针刺联合神经肌肉电刺激对脑卒中后吞咽障碍吞咽功能及表面肌电图的影响*

( 110034)

辽宁中医药大学附属医院

针刺联合神经肌肉电刺激对脑卒中后吞咽障碍吞咽功能及表面肌电图的影响*

李英南周鸿飞刘峻张晓帆(沈阳110034)

辽宁中医药大学附属医院

目的：观察针刺联合神经肌肉电刺激(NMES)对脑卒中后吞咽障碍吞咽功能及表面肌电图的影响。方法：将我院神经内科治疗的96例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为2组各48例，对照组采用常规药物治疗配合吞咽功能训练，在此基础上观察组采用针刺联合NMES，比较2组患者的临床疗效、吞咽功能情况、表面肌电图(sEMG)变化情况。结果：观察组治疗有效率高于对照组(P<0.05)；观察组治疗后进食量、食物残留、喉上升、误吸等才藤吞咽障碍评分较对照组明显降低(P<0.05)；观察组治疗后sEMG最大波幅值和吞咽时程与对照组相比差异有显著性(P<0.05)。结论：NMES对脑卒中后吞咽障碍有良好的治疗作用，能够显著改善吞咽功能，促进sEMG波幅的升高，具有积极的临床意义。

脑卒中；吞咽障碍；风痱；舌喑；针刺；神经肌肉电刺激；吞咽功能；表面肌电图

脑卒中后吞咽障碍(DSA)是脑卒中的常见并发症，严重影响患者恢复期质量，可增加肺部感染、营养不良及再次脑卒中的几率，对患者危害极大。[1]临床数据统计显示，急性期DSA发病率达30%～65%，恢复期DSA发病率达16%。[2]因此，本病的治疗形势十分严峻。常规采用药物及吞咽功能训练治疗效果有限，而神经肌肉电刺激(NMES)近年来在临床的应用越来越广泛，对于强化无力肌肉、增强运动控制有良好效果。[3]本研究进一步分析NMES对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的影响，并采用sEMG评估针刺联合NMES效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2016年5月至2017年5月在我院神经内科治疗的96例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为2组。观察组48例，男28例，女20例，年龄47～78岁，平均年龄(64.3±5.6)岁，病程1～3个月；对照组48例，男27例，女21例，年龄44～79岁，平均年龄(65.1±5.9)岁，病程1～5个月；所有患者均符合脑卒中诊断标准，[4]经头部CT或MRI检查确诊，并经视频透视吞咽检查(VFSS)确诊存在吞咽障碍；所有患者认知功能正常，且签署知情同意书自愿加入本研究；排除存在明显认知功能障碍或精神疾病、病情危重、完全不能吞咽。比较2组患者的年龄、性别、DSA病情严重程度、病程等差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 ⑴对照组：采用常规药物治疗配合吞咽功能训练，吞咽训练包括基础训练和摄食训练两部分，[5]前者包括食环境、体位、食物选择、进食量及进食速度的训练，指导患者进食过程中的代偿技巧；后者包括呼吸训练、吞咽相关肌群的肌力增强训练、诱发吞咽反射训练、气道保护训练及代偿性吞咽策略的学习等；同时做好4项练习，包括颈部牵张训练、口腔训练、咽部功能训练、食道上括约肌开放训练。[6]⑵观察组：在对照组治疗基础上，①针刺，取风池(双)、翳风(双)、完骨(双)、人迎、吞咽(舌骨与喉结之间，正中线旁开0.5寸凹陷处)、治呛(舌骨与喉结之间凹陷处)及舌三针(上廉泉和左、右廉泉穴)，1次/d，30 min/次。[7]②NMES治疗，采用电刺激仪，设置输出频率80 Hz，刺激强度5～20 mA，双相方形波，波宽700 ms，双通道，4电极，其中2电极沿颈前正中线垂直排列放置，使吞咽的大多数肌群受到电流刺激，1电极置于颏下，另1电极置于面神经颊支，此期促进口腔吞咽障碍的改善。治疗过程中，根据患者感受调节刺激强度，逐渐增加刺激量，直至患者出现肌肉紧张收缩，这时要求患者自行做吞咽动作。[8]30 min/次，1次/d，每周治疗5限d后休息2 d，共治疗4周后评价疗效。

1.3 观察指标 (1)采用才藤分级评价吞咽功能改善情况，包括进食量、食物残留、喉上升、误吸4项内容，每项分为1～4分，得分越低有吞咽障碍越严重，1分为正常，2分为轻度、3分为中度、4分为重度。[7](2)采用sEMG检测吞咽过程和吞咽波幅，采用Flex Comp表面肌电分析系统，使用Flex Comp的Infiniti软件对采集图像进行分析，将四通道同步电极分别置于双侧左右舌骨上肌群及舌骨下肌群，位置在舌骨上方2 cm正中线两侧，舌骨下方2 cm正中线两侧；在吞咽2 mL水时，同步记录sEMG最大波幅值和吞咽时程，记录3次，取平均值。[9]

1.4 疗效标准 痊愈：吞咽障碍消失，完全恢复自主吞咽功能，洼田饮水试验恢复至1级；显效：吞咽障碍明显减轻，自主吞咽功能明显增强，洼田饮水试验评级提高2级；有效：吞咽障碍有所减轻，自主吞咽功能有所增加，洼田饮水试验评级提高1级；无效：吞咽障碍无明显改善，自主吞咽功能无增强，洼田饮水试验评级未提高。[10]

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 观察组治疗有效率95.83%，明显高于对照组77.08%，组间统计差异有显著性(P<0.05)。详见表1。

表1 2 组临床疗效比较 (例)

注：与对照组相比，*P<0.05

2.2 2组吞咽功能比较 观察组治疗后进食量、食物残留、喉上升、误吸等才藤吞咽障碍评分较对照组明显降低，组间统计差异有显著性(P<0.05)。详见表2。

表2 2组吞咽功能比较 (分，

注：与治疗前相比，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05

2.3 2组sEMG检测结果比较 观察组治疗后sEMG最大波幅值和吞咽时程与对照组相比有明显差异(P<0.05)。详见表3。

组别例数sEMG最大波幅值(μV)治疗前治疗后吞咽时程(s)治疗前治疗后观察组48322.34±29.48742.37±46.01*#1.72±0.241.08±0.14*#对照组48321.06±31.62565.13±41.56*1.73±0.221.39±0.19*

注：与治疗前相比，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05

3 讨论

中医学认为，吞咽障碍属中医学“风痱”“舌喑”范畴，病症在咽喉，病位在脑，[12]病因病机是风、痰、瘀阻滞经络，气血不畅，经气不通，闭塞咽关、上扰神明，舌窍所致。[7]《临证指南医案》曰：“若肢体拘挛，半身不遂，舌强语謇……此本体发虚，风阳夹痰而壅謇，以致营卫经络失和。”[13]DSA发病的主要原因为喉上升减弱，使得喉上抬幅度不足或速度较慢，环咽肌打开不全，造成误吸，增加了脑卒中的死亡率。[14]现代医学研究认为，支配吞咽肌的颅神经周围性或中枢性损害是发病的根本原因，使得舌运动受限、口腔内部压力不能完全升高、软腭麻痹，从而引发DSA。[15]

针刺立足于“醒神”“调神”，[16]从整体观念强调“神”的作用，取开窍启闭，改善元神之府。[17]激活损伤的舌咽神经、迷走神经及舌下神经，兴奋通过传入神经元到达大脑皮层和延髓，有利于双侧皮质脑干束损害的恢复。[18]NMES以低频脉冲电流刺激神经或肌肉进行治疗，使肌肉去极化，促进咽部Ⅰ型及Ⅱ型肌肉纤维均产生收缩，且对Ⅱ型肌肉纤维的刺激度更强，因此能够显著增强咽部肌肉收缩力，恢复和重建吞咽反射，提升大脑皮质控制功能，从而促进喉上升功能的恢复，达到治疗目的。[19]NMES的理论基础是中枢神经系统在损伤后仍具有高度的结构和功能的可塑性，低频脉冲电流刺激咽喉部肌群，通过肌肉收缩来增强肌力，改善咽喉部血液循环，同时使神经干细胞定向迁移，提高脑源性神经营养因子水平，能够重建大脑皮质对吞咽反射的控制功能，改善和恢复吞咽功能。[7]

sEMG为DSA早期筛查和诊断的有力工具，临床优先采用4通道肌电信号，认为这时的检测结果更为准确，其可记录患者吞咽过程中的舌骨上、下肌群的sEMG信号特征，为临床提供可靠的依据。[20]

本研究结果显示，观察组治疗有效率为95.83%，明显高于对照组的77.08%，组间统计差异有显著性(P<0.05)；观察组治疗后进食量、食物残留、喉上升、误吸等才藤吞咽障碍评分较对照组明显降低，组间统计差异有显著性(P<0.05)；观察组治疗后sEMG最大波幅值和吞咽时程与对照组相比有明显差异(P<0.05)。充分证明针刺联合NMES对DSA有确切的治疗作用，通过sEMG检测发现治疗后咽部肌群的最大波幅明显增加，说明肌力有显著增强，对改善吞咽功能有重要的临床作用。

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R246.6

A

1007-5615(2017)06-0047-03

* 辽宁省科委基金资助项目：No.2013226012

(2017-09-25 收稿)