论构建以热病统寒温的分级诊治体系*

张相鹏 王红霞 张培红 武 宁 曹东义(石家庄050091)

河北中医学院

论构建以热病统寒温的分级诊治体系*

张相鹏 王红霞Δ张培红Δ武 宁 曹东义(石家庄050091)

河北中医学院

经历过非典型肺炎(SARS)和禽流感新瘟疫的考验，深刻地检验了中医伤寒与温病学说，其中暴露的问题，提示我们构建寒温统一的中医外感热病分级诊治体系，不仅是一项基础理论研究的课题，更是为解决临床诊治感染性疾病有无统一指导理论的关键课题。本文通过研究曹东义教授中医外感热病学术思想，论述怎样构建寒温统一的中医外感热病分级诊治体系，以及它的现实意义和未来价值。

伤寒；温病；寒温统一；外感热病；分级诊治；河舟码头学说；SARS；瘟疫

学以致用、普救众生是医学研究的目的，探索寒温统一的话题，是一项历史任务，也是未来诊治传染病的紧迫任务，它曾困惑中医临床多年，在非典型肺炎(SARS)爆发的危急关头，这一问题更加突出了。

中医学派林立，学派之间的学术之争鸣常有发生，其中伤寒学派与温病学派之间的“寒温之争”可谓历史最久，影响最大。[1]现在，伤寒学派与温病学派之间“寒温之争”已经由学术论争，逐渐演变为两个学派之间的争论，并由教材强化为互相对立的两大学科，都站在自身立场上，维护其学派的主张，观点互不包容、相互排斥。因为，按照现行中医院校教材分，伤寒学、温病学在病因、病机、病证、治法、方药等方面都是不能调和的不同学科。伤寒六经辨证体系，难以容纳解毒滋阴、息风开窍、存阴为上的治法；温病卫气营血、三焦辨证，也没有为伤寒三阴病证留下可以立足的空间。面对新的瘟疫流行，如何让伤寒与温病学家坐在一起，建立学术协作的联系，怎么纳入一个共同的辨证体系，是急需解决的大问题。但是，目前中医界还没有形成共识，建成统一的中医外感热学理论。

诸如像SARS传染性疾病，中医应该用伤寒，还是温病做指导？新研制的中药注射液按照什么理论进入中医临床治疗？这些问题都关系到疾病诊断与治疗，往往造成一线医生困惑与混乱，也会影响疗效提高。比如，SARS一般被认为是温病，它在疾病后期出现的阳气虚衰，亡阳危候，温病学如何解释？如何借用伤寒温阳益气治法？“突变虚寒，转为内伤”，应该如何解释？这些现实疑惑，是不得不去思考和研究寒温之间的学术问题。

SARS之后的甲流感、禽流感等新瘟疫的出现，充分印证了“外感热病诊治规律研究”的紧迫性和重要性。释疑解惑、明辨医理，指导未来，曹东义教授对这些疑惑进行了专门研究，提出了寒温统一的中医外感热病诊治体系来破解这些难点和困惑。

1 热病统寒温

寒温统一的愿望和呼声，在学术界讨论已久，出现了很多观点。例如，杨麦青教授著《伤寒论现代临床研究》提出因为仲景伤寒为百病立法，主张以六经辨证为基础；万友生教授《寒温统一论》主张用八纲辨证进行统一，因为八纲辨证是一切辨证的纲领。植根于整个中医外感热病学史和中医临床实践的研究，曹东义教授提出了以热病统一寒温的观点和思路。[2]

1.1 《黄帝内经》论热病 《黄帝内经》中丰富的外感热病思想，总结了汉之前的外感热病成就，为后世发展奠定了理论基础，书中有“热论”“热病”“刺热论”“评热论”，对于热病的病因病机、发展传变、治则治法做了论述。[2]《黄帝内经》提出“今夫热病者，皆伤寒之类也”，对后世广义伤寒病因学说打下了基础。因为发热既是患者的主观感受，同时医生也容易客观察知，所以“热病”是较早被古人了解和认识，但是详细了解引起发热的病因，是逐渐被认识并达成共识的发展过程，所以《黄帝内经》没有一篇是以伤寒命名的专论，而只是以热病为名专论。在证候描述比较完整的《素问·热论》中，也没有“恶寒”的记载与描述。这一特点，反映出“热病”名称的古老和雅正。

1.2 《难经》论广义伤寒启发温病探索 西汉初年仓公淳于意的《诊籍》中也是只呼热病，不称伤寒。这种“只称热病，不云伤寒”的学术特点，直到《难经》的出现，发生了深刻学术的变化，就是对于伤寒的重视。《难经》五十八难，明确指出了“伤寒有五，有中风、伤寒、热病、温病、湿温”。[3]《难经》外感热病的最大的特点，就是将各种外感热病总称为伤寒，不再全部列属在“热病”之下，这种“学术模式的转化”影响了几千年，同时也引起了寒温之间关系的复杂化。

张仲景吸收《黄帝内经》、《八十一难》的思想撰写了治疗外感热病集大成的《伤寒杂病论》，奠定了治疗外感热病的理法方药的六经辨证理论体系、突出了伤于寒、感于寒而发病的危害性，将其作为一切外感热病的总称，不再主张热病的名称，“热病”一词几乎成了绝学。

此后《小品方》、《肘后方》讨论外感病的复杂性，孙思邈批评太医疗伤寒，《外台秘要》按日期用药，学术争鸣此起彼伏，伤寒学术到了宋金元时期发展迅速，新的学术主张不断涌现，刘河间主张火热论，应用表里双解治法，已有辛凉解表趋势；王安道提出：“法也，方也，仲景只为即病之伤寒设，不兼为不即病之温署设。”在寒温的争论中限制温热药使用，促使温病学派的产生；吴又可《瘟疫论》、叶天士《温热论》、薛生白《湿热条辨》、吴鞠通《温病条辨》、王孟英《温热经纬》诸医家著作的问世，使温病学著作蔚为壮观，成了与伤寒不同辨证体系的温病学派。[4]在寒温争论之中，完善了中医外感热病的辨证体系、治疗法则、处方用药逐渐丰富起来。

1.3 曹东义教授热病统一伤寒温病 学术的发展是由源及流的动态发展过程,研究过程由流溯源。伤寒与温病都是中医外感热病的辨证治疗体系，从某种意义上说，都在解决以发热为主的疾病，是对临床表现传变演化的规律总结。

国医大师邓铁涛教授主张用发展的眼光，看待伤寒与温病的关系，知其长，也识其短，邓铁涛先生于 1989 年，在《新中医》第 3 期，发表了《伤寒与温病》一文，他说：“温病学说是仲景学说的发展，大大补充了仲景的《伤寒论》，两者合起来才成为比较完整的外感热病学说，分开则均有所偏，各有所不足。[5]他概括为“把伤寒与温病逐渐融合起来”的战略构想，也就是走出伤寒与温病“以谁为主”进行统一的争论，走向一个便于临床诊治的体系。[6]因此，邓老主张将伤寒与温病统一起来，而且不断探索统一的途径，寻求统一的具体方案，并发表在《邓铁涛医集》和《使用中医诊断学》等著作之中，在学术界有很大的影响。

曹东义教授作为国医大师邓铁涛教授的徒弟，继续深入研究提出以热病统寒温，在热病的一级病名之下，把伤寒、瘟疫、温病作为二级名称，建立寒温统一的分级诊治体系。伤寒与温病融合为热病的分级诊疗体系，是一个升级版的“模式转化”，可以包容古今，并为未来新药研制，预留足够空间，是具有战略意义的构想，将会有力地推动中医学术的进步、更有利于学习理解中医经典理论、有助于中医外感热病学理论体系的成熟发展。

2 寒温统一病证结合的分级诊治体系

2.1 “河舟码头”学说 曹东义教授先后在著作《中医外感热病学史》、《热病新论》、《寒温统一辨治外感病》提出了“病似河流，证像舟，系列方药像码头”的假说，提供一个解决寒温之争的模型化设想，以此建立寒温统一的外感热病分级诊疗体系。外感热病是一个过程的描述，有开始与终结，中间变化迅速而复杂，《素问》用日传一经来描述，张仲景不同意这样表述，才诞生了六经辨证，后世温病学卫气营血也属于过程描述，它们都是探索共同的发展变化规律，《素问·热论》、张仲景、叶天士、吴鞠通都有很多成就，应该用一个体系容纳它们。六经、卫气营血、三焦辨证，都是分阶段治疗，实际上，热病既有阶段，也有瞬间的状态，这瞬间的状态就是证候。阶段是有限的，而瞬间的状态是无限的,这就如同线段与点的关系，线段是由无数个点组成的。

这些点是不停变化的，像九曲黄河水流上的小舟，不能刻舟求剑式地希望舟不动，证不变。那么医生的治疗，都是对应这个移动的相对点,也就是病人现阶段的证候，点位找得越准确，治疗效果就越好。比如某患者夏日发病，初期只因偶感伤风但疏于诊治，又受大寒侵袭，寒邪直中三阴发热剧、恶寒重，被覆加衣不减，这时的治疗就不能固守太阳表证或卫分证，不是执一念、守一法一方，而是观其脉症，知犯何逆，随证治之。

所以病是一个阶段的描述，证永远是一个动态发展过程，就像河流上的小船一样，为解救这个症候(船)就需要相对应的码头方药。所以历代医家，都在总结，都在找点(船与码头)，这就是辨证论治的思想，也是伤寒温病统一辨证的基础。

2.2 外感热病五级诊治体系 《伤寒论》、《温病学》的六经辨证、卫气营血、三焦辨证都体现了中医辨证论治的整体性，寒温分家不利于中医学的向前发展，并且容易使中医辨证体系各说各理、互不包容、争论不休，探索以热病统一寒温，建立中医外感热病的的诊疗体系，充分发挥伤寒和温病的各自优势特点，扬长补短、互相补充，才能使中医学平稳地向前发展。

曹东义教授认为，外感发热类疾病统一辨证，可以分为5级病证结合的诊治体系，第1级的病就是热病，它包括所有以发热为主要表现的疾病；第2级的病，根据古人的认识的不同，分成广义伤寒、广义瘟疫、广义温病3大体系；第3级体系的病，包括以六经、三焦、卫气营血和邪伏膜原概括出来的病；第4级是用治法概括的病证；第5级是古人有效方剂认识、概括的疾病；曹东义教授试图用这样1个大筐子，囊括所有符合体系的古今认识，比如清开灵、参麦注射液、丹参注射液等，也可以在各个不同的阶段发挥作用，不能从头到尾都用1个方剂治疗，这就为理论发展、技术创新，开辟了思路。[7]

有了这样的外感热病分级诊治体系，既充分吸收历代医家的成就，也避免和摈弃其不足，不过分强调证型方药的相互差异，不把推出来的“病因”作为前置条件，打破限制思维的人为划界，充分融合古今，便于和西医交流，也便于向世界展示中医成就，用客观辩证发展的思维，为临床医生诊治外感病开辟思路，也为后世发展留足了空间，是一个包容古今的开放体系。

3 寒温统一分级诊治体系的必要性和可行性

3.1 寒温统一分级诊治的现实需要 热病统寒温的统一分级诊治体系，突出了中医病与证的有机结合，重点解决的是疾病过程中，分阶段诊治，淡化医生执于伤寒还是温病的“务虚之争”，避免因一偏之见而贻误战机。因为过去中医面对各种发热性疾病，无论是突发的大面积疫情，还是散发的以发热为突出证候的病例，都面临着一个抉择：这是热病，还是伤寒？或这就是瘟疫？应该用什么理论作指导？例如，2003年以来发生的SARS、甲流感等疾病，就使临床医生面临很多困惑：如果非典属于温病、瘟疫，那么，是不是伤寒学家就不能问津，不能参与诊疗。即变参与救治的医生是温病、伤寒都学习过的人员也有困惑：SARS这个传染病，果真属于瘟疫、温病，后期病人发热症状消失后，没有出现热入营血、肝风内动、邪陷心包的症状表现，而是气短、汗出、乏力、腹泻、呼吸困难，一派阳气虚衰征象，在这种情况下，能使用急救回阳、温阳益气的方药吗？在历史上温病后期有这样的用药法则吗？创立卫气营血辨证的叶天士就明确告诫大家：“热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也。”[8]

温病学的卫气营血、三焦辨证的体系里，找不到阳气衰竭的虚寒证候的治则治法，认为这是伤寒学家研究的问题。假如说，SARS属于伤寒，初期必须用辛温解表吗？是否非辛温以开其闭，非温热之药散其寒吗？医圣是这样制定法则、嘱咐人们的吗？《伤寒论》是为广义伤寒，还是仅仅论述狭义伤寒？如果只为冬季侠义伤寒论述，那么春夏秋冬出现的许多温热病还能指导治疗，指导意义何在呢？其学术地位有这么高吗？如果《伤寒论》论述的是广义伤寒，那么麻黄汤、桂枝汤能治疗温热病吗？所以，不理论廓清，就难以在临床上放胆治疗，更不便于提高临床疗效。更重要的是，中医药治疗SARS等传染性疾病效果好，全世界西医们如何了解中医药诊治经验？有没有统一指导思想？面对这些诸多矛盾与困惑、难点与障碍，中医界有必要理清伤寒和温病关系，构建寒温统一的诊治理论体系。

3.2 寒温统一分级诊治的可行性 伤寒温病如何统一？过去提出过几种方案，或以六经为统一纲目，或以卫气营血为统一纲目，或以表里寒热虚实为统一纲目，一直未能取得学术界的共识，而临床诊治传染病、感染性疾病需要一个系统可操作的理论体系指导。

如果构建一个能够包容古今外感热病学说的新理论体系，把伤寒、温病、瘟疫理论的精华尽收其中，建立新说，将形成统一合力共克顽疾；以热病作为第一级病名，这就抓住了最主要的临床特征与主要矛盾，兼顾了病人主诉和医生的客观指征两方面要素，为辨证论治奠定了坚实的基础，既利于中医理论走向世界，也利于向世人介绍中医的诊治思想；统一的外感热病理论，促使外感热病不断发展，已不只限于伤寒、温病、瘟疫理论，而且使中医外感热病学变成开放的体系，能不断容入新的学术内容。

统一的外感热病理论，能够更有效地指导广大中医药人员临床治疗，能够形成比较统一的认识，而不至于众说纷纭，不必再从头研究各种学说的起源，比较各个辨证理论的优劣，起到执简驭繁的作用。新的外感热病理论在病名、病因、辨证、治疗等方面充分吸收经典中医理论和现代医学成果，以利于和西医沟通，便于中医外感热病学走向世界。

中医重视的是疾病过程，而不是疾病的具体结构形态。整个外感热病是一个由发病、变化、痊愈或死亡不断发展的动态变化过程，在这个过程可以命名为“热病”，是对整个疾病过程的总概括，因此，可以作为第1级的疾病名称。外感热病的总过程，又根据其不同阶段，划分出六经、三焦、卫气营血不同阶段名称，作为第2级名称。又根据不同阶段的不同差距，进一步细化，划分出不同的病证类型。因此，在疾病的过程里，证候是中医描述的基本临床单位，也是病人最需要解决的关键问题，是进行治疗的重点，也是中医抓住的“瞬间状态”——病与证结合的统一。

中医外感热病学理论就是通过调整疾病瞬间状态，来影响整个疾病的过程；中医所倡导的病与证的结合，正是过程与瞬间的结合。所以建立寒温统一的中医外感热病分级诊治体系，既突出了中医的病也重视了中医的证，是病证结合统一的分级诊治体系。通过治疗，帮助患者顺利度过疾病过程和阶段性的痛苦，恢复健康状态。

3 小结

笔者重点论述了曹东义教授多年来研究中医外感热病学术的主要成果，分析了以热病统寒温，借用“河、舟、码头”学说，构建寒温统一外感热病分级诊疗体系的思路和意义。为此，曹东义教授用“外感发热类疾病5级病证结合的诊治体系”，来包容古人宝贵的辨证论治经验，而且也为后来探索研究留下无限空间，让人类对于外感热病学的认识不断深化、治疗方法不断完善丰富，而不是永远停留在某一固定水平。所以，新的外感热病学理论体系，是一个开放系统，是一个不断充实发展的系统。它即不是取消经典，而是医生站在一个全新的视野上，重新认识经典、发展经典、指导临床、开创未来。

[1] 钟明珍，陆跃，连建伟，等.寒温统一刍议[J].中华中医药杂志，2017，32(3):929

[2] 曹东义.热病新论—从热病诊治沿革看中医的法展[M].北京：中国中医药出版社，2008.78

[3] 张再良.关于伤寒的广义和狭义[J].上海中医药大学学报，2009，23(4):14-17

[4] 曹东义.中医外感热病学史[M].北京：中医古籍出版社，2004.118-149

[5] 陈坚雄，邱仕君，刘成丽. 邓铁涛中医发热病学学术构想分析[J].广州中医药大学学报，2012，29(6):716

[6] 邓铁涛 . 温病专题讲座第二讲伤寒与温病[J].新中医，1989 (3): 40

[7] 曹东义，方朝义.寒温统一辨治外感病[M].北京：中国中医药出版社，2017.248

[8] 曹东义.中医群英战SARS[M].北京：中医古籍出版社，2006.23-25

R254.2

A

1007-5615(2017)06-0013-04

* 国家中医药管理局中医药科研专项资助项目：No. 2014ZXA03

Δ 河北省中医药科学院(石家庄050031)

曹东义，男，硕士，主任中医师，硕士生导师。

(2017-11-17 收稿)