历代医家伏邪观

魏晓光，吴兴全，王 健

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

伏邪，是清以前医家意会，但未经归纳的理论。到了一定时期，会发起对从前的某一个问题或知识的规范理解，这是中医溯本求源的使命所在，也是中医学术发展的历史必然。因此，理解伏邪，应从伏邪概念，历代医家所论邪伏进行探究。

1 伏邪概念

在中医学发展过程中，历代医家对于伏邪的理解不一而足。关于伏邪，始终被历代医家广泛认知、并广泛应用于医学理论的研究和实际诊疗之中，直至清代后期才有较为明确概念的提出。要解读伏邪的概念，就要理解“伏”“邪”二字的发展演变，以及它们所代表的涵义。

伏，《唐韵》《集韵》《韵會》《正韵》皆注“偃也”，为倒伏之意。《广韵》注“匿藏也”。另有“伏天”之意，如《史记·秦本记》“秦德公二年初伏”；有“姓”之意，如：汉有伏生，《晋书》作宓生；又通“匐”，如《史记·范雎传》“膝行蒲伏”。在博大精深的中华文化中，“伏”字所用范围并不大，除了用于代表伏天和姓氏，无一例外的表达了一个意思——俯伏。这既代表了一个人谦卑、伏首的姿态，也代表了犬对人忠实的跟从与服侍，充分地表明了，“伏”字，是由内而外的思想的表达，由内而外的感情及其他因素的发越，因此，“伏”又可引申为“伏匿”，即潜伏、隐藏之意。

“伏”字用于中医之中，代表了虽未见而存在的因素或物质，如《素问·本病论》中“又或遇丙申丙寅……久而不降，伏之化郁，寒胜复热，赤风化疫，民病面赤心烦，头痛目眩也，赤气彰而温病欲作也[1]。”该段文字解释了民作温病的病机，是由少阴君火久伏不降化为郁气，寒胜复热后，火风化疫所致。外界环境的异常变化，亦会引起邪气伏匿，最终作用于人体而发越为疾病。

中医所表述的邪一般为不正之气、不正之物。作用于人体时，正邪相争，邪或潜伏留藏，或被祛外出，或胜正发病。因此，常将“邪”广泛应用于“中人”的各种致病因素、病理物质以及疾病实质，如《灵枢·邪客第七十一》对邪的治则为“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”[2]。

1.3 伏邪概念 伏邪，是中医中所用的专属名词，在明·吴又可《温疫论》（1642年）以前的中医文献中通常用“伏于”“伏”“伏气”“故邪”“不即病”“邪伏”等表达。从字面意思可以理解为“伏匿的病邪”。大多数医家认为源于“伏寒”，明代部分医家则认为“六淫皆可感而不即发”。随着《温疫论》“伏邪”一词的提出，清以后的医家逐渐限定了伏邪范围，认为伏邪即“世人泛指伤寒、温疫、春邪、秋邪、时邪、温病、热病诸证之本原也”[3]，“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之[4]。清代刘吉人在《伏邪新书》中首次提出“伏邪”的概念，认为“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦谓之曰伏邪。有已发治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”[5]。刘吉人在前人的研究基础上更大范围地说明了什么是伏邪，以及伏邪中病的特征。

伏邪概念应充分体现伏邪的致病性质，符合古代文献所论“伏”邪的特点，使当今理解的伏邪具有与古代同样广泛的适用性。因此，伏邪除了是伏邪温病的病因之外，还是其他许多疾病的病因，因而伏邪有狭义与广义之分。

狭义的伏邪指伏气温病，即外邪侵犯人体，正气被束，不能托邪外出，使得邪气得以伏匿，或伏于膜原，或伏于肌腠，或伏于肌核，或伏于脂膜，逾时而发。广义的伏邪则指一切伏而不即发的邪气，即指七情所伤、饮食失宜、痰浊、瘀血、内毒等内在的致病因素，也包括了伏气温病[6]。

由于邪气未超过人体自身调节范围，故不立即发病，伏藏于内，复因外邪或情志、饮食、劳逸失调等因素触动而发作，或进一步加重，或引发他病。因此，伏邪具有感而不发、过时而发、复感易发等特点。

2 《黄帝内经》中的伏邪

“伏邪”思想最早见于《黄帝内经》。其中所论伏邪具有“邪气留连”“留而不去”的特性，邪伏部位多为“皮肤之内”“血脉之中”“分肉之间”“五脏六腑”等。

《素问·生气通天论》载有：“是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。夏伤于暑，秋为痎疟。秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。冬伤于寒，春必病温”[1]。认为当季感邪而未发病，邪气潜伏于体内，流连不去，最终引发疾病。《素问·刺法论》：“正气存内，邪不可干”。则说明正虚是邪伏的基础，正气的强弱，决定了邪气是否潜藏、外出，或发病。

伏邪之病，散见于《内经》各处，论之甚详，独不见其名，发则为包括温病在内的各类疾病。《素问·生气通天论》《素问·阴阳应象大论》《灵枢·论疾诊尺》等篇，均认为四时之气皆可内伏致病。《素问·生气通天论》《素问·金匮真言论》《素问·热论》等篇对后世伏邪的研究起到了关键作用。

3 古代医家伏邪观

《温疫论》出现以前，伏邪内容未及整理，不成体系，在古代文献中多以伏气、伏火、伏热、伏痰、伏寒、伏毒、伏温、伏阴、伏阳、伏暑等字样出现，虽未见“伏邪”其名，但伏邪观无处不在。

3.1 外感伏邪

3.1.1 伏气温病 伏气温病之说始于仲景，《伤寒论·平脉法第二》中直以伏气为病名，论曰：“伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。”成无己注：“冬时感寒，伏藏于经中，不即发者，谓之伏气”[7]。此伏气，即因冬季感寒，春分以后所发的温病。《金匮要略·温病脉证并治第六》云“温病有三：曰春温、曰秋温、曰冬温。此皆发于伏气，夏则病暑，而不病温。冬伤于寒，其气伏于少阴，至春乃发为温病，名曰春温。夏伤于湿，其气伏于太阴，至秋燥乃大行，发为温病，名曰秋温。气不当至而至，初冬乃大寒，燥以内收，其气伏于厥阴，冬至后，天应寒而反温，发为温病，名曰冬温”[8]。此伏气为病因：伤于冬寒，邪伏少阴，发为春温；伤于夏湿，邪伏太阴，发为秋温；伤于初冬大寒之气，邪伏厥阴，发为冬温。以上仲景所论温病皆源于寒、湿之气，统称为伏气，是后世伏邪研究立论的根基，为温病学的发展奠定了基础。

3.1.2 伏寒化温 晋唐时期中医伏邪观渐臻具体，提出了“伏寒化温论”。王叔和在《注解伤寒论·伤寒例》中阐发了温病病机。论曰：“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”。“是以辛苦之人，春夏多温热病，皆由冬时触寒所致，非时行之气也”。“从霜降以后，至春分以前，凡有触冒霜露，体中寒即病者，谓之伤寒也……从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病”。庞安常在《伤寒总病论》云：“伏气为病，谓非时有暴寒而中人，伏毒气于少阴经，始虽不病，旬月乃发”[9]。所论亦在寒伏成温理论的基础上，对感邪季节、邪伏时间等有所发挥。

3.1.3 疫疠伏邪 明代医学研究中，医学理论的探讨较为突出，使伏邪理论的发展有了新的契机。明末疫病流行，“山东、浙省、南北两直，感者尤多，至五六月益甚，或至阖门传染”。医家根据治疗经验，逐步形成温病学说。直到明末吴又可撰写了《温疫论》，首次提出了“伏邪”这一名词，从根本上确立了伏邪的内容。在“行邪伏邪之别”篇，论述伏邪“先伏而后行者，所谓温疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及”。推及《温疫论》中的“温疫之邪”即“天地间别有一种异气”，亦称“疫邪”“疠气”，具有四时皆有、众人均等的特点。“其感之深者，中而即发；感之浅者，邪不胜正，未能顿发，或遇饥饱劳碌，忧思气怒，正气被伤，邪气始得张溢，营卫营运之机，乃为之阻，吾身之阳气，因而屈曲，故为病热”[10]。此伏邪致病之机，与之前各代所论甚同。在《温疫论》中，吴又可首次提出“邪伏膜原”之说，并提出治疗方药，形成一套针对伏邪的诊疗方案。

3.1.4 六淫伏邪 清代，出现了不少力倡伏邪的医家和专著，使伏邪研究逐渐深入和趋向成熟。叶天士在《临证指南医案》中论疟，认为“诸疟由伏邪而成，非旦夕之因为患也。六淫之气，惟燥不能为害”。但刘吉人在《伏邪新书》中曰，“伏邪为病者十居六七，其本脏自生之病不兼内伏六淫者十仅三四”[5]。因而创立伏邪说治法，兼顾扶正祛邪治之。刘吉人分述伏燥、伏寒、伏风、伏湿、伏暑、伏热之邪。如在伏燥篇中，认为邪伏阳明，产生阳明燥结之症，应用润下之法，加减调胃承气汤主之；若邪伏两厥阴、冲任，则为一派血虚之象，应用补血润燥之法，化癥回生丹主之。特别提出：火燥治法宜清润，甘寒而润；燥金治法宜温和，甘平而润。这些论述充分说明了六气皆可内伏致病，应分清邪之所伏部位，辨证论治，方可奏效。这极大地丰富和发展了中医伏邪理论，使之得到进一步完善。

3.2 内伤伏邪 古代文献中关于内伤伏邪的记载大多由情志、饮食、劳倦、疾病所致。陶弘景《名医别录》载龙骨“主治心腹烦满，四肢痿枯，汗出，夜卧自惊，恚怒，伏气在心下，不得息，肠痈内疽阴蚀，止汗，小便利，溺血，养精神，定魂魄，安五脏”[11]。说明了龙骨主治因情志不节引发邪气内伏而产生的病症。朱丹溪在《症因脉治·饮症论》中讨论了伏饮的因、症、脉、治，其中哮病之因为“痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之症作矣”[12]。提出了痰饮留伏致病的病机。内伤伏邪较外感伏邪复杂，因痰饮、瘀血等皆可伏于人体脏腑经络，即凡气血阴阳运行之处均可有邪气伏留。

伏邪理论由最初《黄帝内经》《伤寒杂病论》等大范围的表述与应用，到清代众多医家对于伏邪在温病学中的总结，直至对更小范围疫病的应用，到现在伏邪对中医各科的渗透，经历了“伏气”说、“伏寒”说、“疫疠伏邪”说、“六淫伏邪”说等。这种病因上的扩大，使伏邪学说突破了早期阶段病因学上的局限性，伏邪发病也不限于春季而遍及四时了。而伏邪致病，诸家多本《内经》“邪之所凑，其气必虚”的观点，认为正虚是邪伏的主要原因。关于邪伏部位，医家多认为或伏于膜原，或伏于肌腠，或伏于肌核，或伏于脂膜，或伏于少阴，或伏于阳明。临床一些反复发作的感染性疾病和部分传染病，如肾盂肾炎、肝炎、肺系疾病等，都可以用伏邪学说得到较为圆满的解释并指导治疗。现代临床研究，亦将伏邪纳入痛证、肾病、免疫性疾病、发热、白血病、爱滋病、痹证、肝病、肺系疾病、心病、脾胃病、皮肤病及其他杂病的治疗之中。

总之，中医对于伏邪的理解经历了从模糊概念的广泛应用，到温病学专病专治，直至现今社会中医各科的广泛应用，走出了由宽泛到具体到宽泛的自由发展之路。经过历代医家的提炼与阐发，伏邪学说从理论到临床证治都有了新的发展，伏邪病因逐步扩大，这不但发展了温病的病机学说，而且广泛用于解释多种疾病的病机，这大大丰富了温病学的内容，对于现代许多疾病的发生发展变化都有非常重要的指导和借鉴意义。