《类证治裁》痛证辨治特色浅析*

旭莹 一昕(石家庄 050200)

河北中医学院药学院

理论与临床论著

《类证治裁》痛证辨治特色浅析*

刘宇王秋捷韩雪刘旭莹张玉辛雨李登雲张一昕(石家庄 050200)

河北中医学院药学院

目的：全面整理和总结清代医家林珮琴治疗痛证的论述与方药，认真研究和挖掘林氏的学术思想与辨治特色。方法：运用文献学研究方法，认真研读《类证治裁》书中卷六“头痛论治”“胸痹论治”“心痛论治”“胃脘痛论治”“胁痛论治”“腹痛论治”“肩背手臂痛论治”“腰脊腿足痛论治”“身痛论治”等章节，对林氏学术思想、论治理念、方药特色进行了较为深入的阐发。结果：林珮琴祖述经典，旁及众家，撷其精英，灼有定见。在痛证的论治中，博采众长，但不人云亦云，每有真知卓见；细审病因，详陈辨证，勘验轻重缓急；五脏通调，重在治肝，谙熟清疏泻润诸法；力倡温通，综合调治，以除寒瘀虚滞之弊；独爱金石，沉降荡涤，以收效专力宏之功。结论：林氏集百家之言，汇众医之长，既有虔诚笃定的沿袭继承，又有匠心独运的神来之笔。本文以痛证的治疗为切入点，窥一斑而知全豹，深刻领略大师风范，以期尽取精华，更好地在临床论治该病。

《类证治裁》；林珮琴；痛证；辨证论治；治肝；温通；用药特色

《类证治裁》为清代著名医家林珮琴的代表著作，该书根植经典，兼收并蓄，参合心悟，充前贤不传之秘，启后学入门之道，为中医理论结合实践的佳著。《类证治裁》对于痛证的论述主要见于卷六的“头痛论治”“胸痹论治”“心痛论治”“胃脘痛论治”“胁痛论治”“腹痛论治”“肩背手臂痛论治”“腰脊腿足痛论治”“身痛论治”等章节，笔者通过认真研读、反复揣摩，兹将林氏对于痛证的学术思想及论治特色总结分析如下，以飨同道。

1 勤求古训，详于辨证，凸显大家风范

痛证，是多种致病因素侵袭人体，造成脏腑气血阴阳失调、功能紊乱而形成的以疼痛为主要症状的一类病证。[1]痛证具有侵袭力强、波及范围广、“实”多“虚”少、病情顽固、病势缠绵等特点，[2]向来为中医临床的常见证、难治证。林氏治痛，上宗岐黄、仲景之旨，下承东垣、丹溪之义，尊古而不泥古，参合临证、匠心独运、耳目一新、振聋发聩。对于痛证的病因病机，往往有不落窠臼之说，辨证分型准确而精细，[3]凸显出以辨证为纲的中医内科临床家的本色。在《类证治裁·头痛论治》中，林珮琴首次提出“精华内痹、郁于空窍”为头痛的主要原因，强调“精华痹阻”说，既遵先贤之理，又有独特发挥。叶天士在《临证指南医案·头痛》中已明确提出：“阳气窒塞，浊邪得以上据，……乃能逆上作痛。”林氏深研叶桂“窒塞”之义，认为肾精不足或痹阻，髓海失充，脑窍失养为头痛的主要原因，对后世多有启发。至王清任创立通窍活血汤、血府逐瘀汤等方治疗头痛顽疾，乃是明证。在头痛的辨证上，详细分为因寒、因风、因湿、因火、因痰、因郁热、因伏暑、因伤食、伤酒、伤怒、气虚、血虚、真头痛、偏头痛、内风扰巅、肾虚水泛、肾虚气逆等共17型，并分列代表方药，分型之多，罗列之细，实属罕见。再如，在《类证治裁》中的“胃脘痛论治”“胁痛论治”等篇中，都提到了气、血、痰、食为致痛的主要原因，又彰显出丹溪“四伤学说”的神韵。[4]对于胸痹，则强调了“重阳抑阴”的重要性，提出“微者但通其不足之阳于上焦，甚者必驱其厥逆之阴于下焦”的原则，并严厉地抨击了时医滥用木香、豆蔻、三棱、麦芽等耗气散血之品，“坐耗胸中之阳”的陋习与谬误。对于腹痛，则提出“其症有暴痛久痛，实痛虚痛，有痛在气分血分，在腑在脏，在经络之辨”，并秉承“凡久痛必入血络，非香燥可劫”的训诫。在诸痛论治中，林氏将胃脘痛分为胃阳衰、肝乘胃、肾寒厥逆、烦劳伤气、客寒犯膈、积寒、饮停、食滞、伤力、怒气等10余类，并详述其方证；将胁痛分为气郁、血瘀、痰痛、食积、怒伤、营络虚寒、液虚风动、郁热胀痛等多证，亦分别加以阐释。林氏治痛，内容广博，言简意赅，条分缕析，辨证准确，凸显出其扎实深厚的医学功底和丰富实用的临床经验，[5]值得后人精研体会。

2 治痛重在疗肝

纵观《类证治裁》中的痛证相关篇幅，不难发现林氏在论治中，突出强调了肝在疼痛的发生发展过程中扮演的重要角色，着重彰显了“治肝”在疗痛中的特殊地位。[6]肝为风木之脏，主疏泄，主情志，主藏血，在志为怒。“将军之官”功能正常，则其余脏腑气行血顺，阴阳调和，百病不生；肝又为“五脏六腑之贼”，一旦所愿不遂，情志抑郁，气血弗和，痰瘀交阻，则阴阳乖戾，诸证蜂起。[7]痛之为因，一言以蔽之，即“不通则痛”与“不荣则痛”是也。“不通”主责之于气滞，而肝主气机；肝“体阴而用阳”，升发与疏泄之职应以肝血与肝阴的濡养为要义，又肝藏血，肾藏精，精血同源，互相滋益。肝阴肝血不足时，肾精亦涸，脑髓失养，发为眩晕、头痛等疾。林氏在诸多痛证的诊治时，切中要害，尤言治肝，效如桴鼓。

在《类证治裁·头痛论治》篇中指出“因伤怒者血逆，沉香降气汤”和“肝经停饮，痛不可开，昼静夜剧，导痰汤”的语句。头痛与肝密切相关。《素问·藏气法时论》有言：“肝病者……令人善怒，虚则目无所见，耳无所闻……气逆则头痛。”肝主气机，气行则津液顺畅，敷布正常，“水精四布，五经并行”。木失疏泄，气机不畅，水液失于通行，留而为痰，聚而为饮，痰饮瘀滞，阻闭清窍，不通则痛。沉香降气汤出自宋《太平惠民和剂局方》之卷三，全方由沉香十八两半，香附四百两，缩砂仁四十八两，甘草一百二十两组成。以上诸药为细末，每服一钱，空腹服之。方中沉香气香性温，降气温中，《本草通玄》赞其“扶脾而运行不倦，达肾而导火归元，有降气之功而无破气之害，诚为佳品”。沉香虽不主归肝经，但入水即沉，纳气平喘的特性正合“伤怒”的病势，且气降则火平，火平则血止，尤为要药；香附辛散苦降，为“气病总司，女科主帅”，尤善调气血，再配砂仁之芳香行散，甘草之缓中止痛，共奏降气平肝止痛之功。导痰汤出自《校注妇人良方》之卷六，由二陈汤衍化而来，方由制半夏二钱，南星、麸炒枳实、茯苓、橘红各一钱，甘草五分组成，共收燥湿化痰、祛风散结之功，尤宜于气机郁滞，水饮不行，顽痰胶结的痰多咳喘、头痛头晕、坐卧不安和痰厥等证。

在《类证治裁·胃脘痛论治》篇中叙述道：“因肝乘胃而脘痛者，气冲胁胀，当辛酸制木。”稍后，林又有言：“怒气脘痛，必呃逆胸痞，半夏泻心汤。”肝气属木，脾胃属土，土得木疏，木得土荣。中医学十分重视肝胆与脾胃的辨证关系，即见肝之病、知肝传脾，当先实脾之义。正如《素问·至真要大论篇》训曰：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛。”扼要地指出胃痛与木气偏盛、肝胃失和有关。《沈氏尊生书·胃痛》亦振聋发聩地提出“治肝可以安胃”，稍早于林珮琴的温病大家叶天士[8]亦指出：“肝为起病之源，胃为传病之所。”肝木得疏，阳明升降之功复常，则胃和而痛自止。《素问·藏气法时论篇》曰：“肝苦急，急食甘以缓之，以酸泻之，……，辛以散之。”林氏遵《内经》之旨，在因肝而致的胃脘痛论治中，常常选用吴茱萸、青皮、白芍、木瓜、厚朴、延胡索、金橘之属，多为辛酸之品。吴茱萸暖肝散寒，青皮疏肝破气，白芍柔肝止痛，木瓜理脾伐肝，厚朴下气宽中，延胡索入肝止痛，金橘利肝健脾，临证运用之时，可审时度势，权衡肝胃关系，[9]辨证论治，可保万全。半夏泻心汤[10]为仲景治疗“胃痞”的专方，历用不衰。主治之证虽为寒热错杂，实则以一“和”字贯穿始终，通过降逆和胃，使中州复得升降纳运之职，则胃痛自除。

在《类证治裁·胁痛论治》中，林氏开篇即点透“故胁痛皆肝胆为病”和“凡气血食痰风寒之滞于肝者皆足致痛”的准绳。在本章节中，林珮琴对肝阴虚胁痛和肝络瘀阻胁痛的阐述是最大的亮点。对于这两部分，原文的论述分别为：“有肝阴虚者，热痛嗌干，宜凉润滋液。三才汤加柏子仁、白芍。”和“有因怒劳，致气血皆伤，肝络瘀痹者，宜辛温通络。旋覆花汤加归须，小茴、新绛、延胡、青葱管。”阴虚胁痛早在《金匮翼·胁痛统论》中即有明确记载：“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则筋脉絀急，肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥则络脉失养而痛。”或久病体虚，或房劳过度，或各种原因引起的失血，均可致精血亏损，肝阴不足，血虚不能养肝，络脉失养而发为胁痛。肝阴虚的代表方剂为一贯煎，[11]该方出自《柳州医话》，作者为清代著名医学家魏之秀，魏氏生于1722年，卒于1772年，林氏则生于1771年。一贯煎的组成为沙参、麦门冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子。林氏法叶天士《温病条辨》三才汤[12]而有所增益，即在天门冬、熟地黄和人参的基础上，又加入了柏子仁和白芍。方中易一贯煎中麦门冬为天门冬，颇具功力，取后者入肾之能，配以熟地黄益精填髓，而收滋水涵木之妙；人参补气，气充而津自生；柏子仁味甘亦能缓肝，《药品化义》称其“补肝胆之不足，极其稳当”。白芍兼具养肝、敛肝、柔肝、平肝之功，一物多能，使全方既无苦燥伤阴之虞，又可泻肝火而平横逆，与一贯煎中的川楝子有异曲同工之妙，使肝体得养而阴血渐复，肝气得疏而诸痛自除。至于瘀血胁痛，历代则多有论述，早在《灵枢·五邪》中即有记载：“邪在肝，则两胁中痛……恶血在内。”至沈金鳌《杂病源流犀烛·肝病源流》中详细论述曰：“恶血停留于肝，居于胁下，以致胁肋痛，按之则益甚。”至林氏喜用旋覆花汤加减，由旋覆花、新绛和葱组成。该方最初是仲景在《金匮要略》中为“肝着”病而专门设置的，[13]《金匮要略浅注补正》中指出：“盖肝主血，肝着，即使血黏着而不散也，……着于胸前膈膜中是也。”林珮琴针对此病“肝经寒凝气郁血滞”的病机特点，灵活化裁，将此方用在了肝瘀胁痛的治疗上。旋覆花“通血脉而行瘀涩，能除漏滴，清气道而下痰饮，善止哕噫”，与葱白皆性味辛温，且用量极大，最善温散寒凝血瘀；又因“风为百病之长”，外感兼风夹痰，经络气血阻滞，发为本病。葱白为解表要药，辛温发散，通阳散结，尤切病机。新绛亦为活血破血之要药，尤为血证大家唐容川所推崇：“惟新绛乃茜草所染，用以破血，正为治肝经血着之要药。”林氏治肝瘀胁痛，除旋覆花外，还常用桃仁、鲮鲤甲、乳香、没药、牡丹皮、牡蛎粉、泽兰等品，契合“有痞积攻痛者，宜辛散通瘀”的要旨。

此外，在《类证治裁》痛证的其他章节中，治肝的思想也屡见不鲜。《腹痛论治》中记述有：“厥阴寒痛，肢厥脉细，当归四逆汤。”《肩背手臂痛论治》中指出：“亦有肝浊[14]逆冲，从腹而上攻背痛者，系冲任主病，治在厥阴。”用药上偏爱桂枝、乌梅、川椒、干姜、细辛等暖肝逐寒之品。《腰脊腿足痛论治》亦写道：“肝气失畅，卧觉腰痛，频欲转侧，晓起则止，柴胡疏肝散。”由此观之，林氏治痛，发皇古义，融会新知，贵在厥阴，尤重燮理气机，调畅血行，多取疏肝、泻肝、滋肝、暖肝之法，复风木条达舒畅之职，防少阳痰瘀寒凝之变，效专力宏，堪为后学之楷模。

3 祛疾力倡温通

温通，是指运用辛温通散之品达到调和脏腑，通顺络脉，畅行阳气作用的治疗方法。临床上对于因寒、因瘀、因虚、因滞[15]引起的各类疾病，均有满意疗效。诚如张景岳之言：“用热之法，尚有大要。以散兼温者，散寒邪也；以行兼温者，行寒滞也；以补兼温者，补虚寒也。”

林氏在痛证的治疗中，法先贤之说，力倡温通之要。在《胸痹论治》中，指出其原因为胸中阳气不舒，浊阴乘势上逆，而阻碍“大气”升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背；在《心痛论治》中，对由寒邪聚而攻伐，猝然大痛，“手足青至节”者，急用麻黄、桂枝、附子、干姜之属温散其寒，以“死中求活”；在《胃脘痛论治》中亦提出初痛宜温散以行气，久痛宜辛通以和营的观点；在《腹痛论治》中，更是一针见血地强调：“故治痛大法，不外温散辛通，而其要则初用通腑，久必通络，尤宜审虚实而施治者矣。”在临证实践中，亦挑选温通之佳品，配于活血、补虚、理气、祛湿诸法之中，收效甚佳。《头痛论治》篇温肾时，选用的是黑锡丹，[16]用于“真头痛，客邪犯脑”者。该方录自《太平惠民和剂局方》之卷五，由黑铅、硫黄、附子、沉香、茴香、肉桂、破故纸、肉豆蔻、木香、金铃子、葫芦巴等组成，功擅温补下元，扶阳镇逆，喻昌[17]在《医门法律》中对本方推崇备至，赞其：“凡遇真阳暴脱，气喘痰鸣之急证，舍此药更无他法可施。”《胸痹论治》篇将温通细分为温阳、复阳、温通和温散四法，分别选用瓜蒌薤白白酒汤、薏苡附子散、乌头赤石脂丸和细辛散。《胃脘痛论治》篇则重视温煦中土，多选用大建中汤和参术散。《胁痛论治》篇疗“肝络瘀痹”，在选用新绛活血的同时，巧妙地加用葱白温经通脉，进一步增强了止血的作用。在《腹痛论治》中，则突出经络辨证，对于太阴寒痛、厥阴寒痛和少阴寒痛，分别采用理中汤、当归四逆汤和真武汤加减治疗。

4 善用金石，效专力宏

在林氏《类证治裁》痛证的选药中，笔者惊奇地发现，金石贝类之品多次出现，这在历代医家的治痛方略中实为罕见。林氏常用药物有《头痛论治》中的硫黄、黑铅(温肾-黑锡丹)，辰砂(偏痛-芎犀丸)，石膏(耳肿-甘桔汤)；《胸痹论治》中的赤石脂(温填-乌头赤石脂丸)；《心痛论治》中的雄黄(虫痛-翦红丸、便秘-内固清心散)；《胃脘痛论治》中的朴硝(积热-芍药汤、毒盛-东垣托里散)；《腹痛论治》中的芒硝(经闭-玉烛散、肠痈-大黄汤)；《肩背手臂痛论治》中的石膏、滑石(散风-防风通气散、风热-羌活散)；《腰脊腿足痛论治》中的硫黄(阴虚-鹿茸丸)，赤石脂(阳虚-无比山药丸)，朱砂、雄黄(外用-摩腰膏)。

金石类矿物药是祖国医药宝库中的珍品，因其普遍存在的“质重下坠”的特性而具有其他药物无法比拟的优势。[18]诚如《本草问答》所言：“动植之物，性皆不镇静也，惟金石性本镇静，故凡安魂魄、定精神、填塞镇降，总以金石为要。”铅丹和硫黄[19]质重沉降，直达下焦，既可温补肾阳，又可镇降浮阳，使命火足而阴寒自散，下元固而冲逆自平。朱砂色红，善治热邪扰心，心静则痛消；[20]石膏色白，主清阳明实火，火灭则肿除；[21]赤石脂安心气，并可填塞厥气横冲之孔道，令胸背之气互不相犯，则阴破阳回，其痛自止，为峻逐阴寒之佳品。雄黄气味俱厚，解毒杀虫、燥湿涤痰，“药多外敷，无不神效”。芒硝荡涤肠胃，[22]推陈致新，以通为用，诸邪立解。滑石祛湿泻热，通淋止痛，性滑利窍，筋脉得养。由此可见，林氏对于金石之品的遣用的确效专力宏、匠心独运，对因实、因热、因寒、因滞、因湿而引起的阻痹不通、气血不荣而成的各种疼痛，随证伍用，莫不应手取效。

林珮琴祖述经典，旁及众家，撷其精英，颇有定见。在痛证的论治中，博采众长，但不人云亦云，每有真知卓见；细审病因，详陈辨证，勘验轻重缓急；五脏通调，重在治肝，谙熟清疏泻润诸法；力倡温通，综合调治，以除寒瘀虚滞之弊；独爱金石，沉降荡涤，以收效专力宏之功。林氏集百家之言，汇众医之长，既有虔诚笃定的沿袭继承，又有匠心独运的神来之笔。笔者以痛证的治疗为切入点，窥一斑而知全豹，深刻领略大师风范，以期尽取精华，更好地在临床论治该病。

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CharacteristicsofSyndromeDifferentiationandTreatmentonPainSyndromeinCategorizedPatternswithClear-cutTreatments

LIUYuWANGQiu-jieHANXueLIUXu-yingZHANGYuXINYuLIDeng-yunZHANGYi-xin

College of Pharmacy, Hebei University of Chinese Medicine (Shijiazhuang 050200)

Objective: To summarize the ideas and formulas in treatment of pain syndrome ofLINPei-qinin the Qing Dynasty, and to explore Lin's academic thought and treatment characteristics. Methods: By literature research methods, carefully read chapters inCategorizedPatternswithClear-cutTreatments: Syndrome Differentiation and Treatment on Headache, on Pectoral Stuffiness Pain, on Heartache, on Epigastric Pain, on Hypochondriac Pain, on Abdominal Pain, on Shoulder, Back and Upper Limbs Pain, on Lumbar Vertebrae and Lower Limbs Pain, and on Body Pain, so as to elaborate Lin's academic thoughts, ideas of syndrome differentiation and treatment, and characteristics of medication. Results:LINPei-qinfollowed the classic, absorbed advantages of different sides, and formed his own ideas. In the treatment of pain syndrome, he learned widely from others, but did not repeat others; he examined carefully the causes, detailed the differentiation, and identified the order of priority; he regulated the fivezangorgans, focused on treating the liver, and was proficient in the various methods of clearing, dredging, purging and moistening; he advocated warming and dredging methods, and comprehensive treatment, in order to remove cold stasis and deficiency stagnation; he preferred mineral medicine, purging and clearing methods in order to get the concentrated and forceful effect. Conclusion: Lin collected all schools of thoughts, and compiled the strengths of many skilled doctors, combining the sincere inheritance and the great originality. This paper started from the treatment of pain syndrome to appreciate deeply the master's style so as to absorb the essence for the better treatment of the disease in clinical practice.

CategorizedPatternswithClear-cutTreatments;LINPei-qin; pain syndrome; syndrome differentiation and treatment; treatment of liver; warming and dredging; characteristics of medication

R24

A

1007-5615(2017)06-0007-04

* 河北中医学院省级大学生创新创业训练计划项目：No.201714432032

张一昕，男，教授，医学博士，硕士研究生导师。

(2017-11-05 收稿)