王强主任中医师平脉辨证应用黄连温胆汤加减治疗OSAHS的经验研究*

指 导 张 晶(唐山 063210)

华北理工大学

王强主任中医师平脉辨证应用黄连温胆汤加减治疗OSAHS的经验研究*

指 导王强△张 晶(唐山 063210)

华北理工大学

黄连温胆汤出自清代陆廷珍的《六因条辨》，是清热化痰的常用方剂。王强主任中医师应用黄连温胆汤治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低气综合征(OSAHS)的经验颇丰，研究总结王强主任中医师应用黄连温胆汤加减治疗OSAHS的脉证标准和加减化裁方法经验，为临床治疗OSAHS提供一有效安全的方法。

黄连温胆汤；王强；平脉辨证；阻塞性睡眠呼吸暂停低气综合征；鼾症；痰火瘀交阻

阻塞性睡眠呼吸暂停低气综合征(OSAHS)是指睡眠时由于上气道塌陷阻塞引起的反复呼吸暂停或通气不足,伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状。OSAHS与心血管疾病如高血压、冠心病、心衰，脑血管疾病如卒中、痴呆，代谢性疾病如2型糖尿病[1]等疾病密切相关。

1 OSAHS的中医病因病机研究

OSAHS属于中医学“鼾症”的范畴。《伤寒论》曰：“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”《类证治裁》云：“风温伤肺，头晕目瞑，舌缩无津，身痛肢厥，口干不饮，昏昧鼻鼾，语言难出，寸脉大。”与仲景相同，记录了外感风温导致鼾症的出现，这里的“鼾”是风温证的伴随症状。与现代所论 “鼾症” 含义不同。《望诊遵经》的“中风，合眼鼻鼾者，不治之证也”、《伤寒广要》中“有大汗大下之后，邪气已退，正气已复，身脉微，鼾息酣睡，此吉兆也”记载的“鼾”用来判断疾病的愈后，亦不同于“鼾症”。

《诸病源候论·鼾眠候》曰：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利，亦作声。”论述了鼾眠的定义与发病机理，指出鼾症的形成是因为气血不和、迫隘喉间所致，并且首次明确地提出了“鼾症”这一病证。

现代医家多认为饮食不当、嗜好烟酒、外感六淫、久病体虚等均可引起鼾症。病机为痰湿、瘀血、气滞等标实与肺脾肾脏腑的虚损相夹杂。病机关键为痰瘀内阻、肺气不利。[2]

王强教授观察到：鼾症病人多肥胖，症状多有语声厚重、咽喉不利、咳嗽黏痰、口臭便黏、面色黧黑，舌黯苔黄厚腻，脉濡滑数有力等一系列症状。朱丹溪首次提出“肥人多痰湿”，《张聿青医案》中亦提出“形体丰者多湿多痰”，故鼾症病人肥胖黏痰，语声厚重，舌苔厚腻，脉濡滑，此为痰浊之象；《濒湖脉学》记载：“数脉主腑，有力实火。”鼾症病人多脉数有力，口臭便黏，苔黄厚腻，此为痰湿火郁之象；《金匮要略·吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曰：“病人胸满唇痿，舌青口燥，但与漱水不欲咽，无寒热脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”《灵枢》云：“肥人……肉薄厚皮而黑色……其血黑以浊，其气涩以迟。”均描述了面色黧黑、舌黯等瘀血证的表现。又《血证论》曰：“痰亦可化为瘀”“血积既久亦能化为痰水。”及《景岳全书》中“津液血之余，行乎脉外，流行全身……若血浊气浊则凝聚而为痰……”均阐明了痰与瘀密切相关,互为因果的关系。

王强教授综上所论提出OSAHS病机为痰火瘀交结致病理论。

2 OSAHS论治方法研究

现代医家治疗OSAHS主要从祛痰、活血化瘀、补益脏腑等方面论治，方法有燥湿化痰、开窍醒神，通利咽喉、宣畅肺气，活血化瘀、疏利气机，扶正祛邪、标本兼治，即祛邪实兼补肺脾肾之不足等。[3]

王强教授从《素问·标本病传论》的“大小不利治其标，大小利治其本”中悟出OSAHS治疗重在治标理论，提出“咽喉不利治其标，咽喉利治其本”的观点。认为此病病机为痰火瘀互结于咽喉，咽喉不利而引发鼾症，病位在咽喉。咽喉气机郁滞，清阳不升、气血不畅，可致高血压的头晕、头痛等症，甚至引发中风；气机不畅，胸阳不展，可引发胸闷、心悸、胸痛等心脏病变。该病重在治其标，即治疗郁遏在咽喉的痰火瘀邪，当以化痰活血、清热散结为法则。

3 对黄连温胆汤方理的认识

黄连温胆汤由黄连、半夏、枳实、陈皮、竹茹、茯苓、甘草、生姜、大枣组成，出自清代陆廷珍的《六因条辨》：“伤暑汗出，身不大热，而舌黄腻，烦闷欲呕，此邪踞肺胃，留恋不解。宜用黄连温胆汤……”原著将其用于伤暑汗出、身不大热、烦闭欲呕、舌苔黄腻等中焦湿热病证，后世医家不断发挥，目前应用范围极广，可用于治疗消化性疾病，如浅表性胃炎及消化性溃疡、功能性消化不良、胆汁反流性胃炎、胃食管反流性疾病、酒精性肝病等；代谢性疾病，如糖尿病；心脑血管系统疾病，如冠心病、高血压、脑梗死；精神及神经系统疾病，如顽固性失眠；慢性肾脏病等[4]均获得了较好的治疗效果。但用于治疗OSAHS的研究甚少。

黄连温胆汤为清热化痰经典方剂，方中，黄连、竹茹清热化痰，半夏燥湿化痰，《丹溪心法》：“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液随之而顺矣”,陈皮、枳实理气消痰，气顺则痰自消，陈皮、茯苓、清半夏、甘草取二陈汤之意，益脾和胃渗湿消痰，以绝生痰之源。王强教授参透方理，将其应用于OSAHS的治疗。

4 应用标准及化裁方法

王强教授传承国医大师李士懋先生平脉辨证方法，提出应用黄连温胆汤加减治疗OSAHS的脉证标准为：打鼾兼脉濡滑数者。王强教授应用黄连温胆汤治疗OSAHS，常加胆南星以加强化痰之力，黄芩助黄连清热燥湿，加赤芍、丹参凉血活血。另外更加夏枯草、浙贝母、牡蛎，称其为“散结组合”，其中夏枯草清热泻火、散结消肿，浙贝母清热化痰、散结解毒，牡蛎化痰软坚，三者共用，加强清火化痰散结的作用。在辨证加减方面，王强教授常依脉的细微变化进行加减：脉濡滑偏无力，此为脾虚，加党参、黄芪；面唇黯舌底络脉迂曲，此为血瘀甚，加桃仁、红花；脉浮大有力，此为阳明热盛证，加白虎汤清热；脉沉弦燥数，此为火热内郁，加升降散；脉弦细数，此为火热伤阴，加玄参、麦冬，滋阴清热。

5 病案举隅

谢某，女，53岁，教师。主诉：头晕头沉、夜间睡眠打鼾10 余年。2017年1月10 日初诊。患者诉夜间打鼾，鼾声如雷，伴睡眠呼吸暂停，偶有憋醒，白天嗜睡，工作效率低，双目有瘀黯眼圈，唇黯，喉中时有痰鸣，神疲乏力，大便溏稀，舌质黯红，苔黄厚腻，脉濡滑数有力，舌下络脉紫黯。既往高血压病史10余年，最高血压达160/94 mmHg，规律口服苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg，日1次，血压控制在120～140/75～94 mmHg。耳鼻喉科检查已排除器质性病变。多导睡眠监测 (PSG) 示: 睡眠呼吸暂停低通气指数 (AHI)54.63 ，夜间最低氧饱和度 ( SaO2) 63%，体质量指数 (BMI)31.6。中医诊断: 鼾症，证型：痰火瘀交阻。西医诊断:1.OSAHS(重度)，阻塞型为主；2.夜间低氧血症(重度)；3.高血压病2级。治法: 清热化痰，兼以活血散结。方剂: 黄连温胆汤加减。 方药：黄连12 g，清半夏15 g ，竹茹 12 g，枳实6 g ，胆南星10 g，炙甘草6 g，茯苓、浙贝母各10 g, 夏枯草12 g，黄芩10 g，炒白术12 g，陈皮10 g，瓜蒌9 g，牡蛎30 g(先煎)， 赤芍、丹参各10 g，葛根15 g。煎服方法：7剂，水煎服，日1剂，分2次服。2017年1月18日二诊，脉象同前，患者诉打鼾症状好转，白天嗜睡减少，头脑变得清醒。患者诉口咽干燥，上方加薄荷6 g，玄参9 g，14剂，服法同前。2017年2月3日三诊，脉象濡滑减，患者诉鼾声明显减低，咽喉不利好转，头脑清醒，便已不溏，血压平稳，控制在120/80 mmHg左右。考虑患者打鼾症状好转，上方继续服14剂。2017年2月18日四诊，患者诉打鼾症状明显好转，白天已不觉嗜睡，头脑清醒，面色转润，仍唇黯、舌黯、双目有瘀黯眼圈。复查多导睡眠监测 (PSG) 示: 睡眠呼吸暂停低通气指数 (AHI)24.5，夜间最低氧饱和度 (SaO2)85% ，体质量指数 (BMI)30.9。脉仍濡滑略数，上方制成膏方，继服调养。

按：一诊，肥胖、打鼾、脉濡滑数有力、舌质红，此为痰热之象，脉有力为实热。痰湿阻弊气机不利，故夜间睡眠憋醒。《诸病源候论》曰：“气短好眠，为诸痰之候。”宋代王怀隐云：“胸膈多痰，脏腑壅滞致使精神昏浊。”痰湿阻遏清阳不升，故白天嗜睡、神疲乏力。痰湿火热邪下迫于大肠故大便溏，方用黄连温胆汤加减，清热燥湿升清。方中黄连清热祛湿、泻火除烦，黄芩助黄连清火泻热，又合葛根，取葛根芩连汤意，燥湿升清；陈皮、茯苓、枳实、清半夏理气健脾燥湿化痰，《濒湖脉学》：“濡主血虚之病，又为伤湿”，脉濡者常因脾虚生痰生湿，故加炒白术增强健脾化痰之力，又防芩连寒凉伤胃；胆南星、竹茹、瓜蒌清热化痰，浙贝母、夏枯草、牡蛎祛痰散结。双目有瘀黯眼圈、唇舌黯、舌下络脉紫黯，此为瘀血，加丹参、赤芍凉血活血祛瘀。炙甘草调和诸药，诸药合用共奏清火化痰、利咽散结、活血祛瘀的功效。二诊脉未变，即证未变，口咽干燥，火郁伤阴，故守前方，加薄荷利咽，玄参滋阴利咽，更有散结作用，二者共用加强清热利咽散结功效。三诊虽症减，但脉仍未变，此为痰火瘀热未清，故继续服用，终获疗效，OSAHS由重度转为中度。虑其脉仍濡滑略数，濡者痰湿、滑数有热，唇舌黯、双目瘀黯眼圈仍在，此瘀血未除，故前方制作成膏方继续长期服用调养。

6 小结

王强教授提出OSAHS病机为痰火瘀交结致病理论，认为此病病机为痰火瘀互结于咽喉，咽喉不利而引发鼾症。病位在咽喉，治疗重在治其标，即治疗郁遏在咽喉的痰火瘀邪。方选黄连温胆汤，并平脉随证加减，收到了良好的效果。

[1] 陈雪，刘燕娜.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床研究进展[J].重庆医学，2017，46(8)：1 128-1 131

[2] 李静敏.从痰瘀论治阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征.[J].中华中医药学刊， 2010，28(12)：2 619-2 620

[3] 付桂玲，刘颖，刘艳骄，等.睡眠呼吸暂停综合征中西医治疗概况[J].2016,29(6):472-475

[4] 姜 浩，刘巧巧，余仁欢.黄连温胆汤现代研究进展[J].北京中医药，2014 ，33(4)：314-316

R249.8

A

1007-5615(2017)06-0053-03

* 河北省科学技术厅科研项目：No.17277788D;河北省中医药管理局项目：No.2016093

△ 石家庄市中医院(石家庄050051)

王强，男，主任中医师，硕士研究生导师。

(2017-06-27 收稿)