够，影响护理质量，从而可能导致医疗纠纷增加。三是担心不利于医院的规范管理，多点执业的护士可能不会受制于一所医院政策和制度的约束。四是担心其他护士会出现心理不平衡的现象，影响其他护士工作的积极性，毕竟可以通过多点执业赚取更多收入的护士是少数。

2.3 相关法律法规空缺 目前我国还没有相关的法律法规，护士多点执业一旦出现安全问题将不利于维权。护士应该如何有效规避潜在的风险，是护士多点执业需要考虑的难题之一。护理工作本身风险较大，若在第二或第三执业的基层医院、护理院或者病人家中发生意外事故、责任事故应如何处理是护士、医院、病人所面临的问题。因此，为了确保护士多点执业的顺利进行，必须出台相应的法律、法规，明确护士和病人的责任、权利。

2.4 护士压力及对自身利益的担忧 护士的工作性质通常是三班倒，工作强度、压力较大，经常不能按时下班，做好本职工作已身心疲惫，往往没有精力、时间、体力去多点执业。纪京昀等[1]通过对1 010名注册护士问卷调查表明：78%护士认为多点执业会增加医疗风险，如在多点执业中出现医疗纠纷，96.7%护士担心自身利益得不到保障，护士对医疗质量的担忧使一些护士参与积极性不高，也是多点执业实施困难的直接制约因素。

2.5 病人不支持 需要多点执业服务的主要人群是老年病人，老年病人习惯去医院就医，一是他们可能担心“流动护士”的护理质量问题，二是多点执业护士收费标准和管理制度还没有规范，病人对此心存担忧。因此，护士多点执业需要不断地完善和探索，还有很长的路要走。

3 对策建议

3.1 改革人事管理制度 探索护士多点执业的目的是发挥人才资源的核心作用。公立医院要积极适应新形势、新环境，改革人事管理制度，转换用人机制，制定完善的护士管理制度，完善聘用制度和岗位管理制度，分配激励机制，逐步建立人才社会化、人员流动和固定相结合、能进能出、有竞争、有活力的运行机制。

3.2 改进医院管理模式 为确保本院的护理质量，减少医疗纠纷的发生，发挥高层次护理人才的引领作用，注册医院应建立全方位的绩效考核体系。对护理质量、教学、科研进行动态考核，在保证学科发展的前提下，为护士提供职业发展的空间和权利，提高人才队伍的积极性。医院建立全职和兼职岗位，兼职岗位护士才能够多点执业。根据岗位调整薪酬制度。通过托管、重组等方式构建医疗机构“共同体”，探索医疗集团化多点执业，促进医疗资源合理流动，实现多赢局面。

3.3 建立健全社会保障体系 护士多点执业后，由“单位人”转变为“社会人”，对失去制度内的各种保障心存担忧，因此必须建立健全社会保障体系，对多点执业护士的薪酬分配、社保缴纳、继续教育、福利、晋升等方面形成健全的保障体系。解决护士失去单位保障的后顾之忧。

3.4 完善相关法律制定 为保障护士在多点执业中的合法权益，护士多点执业必须做到有法可依，因此立法机关应加快推进卫生法律法规的制定和完善，促进政策和法律相互协调、相互衔接。

3.5 提供相应保险、加强医院协议管理 首先为多点执业护士和病人提供相应的保险，如安全意外保险、职业风险保险等，以分担护士执业风险。建立风险分担机制，可以通过制定协议，明确护士与家庭、护理院、养老院、兼职医疗机构权利、责任和义务，保证护理安全。通过相关保险、协议管理来促进护士多点执业的有序进行，真正做到大医院帮、扶、带基层医院的发展，不仅能最大限度地方便病人，体现护士的价值，还能在一定程度上提升区域医疗卫生的整体实力。

3.6 科学规划，加强行政监管 为使护士多点执业有序进行，确保护理质量，卫生行政部门应对申请多点执业的护士和聘请多点执业护士的家庭、护理院、养老院、兼职医疗机构进行科学规划，严格监管。首先严格限定多点执业护士的准入条件，明确多点执业护士应具备的专业技术要求、学历、工作年限、身体状况、护理知识、技术操作规范、道德水平、相关法律法规等，为通过考核达到标准者颁发“多点执业”许可证书。其次是科学规划注册医院的排班制度，实行弹性排班制度，使多点执业护士有足够的精力和时间为第二执业或第三执业的病人服务。再次是建立合理的收费制度，并对护士上门服务费用纳入医疗保险报销范围，减轻病人的经济压力，真正解决看病难、看病贵的问题。

[1] 纪京昀,吴芳琴,李靖.护士多点执业认知的调查与分析[J].中华护理杂志,2017,52(1):115-118.

[2] 戴建兵.我国人口老龄化程度以及老年人口量与质的实证分析——基于“四普”“五普”和“六普”数据[J].兰州学刊,2017(2):148-157.

[3] 中华人民共和国卫生部.中国护理事业发展规划纲要(2011—2015年)[J].中国护理管理,2012,12(2):9-12.

[4] 单玫,谭杰,卢九星,等.我国护理队伍在健康产业发展中存在的问题和建议[J].医学教育管理,2017,3(1):11-15.

[5] 冯灵,陈红,杨蓉,等.我国护理人力资源配置现状分析[J].中国医院管理,2013,33(8):69-71.

[6] 代丽黎,巴黑亚,那仁汗,等.护理专业人才需求与专业改革调研报告[J].临床医药文献电子杂志,2015(21):4483-4484.

[7] 杨珍杰,白梦清,熊蕊,等.护理专业人才需求调研报告[J].中国实用医药,2011,6(29):264-265.

[8] 广东省发布持续改善护理服务重点工作方案[J].中国护理管理,2015(6):761.

[9] Dallke J.“Uber for nurses”:Chicago startup sends healthcare to your home[N].In Tech,2015-03-04.

[10] 章晓峰,高莹,李坷娜.以移动信息技术为基础的护士多点执业模式的构建[J].中国护理管理,2017,17(1):112-114.

2017-07-07；

2017-11-06)

(本文编辑 崔晓芳)

Analysisandcountermeasuresofdifficultpointsinnursesmulti-sitedlicense

LiHaixia,DongCaimei,LüShan,etal

(Medical College Hunan Normal University,Hunan 410006 China)

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.043

1009-6493(2017)35-4583-03

李海霞，护师，硕士研究生在读，单位：410006，湖南师范大学医学院；董彩梅(通讯作者)单位：412200，湖南师范大学附属湘东医院；吕姗、程慧慧、熊诗媛单位：410006，湖南师范大学医学院。

信息李海霞，董彩梅，吕姗，等.护士多点执业难点分析及对策[J].护理研究，2017，31(35)：4583-4585.