从“伏邪致病”论治变应性鼻炎浅析※

2017-02-27 16:58孙路路褚瑞萌
河北中医 2017年6期
关键词:伏邪营卫变应性

孙路路 褚瑞萌

(安徽省蚌埠市第一人民医院中医科,安徽 蚌埠 233000)

经 验 交 流

从“伏邪致病”论治变应性鼻炎浅析※

孙路路 褚瑞萌1

(安徽省蚌埠市第一人民医院中医科,安徽 蚌埠 233000)

变应性鼻炎属中医“鼻鼽”“鼽嚏”范畴。本文以“伏气学说”为指导,结合临床实践,探讨变应性鼻炎的病因病机,提出变应性鼻炎为伏邪致病;根据其临床特点,在治疗上以“清透伏邪”为主法,兼顾“宣降肺气”“调和营卫”二法为基本原则,余则根据辨证论治,或补虚、或通络、或活血、或化浊等,在诊疗中以早、中、后三期分治,临床疗效显著。

鼻炎,变应性,常年性;中医病因和病机;伏邪;清热

变应性鼻炎亦称过敏性鼻炎,是目前临床常见病、多发病之一,其临床表现以突然或反复发作的流涕、鼻痒、喷嚏、鼻塞等为主,在接触变应原后症状加剧,常或伴头昏头痛、嗅觉下降或消失、眼痒流泪等,其发作可呈全年性或季节性,难以根治,倘若治疗有误或不及时,迁延日久则会导致变应性哮喘、鼻息肉等,严重影响患者生活质量。

中医古籍中无“变应性鼻炎”这一确切病名,但可见类似症状的描述,可归属于“鼻鼽”“鼽嚏”等范畴。其病名最早见于《礼记·月令》[1]“季秋行夏令,则其国大水,冬藏央败,民多鼽嚏”,主要从运气角度解释其病因,即反常的时令导致人出现鼽嚏相关病症。《释名》对其症状进行了描述“鼽从久,涕久不通,遂至窒塞”,表现为流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏。《素问·至真要大论》载“少阴之复,燠热内作,烦躁鼽嚏”,自此“鼽嚏”正式作为病名延用至今。《广雅》言“鼽,病也”。临诊中我们以“伏气学说”为指导,以“清透伏邪”为主要治法,兼顾“宣降肺气”“调和营卫”,同时结合分期辨证治疗,收到良好的临床效果,介绍如下。

1 病因病机

分析历代医家对鼻鼽病因病机的认知,大概可分为火热致病、寒邪致病、外寒内热、正气虚衰及胞痹学说(郁热致病)五方面[2]。隋唐以前对鼻鼽病因病机的认识多从气候异常变化、脏腑功能失常的角度阐述,正气虚衰及寒邪致病占主导地位。至隋唐多承前人,气候寒热变化异常仍是其主流,寒热错杂已呈趋势。至金元时期较前有所突破,提出火热致病论。刘完素《素问玄机原病式》载“鼽者,鼻出清涕也。夫五常之道,微则当其本化,甚则兼其鬼贼,故经曰:亢则害,承乃制也。由是肝热甚则出泣……肺热甚则出涕”“嚏乃鼻中因痒而气喷作于声”,指出鼻鼽乃热邪所致。刘完素倡导“六气皆从火化”,六气为病,火热为患,鼽为肺热,嚏为心火,邪热上干于鼻窍,故见鼻鼽诸症,并非见清则为寒,见浊则为热,当明辨寒热。

明清时期,随着温病学派的兴起,对火热致鼻鼽的认识更加深入。《景岳全书·鼻证》云“鼻涕多者,多由于火。故曰肺热甚则鼻涕出”,火邪易犯肺,肺金通调水道受损,水液凝聚而成清涕,然火性急迫,清涕来不及化为浊涕而流出鼻腔,故鼻鼽多见清涕,并非全为寒邪致病,清涕者疑似寒象,实乃为肺热。李时珍对上述观点做了进一步阐述,提出外寒内热致病理论,其在《本草纲目》云“鼻鼽,流清涕,是脑受风寒,包热在内”,认为机体素有痰火积热蛰伏于脏腑,若为外邪引动亦可发作鼻鼽[3]。可见外寒内热、痰火积热及郁热等均能导致鼻鼽,丰富了其病因病机理论。综上所述,中医讲究“天人合一”,随着时代的变迁及临床经验的总结,历代医家对鼻鼽的病因病机认识也在变化中,从初期的运气变化、正虚伤寒到火热致病,再到寒包火、积热、郁热致病,已然是“伏邪致病”的雏形。

2 伏邪与变应性鼻炎

“伏邪”亦称为“伏气”,“伏”是隐藏、潜伏;“邪”是由于气候变异或脏腑功能失调所产生的具有致病特点的因素;“伏邪”即为病邪潜伏于体内暂时不发作,逾时在诱因作用下而发作。伏邪学说始自王叔和的《伤寒例》而导源于《内经》。《内经》认为伏邪是前一季节感邪,后一季节发病。王叔和认为寒毒中而即病者为伤寒,中而不即病,寒毒藏于“肌肤”至春变为温病,至夏变为暑病,此时为“伏邪”。后经刘完素、王安道、吴又可、叶天士、吴鞠通等温病医家的发展,日趋成熟,自成一家,其病因病机、证治及临床应用均突破“伏寒”旧说,提出六淫侵袭机体皆可不立即发病,“盖四时之气,皆有伏久而发者”[4]。王燕昌总结指出“伏匿诸病,六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”[5]。至此,伏气学说的临床应用得到了较大范围的拓展。到近现代,亦有医家把“伏邪”当作特有的病因或病类来认识,指导诸多疑难杂症的诊治。伏邪由于尚未超出人体正气自身的调节范围,所以不立即发病而伏藏于内,或因感受六淫之邪,或因七情过激、饮食失节、劳逸失调等因素触动而发,或引发他病。伏邪致病者,其发病途径各不相一,与个人体质及所处时气、地域等均有密切关联,或乘所伏经脉经气之虚而发,或为新感之邪气引动而发。

我们以上述理论为指导,结合变应性鼻炎的流行病学特点及证候特征,如易于反复发作,多因外感、接触变应原;年龄多分布在15~45岁之间,年事高且基础病较多者甚少;发病多有反复感冒、急性上呼吸道感染等病史,迁延日久,治不得法,如过用寒凉药物、过早使用下法等;情志内伤,气机郁滞,或夹瘀血、食积、痰浊等。与伏邪致病的病因病机甚为吻合。提出变应性鼻炎为伏邪致病。其发病为感受外邪后,因治不得法,表邪深入内里,表未解而误用攻补;或正气虚损,致邪出不尽而潜藏于体内,暂不发病,伏邪聚积日久,可为多种诱因所引发。首先是四时之气,春属木,主阳气升发,夏主火,暑热燥盛,均可引动在里伏热;亦可由外感时令之邪而引发,即“新感引动伏邪”;其他如饮食劳倦、情志不遂等,均可使正气受损而致伏邪从里外发为病。如若遇肺卫不固,营气失守,外邪袭肺,引动伏邪,肺失宣降,津液停聚而鼻窍不利;或久病体虚,脏腑衰弱,肺气亦虚,正虚邪复,犯及鼻窍。

然伏邪蛰伏之所,隋唐前多宗“邪伏肌肤”“邪伏肌骨”之说。明清时期各医家观点极不一致,其中吴又可、俞根初主以“邪伏膜原”;柳宝诒、张璐等主以“邪伏少阴,发于诸经”;陆九芝主以“邪伏阳明”;章虚谷主以“邪伏血气之中”。综合各家之说,盖五脏、六经、卫气营血、皮肤筋骨均可为伏邪之所,大抵以疾病临床证候为依据。变应性鼻炎以流涕、鼻塞、喷嚏、鼻痒为主要症状,俱为鼻病。鼻属肺系,为肺之门户,“肺开窍于鼻”,肺为邪中,宣降失职,则鼻窍不利,邪毒浊涕滞留。严用和认为“夫鼻者,肺之候……其为病也,为衄、为痈、为息肉、为疮疡、为清涕、为窒塞不通、为浊涕、或不闻香臭,此皆肺脏不调,邪气蕴结于鼻,清道壅塞而然也”,结合中医脏腑经络理论,我们认为变应性鼻炎伏邪所伏部位在手太阴肺经。

现代变态反应学认为,变应性鼻炎与T淋巴细胞存在密切联系。T淋巴细胞被激活后主要产生Th1及Th2两种亚型[6],其中Th1细胞因子阻止免疫球蛋白E(IgE)的合成,Th2细胞因子则促进IgE的合成,且参与嗜酸粒细胞和肥大细胞介导的免疫反应[7]。当变应原初次侵入机体,机体受到刺激后发生免疫应答,产生特异性抗体IgE,IgE沉淀吸附在机体特定组织的肥大细胞和嗜酸性粒细胞表面,使机体呈现出致敏状态而暂时不发病。倘若致敏机体再次受到相同变应原侵入刺激后,变应原则会与相应的IgE结合,从而产生变态反应,使机体产生相应的症状。这一病理过程与“伏邪致病”理论极其吻合。

3 治则治法

伏邪为病,不论初感(内伤)之邪为风寒暑湿燥火之何一,潜伏日久,逾时而发,大多归于火化,故治疗上以“清透伏邪”为主法,且尤以清透肺经之伏邪为要。肺开窍于鼻,外合皮毛,鼻病多责之肺卫不固,肺失宣降,故治疗上兼以“宣降肺气”“调和营卫”[8]。在疾病进展过程中,不同时期其证候特征各不相一,故在诊治过程中可分早期、中期、后期3步分治:早期,病位在鼻、肺,病性以伏热、气机郁滞为主,或夹外寒,治宜清透伏热,调理气机,兼散外邪;中期,伏邪未除,病情进展,病邪入里,病位在鼻、肺、胃,病性虚实夹杂,以伏热为主,夹有气虚或血虚,治宜清透伏热,鼓舞正气,恢复气机升降;后期,伏邪久居体内,耗伤肺、脾、肾诸脏之气血,病位在鼻、肺、脾、肾,病性以伏邪、气虚、血瘀、湿浊等为主,治宜清透伏邪,兼顾补益肺脾肾,祛瘀化浊。

3.1 清透伏邪 邪气结聚敛伏,不宜遏闭,当因势利导。张仲景立“汗、吐、下”三法,结合病位、病性,散之、扬之最为妥当,故内清之时,藉邪热外达之机佐以辛透药品以祛除伏邪。吴又可在治疗“邪伏膜原”过程中强调贵在早逐客邪,当用达原饮直击伏邪之巢穴,使伏邪外透而出。清代医家俞根初在清透伏邪过程中尤注重疏理少阳和三焦气机,使伏邪以少阳或三焦为通道外透而解。名老中医瞿文楼提出不可专事寒凉,须佐以辛散,引邪外出。

临床从辨证论治的角度分析,首先定位,即邪伏之位,变应性鼻炎之伏邪在鼻、肺、手太阴肺经。二者定性,外感六淫,治不得法,渐行入里,六气皆能化火,伏火为多,或随个人体质而化,与湿、瘀、痰、食、水等相杂合。三者治病必求于本,清泻胃热,开透肺金,贵在透散伏邪,注重调畅气机,尤以疏理少阳和三焦气机为要。故基于“伏气学说”的清透法以祛邪为首要,清透并重,其中清法以清解热毒,透法以透达伏邪、宣畅气机,使上下无碍,气血通达,邪去则正安。

3.2 宣降肺气 肺主皮毛,司毛窍开阖。肺之宣发肃降是其基本生理功能。肺为五脏六腑之华盖,将脾气所散之精灌于五脏六腑,宣发以承上,肃降以启下,一宣一降,一上一下,肺气方和。《灵枢·本神论》谓“肺气虚则鼻塞不利,少气”,《诸病源候论·鼻病诸候》谓“肺脏为风冷所乘,则鼻气不和,津液壅塞,而为鼻疾”。若肺卫不固,外邪侵袭,或肺火炽盛,叶焦上逆,均能使肺之宣发肃降失职而致鼻病。故在治疗上应当恢复肺之宣降功能,清气升,浊气降,使气血津液能够宣发敷布于外、肃降运行于内则鼻窍通利,诸症可解[9]。

3.3 调和营卫 营卫化生于水谷精微,其中营气行于脉中,具有荣养脏腑及四肢百骸的功能;卫气行于脉外,具有抵抗外邪、司毛孔开阖、温煦肌肉等功能。肺主皮毛,开窍于鼻,鼻腔黏膜亦属皮毛范畴,为肺之所主。现代研究显示,卫气功能与现代黏膜免疫学密切相关,其相关细胞因子是卫气重要的物质基础[10]。外邪侵袭,邪气客于肌肤,腠理怫郁,营卫失和,气血津液运行失畅,气机郁遏,肺气为之不利,而出现诸症。鼻痒为变应性鼻炎主症之一,正是邪气郁久化热,伏火刑肺金,营卫失和的表现。故治以调和营卫。桂枝汤为调和营卫的经典方剂,以桂枝汤为基础方治疗变应性鼻炎疗效显著[11-14]。

4 典型病例

王某,女,34岁。2016-03-08初诊。鼻塞、浊涕间歇发作10余年,加重3 d。患者鼻塞、流浊涕近10年,每于感寒或冷热交替时加重,于当地多处求治不效。6个月前经某三甲医院诊断为变应性鼻炎,变应原筛查示尘螨(++)、猫毛皮屑(++)。刻诊:鼻塞,流清涕,鼻痒,喷嚏连连,嗅觉减退,夜间鼻塞明显,影响睡眠,畏风,口干,咽痒不适,纳可,大便偏干。舌质黯红,边尖红,苔薄白,脉弦细。鼻镜检查示:鼻黏膜苍白水肿,鼻腔可见水样分泌物。西医诊断:变应性鼻炎。中医诊断:鼻鼽。证属邪热伏肺,肺失宣降。治宜清透伏邪,宣降肺气。处方:白芷15 g,辛夷10 g,黄芩10 g,墨旱莲12 g,徐长卿10 g,当归12 g,酒大黄6 g,桂枝10 g,白芍10 g,桔梗10 g,甘草10 g。5剂,每日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服。2016-03-13二诊,诉服药后鼻塞、流涕明显减轻,咽痒消失,仍有鼻痒喷嚏。初诊方去白芷、酒大黄、桔梗,加黄芪15 g、防风10 g,再进5剂。2016-03-18三诊,诸症基本消失,继以桂枝汤合玉屏风散加减治疗1月余以资巩固。6个月及1年后分别随访,各症状均未复发,变应性鼻炎痊愈。 按:本例患者为青年女性,患病10余年,病程较长,反复发作,每于感寒或冷热交替时加重,并伴有口干、便干,结合舌脉,舌面下红甚,边尖红,提示郁热内伏;舌面及苔薄白,伴有畏风,提示表有风邪。故分析其病机为郁热内伏,外感风邪,外邪牵引内伏之邪热,影响肺气之宣降,肺气为之不利。治疗上以清透伏邪为主,兼顾恢复肺之宣降。药以白芷、黄芩为君药,主祛风通窍,清透郁热,统领全方;辛夷、酒大黄为臣药,增强外透内清之力。君臣之药均以“一升一降”“一散一清”为配伍原则,旨在内清外透,恢复肺之宣降功能;以桂枝、白芍为佐药,取桂枝汤之意,辛温解肌,调和营卫;徐长卿祛风止痒;墨旱莲、当归为佐药,养血和营祛风,并佐制徐长卿、白芷、辛夷、桂枝之燥烈;桔梗宣肺利咽,尤善治疗浓浊涕;甘草为使药,主调和诸药。诸药相合,共奏清透伏热、宣肺降气之功。服用5剂后,鼻塞、流涕、咽痒基本消失,仍有鼻痒喷嚏,加用玉屏风散以祛风固表,再进5剂,各症状均明显改善。考虑病程较长,伏邪耗伤肺气,再予桂枝汤合玉屏风散以益气固表,调和营卫,以善其后,剂进1月余,伏邪清透,肺气充沛,诸症得除。

5 小 结

变应性鼻炎病位涉及肺、脾、肾等脏腑,又与六邪密切相关。中医药具有安全可靠、毒副作用小等诸多优势。现代研究证明,中医药能通过调节炎症因子及细胞免疫、降低IgE水平等多种途径达到治疗变应性鼻炎的作用[15]。我们通过对历代医家关于论治鼻鼽文献的归纳整理,并结合现代生理病理学研究及临床诊治经验,提出变应性鼻炎为“伏邪致病”,肺失宣降、营卫失调为其基本病机,邪气内伏为其反复发作的根本原因。在治疗上以清透伏邪、宣降肺气、调和营卫为基本原则,余则根据辨证论治,或补虚、或通络、或活血、或化浊等,疗效显著。

[1] 屈静,支楠.过敏性鼻炎的古代文献研究[J].中医学报,2013,28(7):1093-1094.

[2] 巩克波.体质与鼻鼽[D].济南:山东中医药大学,2006.

[3] 刘丹,史丽萍,袁卫玲.从火热论治鼻鼽的古代文献研究[J].中国中医药信息杂志,2015,22(2):8-10.

[4] 清·王士雄.温热经纬[M].王怡,注释.北京:学苑出版社,2004:19.

[5] 清·王燕昌.王氏医存[M].王新华,点注.南京:江苏科学技术出版社,1985:108-109.

[6] Bunyavanich S,Schadt EE,Himes BE,et al.Integrated genome-wide association,coexpression network,and expression single nucleotide polymorphism analysis identifies novel pathway in allergic rhinitis[J].BMC Medical Genomics,2014,7(1):235-240.

[7] Ke X,Yang Y,Shen Y,et al.Association between TNFAIP3 Gene Polymorphisms and Risk of Allergic Rhinitis in a Chinese Han Population[J].Iranian Journal of Allergy Asthma & Immunology, 2016,15(1):46-52.

[8] 孙路路,尤德明,褚瑞萌,等.桂枝汤加味治疗过敏性鼻炎临床疗效观察[J].新中医,2014,46(12):150-151.

[9] 黄澄洁.肺主宣降与过敏性鼻炎的相关性研究[D].济南:山东中医药大学,2010.

[10] 许朝进,席孝贤,贺新怀.卫气与黏膜免疫的相关性探讨[J].中华中医药学刊,2004,22(12):2283-2284.

[11] 叶金连,林健钊.桂枝汤合麻黄附子细辛汤加减治疗过敏性鼻炎32例[J].福建中医药,2015,46(2):47-48.

[12] 江柏华,赵峰,张碧海,等.自拟屏风桂枝汤加减治疗过敏性鼻炎119例临床观察[J].黑龙江中医药,2015,44(6):11-12.

[13] 温桂荣.桂枝汤治疗杂病探微[J].中华中医药杂志,2015,30(8):2828-2831.

[14] 张峰鹏,张聘年.玉屏风散合桂枝汤治疗变应性鼻炎65例观察[J].实用中医药杂志,2015,41(6):507.

[15] 魏肖云,李萌,汪受传.中医药治疗变应性鼻炎机理研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2014,16(6):168-170.

(本文编辑:曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.028

※ 项目来源:2015年安徽省蚌埠市科学技术和知识产权局科技发展指导性项目(编号:20150323)

孙路路(1987—),男,主治医师,硕士。从事中医科临床诊疗工作。研究方向:中西医结合治疗过敏性疾病。

R765.21;R241.4

A

1002-2619(2017)06-0912-04

2016-12-22)

1 安徽省蚌埠市第一人民医院中药科,安徽 蚌埠 233000

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