老年食管癌术后患者癌因性疲乏的研究进展

孙雪梅，孙 娜，黄卫东

（1.山东大学附属山东省肿瘤医院，济南 250117；2.长春中医药大学，长春 130117）

目前癌因性疲乏（cancer related fatigue，CRF）被确认为癌症患者“最重要却无法治疗的症状”[1]，通常在治疗前就已出现，而在放化疗期间症状更为突出，严重影响着患者的生活质量。随着治疗和护理技术不断面向精准化、优质化发展，不单单只是治疗疾病，更是加强对癌症患者生存质量的管理。然而，恶性肿瘤仍呈逐年增长之势，其中我国食管癌发病率呈逐年升高之势[2]。任建松[3]等预测至2030年国内将达到48.4万的食管癌发病例数，病死患者将高达41.3万。研究发现，食管癌的检出率、进展率及发病率在高龄组（60～69岁）人群中较高[4]；且老年人群的食管癌病死率高达第二位[5]。老年人作为一类特殊人群，机体功能下降，对营养的需求较高，心理承受能力较差，由于癌症治疗是一个长期的过程，基于癌因性疲乏具有持续主观劳累感这一特点，对于老年食管癌患者而言面临的问题更为严峻。国内对于老年食管癌患者癌因性疲乏的研究相对较少，本文对癌因性疲乏现状、影响因素、干预方法进行综述如下。

1 癌因性疲乏概述

癌因性疲乏是关于躯体、情感及认知方面的一种疲乏感或疲惫感，与近期机体活动量不相符，与癌症或癌症治疗相关[6]。国际肿瘤护理学会将癌因性疲乏定为“第六大生命体征”[7]。研究发现，在化疗期间75%～100%的患者会产生疲乏感，90%的患者在放疗期间出现疲乏感[8]。对于老年人这一特殊群体更应给予重视，进行正确的评估、及时干预，对提高老年癌症患者生存质量极为重要。对癌因性疲乏的评估、诊断等多采用2000年美国国家癌症综合网络（NCCN）构建的《NCCN癌因性疲乏临床实践指南》作为指导依据，但因存在国内外环境、文化、医疗等差异，基于国内实情，复旦大学JBI询证护理合作中心构建了本土化的《成人癌因性疲乏护理指南》[9]，该指南包括癌因性疲乏症状筛查和评估、干预等方面的内容，为国内临床研究提供了有力的理论支持。目前，对癌症患者癌因性疲乏的评估量表多采用Piger制定的疲劳评估量表[10]及香港大学修订的中文版RPFS量表[11]。

2 癌因性疲乏现状

癌因性疲乏的发生率较高，且贯穿治疗始终，甚至延续到治疗结束的生活中去。由于老年人随年龄增长机能撤退，对各种检查、治疗的耐受性较差，更容易发生术后并发症及放化疗的各种副反应；由于食管癌术后早期不能经口禁食，通常采取静脉及肠内营养补给，患者基本的生理需求得不到满足，营养摄入不足；各种因素的存在导致老年食管癌患者癌因性疲乏的发生率、及严重程度更易高于其他人群。由于老年人易出现疲劳症状，而往往忽略了癌因性疲乏这一症状，严重的影响了患者的生存质量。Passik等[12]研究发现，66%的患者从未对医生提到疲乏，其中43%的患者并未意识到治疗疲乏，而28%的患者选择自己忍受疲乏。Yennurajalingam等[13]调查发现，接受姑息治疗的癌症患者出现癌因性疲乏的比例可达48%～95%。Pachman等[14]研究发现，运动疗法、健康教育及心理干预能够缓解癌因性疲乏的症状。在国内，靳海荣等[15]研究发现癌因性疲乏在初诊食管癌患者的发病率可达85%。肖婷[16]对82例开胸食管癌根治术患者研究发现，综合护理可有效降低患者疲乏程度，改善患者生活质量。胡素清等[17]研究发现，老年食管癌的整体疲乏和行为、情感、感觉中度疲乏患者所占比例较高，分别为58.33%、54.17%、73.96%、56.25%。

3 癌因性疲乏影响因素

3.1 年龄 年龄是影响癌因性疲乏的因素之一。随着年龄的增长，机体功能逐渐衰退，免疫力和应激调节能力降低，而老年人群又是慢性病的高发人群。在罹患癌症时，更易发生癌因性疲乏。研究显示，年轻的癌症患者有更多的爱好来分散个体对癌症的注意力，从而降低疲乏感[18]。

3.2 睡眠 老年人的睡眠深度浅、时间短。研究发现，低质量的睡眠易导致患者大脑皮层功能紊乱，患者易产生疲乏无力感[18]；其次可影响患者的注意力、思维等功能，从而无足够精力从事工作活动；较差的睡眠质量还影响着患者的生理规律，降低机体免疫力，故易产生疲乏感[19]；由于食管癌患者手术、放化疗治疗过程中存在影响睡眠质量的因素，无疑加重了老年食管癌患者的疲乏感。

3.3 疼痛 疼痛是癌症患者的常见症状之一，不仅影响患者的躯体活动，使其活动耐受力下降，也不同程度地影响着患者的精神状态，易产生焦虑、抑郁等负面情绪；难以缓解的癌痛会造成患者睡眠障碍，从而加重患者的癌因性疲乏。对于食管癌患者而言，伴随进食的烧灼样疼痛是典型症状之一，进食的疼痛会造成患者的恐惧心理。Borneman等[20]对280例癌症患者进行研究发现，疼痛是癌症患者疲乏的重要影响因素之一。

3.4 营养 食管癌患者随病情的进展进食阻挡感逐渐加重，影响食物的摄入，故机体对能量及营养的摄取量得不到满足；通常术后需要常规禁饮禁食，给予肠内营养补充，无法完全满足机体的营养需求，从而加重疲乏感。调查显示，食管癌术后患者是营养不良的高发人群[21]，国内学者通过应用《营养风险筛查2002》量表调查发现我国的食管癌患者营养风险发生率可达26.8%～61.3%[22-24]，故要提高对营养管理的重视程度。

3.5 口渴感 口渴感是患者术后普遍存在的症状。研究显示，70%以上的重症监护室癌症患者自述有很强烈的口渴感[25]。尤其是食管癌术后患者，带有鼻胃管、十二指肠营养管需禁止经口进食进水，口渴感尤为突出；加之老年患者机体功能减退，唾液分泌相对减少，更易加重口渴感，同时增加了口渴痛苦程度[26]。口渴易致患者口腔粘膜干燥、口唇干裂；痰液不易咳出或咳痰费力；口渴严重者还易出现情绪不稳、易激惹、焦虑等心理反应[27]，故使患者癌因性疲乏症状加重。

3.6 心理因素 当个体一旦诊断为癌症，心理上便会产生一系列变化，首先产生震惊、无法接受的恐惧心理，对治疗及预后产生极大的不确定感，表现为紧张、害怕，甚至产生焦虑、抑郁等负性情绪。研究发现负性情绪有可能是癌因性疲乏的原因[28]，也有可能是其结果[29]；无论是原因还是结果，两者均互为影响因素，均需要给予积极地心理干预。

3.7 治疗因素 食管癌患者手术后需要留置多个引流管道，患者及家属担心管道脱出发生意外，尽管护士嘱其两小时翻身一次，但其往往不敢翻身，长时间维持一个卧位姿势，加之精神上的高度紧张，易产生疲劳。手术切除后，根据病情制定不同的化疗、放疗方案，而后续的治疗是一个周期性的、长期的治疗过程。化疗药物和放疗的副反应，例如恶心、呕吐、放疗性皮炎及食管炎，给患者带来的痛苦也是造成癌因性疲乏的重要因素。

4 癌因性疲乏护理干预方法

4.1 运动疗法 美国国立综合癌症网络指南指出，运动疗法是控制癌症患者疲乏状态的Ⅰ类推荐方法[30]，通常包括有氧运动、抗阻力运动及联合运动疗法。运动能够提高机体氧含量，可防止肌肉萎缩、促进睡眠；特定的运动项目可促进大脑释放精神活性物质[31]，以便调节情绪。曹玉瑶等[32]研究发现有氧运动可有效缓解化疗导致癌因性疲乏加重的情况。Steindorf等[33]对160例接受放疗的乳腺癌患者研究发现，抗阻力运动能减轻患者总体疲劳及身体疲劳程度。国内Meta分析得出，对不同病种的癌症患者运动疗法的干预强度及频率各不相同，但都不同程度的减轻了患者的疲劳感[31]。晁敏等[34]对老年癌症患者进行抗阻力训练的研究，发现抗阻力训练能有效降低其疲乏感，并且高强度的抗阻力训练能够明显缓解老年癌症患者的癌因性疲乏。针对老年癌症患者应根据机体情况制定个性化的科学运动方案，使其既能耐受运动，又能缓解癌因性疲乏症状。

4.2 加强癌因性疲乏认知管理 癌因性疲乏是癌症患者对自身的一种主观感受，不仅仅是躯体的疲乏，也包括情感、认知的疲乏。由于患者对癌因性疲乏知识的缺乏，多是通过减少活动、增加休息时间来缓解疲乏，大多数情况下并未告知医护人员，故而忽视了该症状，从而无法积极主动的给予契合的应对措施。吴艳丽[35]对82例恶性肿瘤患者进行了认知干预，研究发现在给予认知干预后患者的癌因性疲乏明显减轻，且患者的生活质量也得到了改善。在临床工作中，也应加强对医护人员的癌因性疲乏知识普及，在接触患者后第一时间准确识别癌因性疲乏；有针对性、预见性的为患者或家属提供癌因性疲乏的相关知识，给予正确的指导、治疗及护理干预，鼓励患者更好的实现自我管理，充分发挥个人的作用和价值，以缓解其疲乏程度。对于老年癌症患者而言，其认知接受能力相对降低，进行知识宣教时语言要简洁、易懂，可使用图文结合的形式进行宣教。

4.3 心理干预 由于食管癌患者术后常规需禁饮禁食，并且身带多个引流管，易给患者造成各种不适，例如疼痛、焦虑、恐惧等，这些都是导致疲乏的不良因素。 医护人员及时与患者沟通，鼓励他们说出不舒适感，及时给予术后康复指导，协助他们一起战胜不适，缓解压力。王立英等[36]对49例老年癌症患者进行正念减压干预疗法，发现老年癌症患者的癌因性疲乏水平明显降低。陈迪[18]对203例肺癌患者调查发现，个体希望水平越高的患者，癌因性疲乏程度越低。故应该鼓励患者，尤其是老年癌症患者，帮助他们重建生存的渴望，淡化癌症带来的死亡威胁，增强希望的信念，从而减轻内心的无力感、疲乏感。

4.4 加强营养管理 癌症本身属高消耗性的慢性病，对机体营养、能量的需求较高。老年人随年龄的增长，机体消化吸收功能相对减弱；食量减少，体重降低是食管癌的症状之一，那么对于老年食管癌患者营养的补充更为重要。目前食管癌仍以手术治疗为主，基于加速康复理念的发展，李印教授在国际上首次提出了食管癌患者术后“免管免禁”的治疗理念[37]，并应用于高龄食管癌患者中，不仅缩短了住院时间还加速了患者的康复[38]，有助于缓解患者的癌因性疲乏。医护人员应联合营养师根据患者病情、机体情况制定合理的饮食营养方案，供给患者术前术后及整个疾病治疗过程对能量、营养的需求。

4.5 其他 夜间睡眠质量的好坏直接影响患者的疲劳程度，睡眠障碍直接加剧患者的癌因性疲乏。住院期间尽可能的为患者创建舒适的睡眠环境，帮助患者形成良好的作息节律。

随着步入老龄化社会，老年癌症患者数量也随之增加，其中食管癌好发于老年人，且老年食管癌患者的死亡率较高。癌因性疲乏是导致老年癌症患者衰弱的重要因素，应对其进行全面的管理。建议对于不同病种、不同年龄段及疾病发展不同阶段的癌症患者制定完整、可行的癌因性疲乏管理体系。