健脾益肾法治疗胸痹的现代研究进展*

高 慧(石家庄 050051)

河北省石家庄市中医院

综述

健脾益肾法治疗胸痹的现代研究进展*

高 慧(石家庄 050051)

河北省石家庄市中医院

近年来，随着人口老龄化进程的不断推进，工作和生活压力的逐渐增加，心血管疾病的发生率呈现逐年升高的趋势，其发病非常迅速，病情也异常凶险，严重影响着人们的生存质量。其中冠心病作为临床诊疗中较为常见的心血管疾病，是当今社会危害最大、发病率最高的疾病之一。冠心病在中医学上属于“胸痹、心痛”范畴，中医在治疗冠心病方面有着深厚的理论基础及临证经验，本文根据胸痹的病因病机，从脾肾两方面入手，探讨健脾益肾法治疗胸痹的现代研究进展，以期进一步拓宽胸痹的治疗思路，不断提高临床治疗的有效性和安全性。

冠心病；胸痹；心痛；真心痛；健脾益肾；现代研究；

冠心病在心血管疾病发病率中占据第一位，并且具有年轻化发展趋势，严重威胁人们的生活质量和生命安全，应引起广大医药研究工作者的格外重视。冠心病在中医学上属于“胸痹”“心痛”“真心痛”等病证范畴，其病机在《金匮要略》中概括为“阳微阴弦”，即“本虚标实”。正气内虚是本病的决定因素，五脏虚损，皆可引起胸痹，其中“肾为先天之本”“脾为后天之本”，脾肾两脏与胸痹的发生发展存在着密切的关系。经近代医家的研究和阐发,健脾益肾法在临床中发挥了更为广泛的作用，目前学界普遍认为胸痹的治疗中，中医以其独特的疗法，在辨证论治胸痹方面显示了一定的优势，且有巨大的发掘潜力。笔者从健脾益肾法治疗胸痹的现代研究进展入手，研究健脾益肾法的辨证论治规律和理论体系，以期进一步阐明健脾益肾法治疗胸痹的作用机制及用药特色。

1 胸痹的病因病机

胸痹一词最早见于《灵枢·本脏》篇：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”[1]临床表现上，[2]轻者感呼吸不畅，胸闷如窒，甚者可胸痛彻背，背痛彻心，短气喘息，不得平卧。胸痹的病机特点是“本虚标实”，张仲景在《金匮要略·胸痹心痛病》中将其概括为“阳微阴弦”，“阳微”即指本虚上焦阳气不足，寸口脉沉而细。“阴弦”指下焦有阴寒之邪，尺脉弦紧。正如喻嘉言所说:“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加，故知胸痹者，阳气不用，阴气上逆之候也”。施氏等[3]根据“阳微阴弦”理论认为冠心病的病机特点总属“本虚标实”，发病之本是心、脾、肾阳气亏虚，而发病之标是阴寒、痰浊、瘀血。田氏[4]认为“阳微”首先是阳位的虚衰，也就是上焦心肺的虚损。邓铁涛认为正气内虚是本病的决定因素，指出了五脏诸虚，都可引起胸痹。[5]其中脾肾两脏与胸痹关系极为密切。王氏[6]认为在疾病的治疗中,只有在治本的前提下治标,在扶正的基础上祛邪,即以扶助正气为本,才能切实提高疗效。故在临床上应用健脾益肾之法治疗胸痹可取得良好效果，即健脾化湿泄浊，益肾培本固元的“澄本清流”之法。脾肾两脏亏虚可产生湿浊、水气、痰瘀等病理产物，同样这些病理产物久而亦会影响脾肾的正常功能，互为因果。故标本兼顾，以健脾益肾治其本。张景岳云:“水惟畏土，其制在脾。”故健脾尤其重要，从五行生克来看，脾土克肾水，故治肾亦必治脾。脾乃后天之本，肾乃先天之本，故从脾肾论治胸痹亦取“正气存内，邪不可干”[7]之意。

2 从脾论治

“脾胃一病，百病乃生”，脾胃运化水谷，化生精微,为后天之本。作为五脏之一的心脏所需的精微滋养亦来源于脾之运化输布之功，心为脾之母，其经脉与脾脏相联，脾气健运，可化生宗气以贯心脉，气血旺盛而搏动不息。脾气虚，运化失职可至心阳失于滋养，心阳不振，血行不畅而成瘀，发为胸痹。此类患者治疗上，在振奋心阳的同时，应健脾益气，以助气血生化之源,气血得以旺盛则心神得养，胸痹可消。王氏[8]研究显示脾阳在冠心病发病和病理演变中起非常重要的制约因素,即冠心病“其制在脾”，将68例胸痹患者随机分为2组。治疗组服用附子理中汤合丹参饮，药物组成:附子(先煎)、人参各10 g，白术15 g，干姜、炙甘草各10 g，丹参30 g，砂仁、檀香各10 g。对照组服复方丹参滴丸。2组均以15 d为1个疗程，共服用2个疗程。结果显示:治疗组总有效率为97.1%，对照组总有效率为88.2%，(P<0.05)。范氏等[9]选人参汤加减以温中补气治疗胸痹，并认为脾胃为后天之本，脾胃气虚日久则营血化生不足，阴血不足，则阳化生乏源，故心阳不振，血脉瘀阻而见胸痹。心与脾在五行上为母子关系，其病理上可互相影响，故胸痹症状常兼有脾胃症状，因此，在治疗上重视配合调理脾胃之法。路志正[10]认为治疗胸痹应考虑从脾胃着手，提出了“宗气不足，健运中气”“血不养心，调补脾胃”“湿浊蕴结，芳化醒脾”“痰浊痹阻，化痰宣痹”“寒气上逆，温中散寒”5种调理脾胃治疗胸痹方药。李氏[11]将国医大师路志正调理脾胃治疗胸痹5法进一步归纳为“补益、调顺、健运、顾护”八字要诀。国医大师李振华教授[12]认为胸痹成于阳虚阴乘，而根于脾胃损伤也，提出了气虚不运者，健脾胃、补中气，中气盛则宗气自旺;血亏不荣者，调脾胃助运化，脾健运则营血自丰；湿蕴者，芳香化浊，湿去则胸阳自展；痰阻者，健脾化痰，痰消则血脉自通；阳虚有寒者，温中散寒，寒散则阳气自运，营血畅行。

3 从肾论治

《金匮要略》中提出的胸痹的病因病机“阳微阴弦”，其中“阴弦”，即为“阴寒”下焦阴寒太盛、水饮内停之征。[13]心与肾在生理上、病理上均有密切关系，心在五行为火，肾为水，心火位于上焦，肾水位于下焦，心火不亢有赖于肾水上济，肾水不寒有赖于心火下降，此即为阴阳协调，水火相济，心肾互交。正如《素问·六微旨大论》曰:“君火之下，阴精承之。”“相火之下，水气承之。”说明心若发挥正常功能必需有肾阴的上乘滋助。冠心病患者多见于中老年人，肾阴亏损，心肾不能相交，故致心火独亢，营阴暗耗，血流滞涩，心脉不通，胸阳失展而发为胸痹；肾阳虚衰，则心脾失于温煦、痰瘀互阻、胸阳不振亦发为胸痹。并且冠状动脉粥样硬化即为“膏证”，膏脂学说在《黄帝内经》中即被提出，是中医认识脂质代谢紊乱的理论依据。膏脂即为津液之稠浊者,化生入血则为痰浊之邪。随着年龄增长，肾虚命门火衰，脾脏失于温煦，运化不利，则脂质聚积则发为动脉粥样硬化，即形成冠心病心绞痛。路志正、陈文伯强调“心肾互治”的治疗胸痹的观点。刘氏[14]认为应心肾同治胸痹，肌体才能阴平阳秘。顾氏等[15]治疗冠心病重视补肾法，正如《灵枢·终始》篇亦云：“病在上者，下取之；病在下者，高取之……”即治上者必求其下，治下者必顾及于上，滋肾阴以养心阴，补肾阳以温心阳。具体来说，又有偏于补肾阳与补脾阳的不同观点。

3.1 温补肾阳 肾为诸阳之本，为五脏六腑动力之源，即可助心阳而通血脉，又可助脾阳运化以散精微。《素问·至真要大论》曰:“诸寒收引，皆属于肾。”命门火衰，则温煦无力，虚寒内生，血脉凝滞不畅，胸阳被遏而发病。肾阳虚，其气化功能不利，不能气化水液，则水湿内聚，久而成痰浊，蒙闭心窍而发为胸痹心痛。林氏等[16]总结从肾治心的治法，认为胸痹属水饮上犯胸阳证者，以补肾启关，温补肾阳为要，肾阳得温，蒸腾气化有权，关门开阖有度，心阳用之源，方可达到温阳化饮之力，标本兼顾的治疗目的。华氏[17]认为肾阳虚则脾胃化生乏力，营血亏少，脉道不充故肾阳不足必会造成心阳不振，阴寒内结，寒痰阻滞，瘀血内停，从而阻塞心脉发为胸痹。故调补肾之阳气为治病求本之要。温补肾阳以使肾之元阳充足,则心阳自然振奋。方药可选用右归丸、肾气丸等加减。高氏[18]等运用自拟温肾开郁通痹汤对 41 例心肾阳虚患者疗效观察，收到显著效果。《素问·至真要大论》曰:“诸寒收引，皆属于肾。”命门火衰，则温煦无力，虚寒内生，血脉凝滞不畅，胸阳被遏而发病。肾阳虚，其气化功能不利，不能气化水液，则水湿内聚，久而成痰浊，蒙闭心窍而发为胸痹心痛。药用附子、淫羊藿、补骨脂、桂枝、薤白、人参等温补心肾之品治疗，则心之阳气旺盛，鼓动心脉有力，则血行可畅，寒邪得温，瘀痰滞可消散，根本得固，胸痹自解。邝氏[19]以右归丸为主方治疗冠心病心绞痛患者40例结果显示:治疗组总有效率为98%，疗效明显优于西药对照组(P<0.05)。

3.2 滋补肾阴 肾阴虚与胸痹的发病亦有着密切的关系。肾为先天之本，主水，主藏精，肾与心上下联络，肾水上奉于心，心火才能下蛰于肾，即谓之水火既济。李氏等[20]研究显示肾阴虚为冠心病的主要病机，肾阴亏虚累及心阴，阴血不足而脉道失充，瘀滞不通而成胸痹；且肾阴不足，心火不能为肾水所潜，故虚火上扰亦可至胸痹；同时心阴不足又可耗伤肾阴。中老年人肾阴开始衰退，正如“年四十,而阴气自半也,起居衰矣”“五脏之伤,穷必及肾”，即久病之人亦可见肾阴虚。骆氏等[21]实验证明滋肾阴法可阻止动脉粥样硬化的发生和发展，能够明显降低血清ET、MDA和CRP,明显升高血清超氧化物歧化酶,滋肾阴法治疗冠心病心绞痛疗效明显。肾阴虚可从“化血不足”“心肾不交”“虚热内生”,扰乱心神及阴虚既成,变生他邪共犯而至胸痹。

4 从脾肾论治

冠心病的发生与人的衰老相关，肾气的盛衰及脾气的充足与否决定了人的衰老程度。正如《素问·阴阳应象大论》所云:“年四十,而阴气自半,起居衰矣。”故胸痹多属本虚标实之证，本虚主要为心脾肾三脏气虚致病。心气亏虚，心阳失展，心脏痹阻为胸痹的发病根本。“肾为先天之本”“脾为后天之本”，脾肾的虚损与胸痹的发生存在密切关系。胸痹“其位在心”“其本在肾”“其制在脾”。故胸痹的治疗宜心脾肾三脏兼顾，扶正固本，标本同治。脾肾两脏之间密切相关，如《灵枢·刺节真邪》篇所云:“真气者,所受于天,与谷气并而充身者也。”先后天之气相互滋助，才能发挥作用,而心气的化生，心阳的振奋和脾肾又存在密切关系。肖氏[22]自拟健脾益肾舒心方治疗胸痹的病例临床观察显示治疗组在缓解心绞痛主症和其它兼症,以及改善心电图心肌缺血等方面均取得了较满意的临床疗效,与西药对照组比较有显著性差异。原氏[23]从温阳角度出发，认为久病、重病损耗元气之人，或年老体虚之人，寒邪入内,脾肾之阳受损,温煦失职而阴寒内盛水湿瘀血内停，从而导致胸痹而痛，可运用参附汤、四逆加人参汤等经方治疗。说明心脾肾三者之间可互为因果，相互影响，肾阳虚，不能助心阳振奋，脾阳虚，精微化生不足，不能滋养心阳，心阳不振又可耗伤肾阳、影响脾气运化。故临床健脾益肾治疗胸痹可取得良效。

5 小结与展望

胸痹心痛，病证复杂多样，随着现代研究手段的不断进步，现代医学在治疗方面取得了很大的进展。中医学在继承前人经验的基础上，以“整体观念、辨证论治”为理论基础，在防治冠心病方面显示出良好的前景。笔者通过中国历代医家对“脾、肾”生理特性的认识，从3方面阐述了脾肾与心的关系,并根据五行相生、相克的理论采用“脾主运化、滋补肾阴、肾阳”等方法治疗胸痹，使患者从中受益。肾为先天之本，水火之脏，元阴元阳之宅，是肌体一切生命活动的原动力；脾胃为后天之本，气血生化之源；近代学者从现代学角度研究了心肾的相关性，研究显示肾阳虚患者多有肾上腺功能下降的表现，运用温补肾阳类药物当改善肾阳虚时，相应的病理也会发生改变，如心肌收缩力增强，冠脉血流量增加等，这为冠心病从肾论治找到了试验依据。国医大师路志正曾提出脾胃气机升降在冠心病发病中的重要作用,强调脾胃气机失调，导致心脉痹阻不通。现代医学指出,冠心病多发于肥胖、血脂高且伴高血压、高血糖的中老年人。中老年人往往脾胃亏虚,消化吸收功能存在不同程度障碍,加之形体肥胖,活动减少，易引起体内脂质代谢紊乱，从而促进动脉粥样硬化的形成。这为冠心病从脾论治找到了依据。

综上所述，心脾肾三脏存在着密切的联系，在老年人胸痹病证中，心为病之位，肾为病之本，脾为病之制，治疗应心、脾、肾三脏结合，辨证治疗，而健脾益肾法在胸痹的治疗过程中可起到良好的临床效果，值得推广应用。这将为我们深入研究冠心病证候特点，提高冠心病的中医辨证论治水平具有重要意义。

[1] 陈璧琉，郑卓文.灵枢经白话解[M].北京:人民卫生出版社，1962.148

[2] 周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社，2003.142

[3] 施恒，秦琬玲，尹丛丛.阳微阴弦论治胸痹辨析[J].江西中医学院学报，2012， 24(1):6-7

[4] 田芸.胸痹辨治中“阳微阴弦”含义初探[J].辽宁中医杂志，2012，39(3):451-452

[5] 赵益业，林晓忠，张敏州, 等．邓铁涛教授以心脾相关学说诊治冠心病经验介绍[J]．中国全科医学，2010，13(1):39-40

[6] 王维.冠心病的辨证论治[J].吉林中医药，2007，27(7)：11-12

[7] 国家“九五”科技攻关课题协作组.我国中年人群心血管病主要危险因素流行现状及80年代至90年代末流行趋势[J].中华心血管病杂志，2001,27(2):74

[8] 王红玉.附子理中汤和丹参饮治疗心肾阳虚型胸痹的临床观察[C].第三届世界中医心血管学术研讨会论文全文集，2008.44-45

[9] 范秉均．温中补虚法为主治疗虚寒性胸痹心痛的临床研究[J].中医药学刊，2006，24(2):352-354

[10] 路志正.调理脾胃法在胸痹治疗中的运用[J].中国中医急症，1999,8(5):198-199

[11] 李小可.国医大师路志正调理脾胃法治疗胸痹经验发挥[J].中华中医药杂志，2012, 27 (1):126-128

[12] 韩景辉.国医大师李振华教授异病同治思想[J].中医研究,2012，5(12)：42-43

[13] 江磊磊，梅晓石.胸痹心痛病因病机研究述评[J].中医学报，2012(2):178

[14] 刘如秀，刘宇，徐利亚,等. 刘志明从肾论治胸痹[J].四川中医，2013，31(2) : 1-3

[15] 顾佳,孙伯青.从心肾论治心律失常[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(23):12

[16] 林辉辉，刘中勇.补肾启关治胸痹[J].中国民族民间医药，2015,24(14):154

[17] 华愫.心律失常从肾治验三则[J].中国民间疗法，2011，19(11):13-14

[18] 高征，刘银伟，张翠月.温肾开郁通痹汤治疗心肾阳虚型胸痹心痛[J].中国实验方剂学杂志，2012，18(17)：264-266

[19] 邝开安.右归丸为主方治疗冠心病心绞痛40例[J〗.陕西中医，2005，26(7):632-633

[20] 李娜，戴小华.冠心病中医辨证规律评析[J].中医药临床杂志，2013，25(4): 291-293

[21] 骆丽娟,顾仁樾.冠心病证型与P-选择素、TXB2及6-keto-PGF1α含量变化关系的研究[J].上海中医药杂志, 2002,7:13

[22] 肖烈钢，张玉亮.从心脾肾相关论治冠心病心绞痛临床观察[J].实用中西医结合临床，2001，12：31-32

[23] 原艺.温阳法治疗冠心病的作用[J].实用中医内科学杂志，2012，26(3):33-34

R256.22

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1007-5615(2017)06-0055-04

* 河北省中医药管理局科研计划项目： No.2017120

(2017-06-14 收稿)