养老机构老年人营养不良干预的研究进展

林 清，张银华



·科研综述·

养老机构老年人营养不良干预的研究进展

林 清，张银华

综述了养老机构老年人营养不良的现状、结局及干预;提出要真正从根本上解决养老机构老年人营养不良的问题,需要对这一背景下的营养不良进行统一而明确的定义,这样才能对养老机构老年人进行全面的评估。

养老机构;老年人;营养不良;干预

营养不良是老年人健康、幸福以及自主性的最大的威胁,特别是生活在养老院的老年人。据文献报道，养老机构的老年人至少有40%存在营养不良的问题[1]。学者认为存在营养不良的老年人生活质量更差[2],住院和死亡的风险也更高[3-4]。确定与养老机构老年人营养不良有关的危险因素,明确营养不良所带来的严重后果,对于解决养老机构老年人营养不良的问题至关重要。本研究对国内外关于营养不良相关的干预措施进行综述,以期为以后相关的研究工作提供参考。

1 养老机构老年人营养不良的状况

1.1 营养不良的现状 目前,营养不良的定义仍存在争议。较常用的临床定义为：由于蛋白质和热量摄入不足,导致必需的营养素缺乏,或瘦组织及脂肪含量的逐渐丧失[5]。养老机构老年人营养不良的评估方法有很多种。但由于不同文献使用的营养不良的定义及测量工具不同,报道的营养不良的发生率也有比较大的差别。Christina等在其系统回顾中表明,最常用的评估方法有体重变化、体重指数(BMI)、营养评估量表、饮食摄入量的评估[6]。基于这些指标,养老机构老年人营养不良的比例为 3%～77%。尽管不同评估方法测得的营养不良的发生率不同,但是有研究表明,相较于综合医院和社区医院,养老机构老年人营养不良的发生率最高[7]。

1.2 营养不良的结局 营养不良不仅会加重老年人当前存在的慢性疾病，例如心脑血管疾病、骨质疏松或精神障碍,还会引起各种健康问题,例如急性感染、脱水、压疮、跌倒、伤口愈合不良等,使得老年人再次入院的风险增加或住院时间延长。也有大量文献指出营养不良是引起养老机构老年人死亡的重要危险因素[8-9]。据调查养老机构营养不良的老年人在一年内死亡的风险会增加6倍[10]。近年来也有很多学者对营养不良和功能损害的关系进行研究。当热量摄入低于身体需要时,伴随的体重降低会加重年龄相关的肌肉量的减少及其功能的减弱。由于摄入不足使得血清中特定的营养素缺乏也会导致老年人肌力减弱,使得身体活动能力下降甚至失能。同样的,由于保持脑代谢及完整性的营养素缺乏,也会导致认知能力减退,体重减轻被认为是痴呆常见的早期指标及伴随症状。因此,营养不良是肌肉衰减症和痴呆的重要病因,而这是老年人健康的两个主要威胁,反过来,这两个疾病也会激化营养问题和加重营养不良。因此,营养不良与严重的功能损害及健康问题关系密切,而这些不仅会严重影响老年人生活质量,还会增加卫生保健系统的花费和负担。

2 营养不良干预

目前普遍认为食物和液体摄入不足是导致养老机构老年人营养不良的最主要原因。有研究显示，养老机构提供的食物平均有50%是浪费的[11],这主要是由于年龄相关的食欲调节系统的改变,容易导致“老年性厌食”,而在此基础上如果出现一些额外的健康或社会方面的危险因素,则容易导致老年人食物摄入量减少,从而引起营养不良。正确和深入的认识这些危险因素,确定与营养不良相关的潜在的可调控的危险因素,将有助于养老机构有针对性地对老年人进行干预。根据文献可知,目前与养老机构老年人营养不良相关的可控制的因素有护理人员营养相关知识缺乏、老年人味觉与嗅觉的退化、空腹时间过长、用餐环境不良等,现将其干预措施综述如下。

2.1 护理人员的营养相关知识培训 已有研究表明,养老机构护理人员营养照护的相关知识和态度对老年人营养状况存在一定的影响,特别是有吞咽困难的痴呆老年人,养老机构护理人员的相关知识缺乏、喂食技巧不足、态度不合适是影响痴呆老年人进食不足的主要因素[12]。营养相关知识培训的目的是帮助专业人员了解养老机构老年人的营养问题及更好地将营养照护内在化,使护理人员能够对营养不良的老年人进行干预,以改善老年人的营养状况。员工培训的内容主要包括：老年人相关营养知识,营养评估量表的使用方法,饮食日记的记录方法,用餐时如何与老年人的互动,以及处理拒食的方法及喂食技巧等[13-15]。培训方式包括课堂讲授、实地训练、小组讨论等[14-15]。Suominen等[14]通过建构主义学习理论的方式对5个养老机构的护理人员进行为期6个月的营养培训,一共6个课程,每个课程平均2 h～3 h,1年后测量老年人的能量摄入及用简易营养状态评估表(MNA)评估老年人的营养状况,相比培训前,老年人的平均热量的摄入从1 230 kal(1 kal=4.182 kJ)增加到1 487 kal,提高了21%,良好营养状况的老年人增加了16%。Wikby等[15]的研究表明,在对养老机构护理人员培训后,营养不良老年人的数量有所减少,并且运动效能和认知能力都有所提高。

2.2 改善食物的口味 随着年龄的增加老年人的味觉和嗅觉逐渐减弱,导致老年人食欲降低,从而影响老年人营养的摄入。多项研究表明，老年人较年轻人更喜欢含有高浓度蔗糖溶液、氯化钠、柠檬酸的食物。因此,可以在健康状况允许的情况下根据老年人的喜好添加增味剂以调节食物的味道,从而提高老年人的食欲,改善其营养状况。Mathey等[16]对荷兰某养老院的老年人进行为期17周的食物口味调节试验,在基线测量后,老年人被随机分为对照组和干预组,两组每日的食物种类相同,干预组根据每餐食物的种类额外选择添加鸡肉鲜味剂、牛肉鲜味剂、火鸡鲜味剂或柠檬黄油鲜味剂等以增强食物的味道,研究结果发现,干预组老年人的体重平均增加了1.2 kg,而对照组老年人的体重平均降低了0.3 kg,干预组主食的摄入较对照组也有所增加。Essed等[17]也认为，老年人群味觉和嗅觉的衰退需要更个性化的增味剂来改善其食物摄入量和感官体验。在食物中增加调味剂是改善养老机构老年人饮食摄入量及体重的一种有效的方法。

2.3 餐间零食 大多数的养老机构三餐都集中在白天的几个小时内,导致许多老年人在晚上容易出现饥饿的现象。有研究认为,夜间空腹时长不宜超过11 h[13]。如果夜间空腹时间过长,机体会开始分解肌肉以维持能量平衡,这反过来就会导致体重降低以及肌无力。因此,有学者建议根据老年人的营养状况提供餐间零食,例如酸奶、稀粥、水果等。目前,已有大量研究发现,向养老机构的老年人提供可选择的餐间零食能够增加其12%～25%的热量摄入[18-20]。此外,使用口服营养补充剂也是目前国外养老机构对存在营养不良风险的老年人进行干预的一种常用方法,目前的研究发现口服，营养补充剂能够改善老年人的功能状况和临床结果。Simmons等[18]将口服营养补充剂及餐间零食两种干预方法分别与单纯的日常三餐进行比较,结果显示,这两种餐间干预方法都能提高老年人日常热量的摄入,并且餐间零食组的老年人热量的摄入平均增加了380 cal(1 cal=4.182 J),较口服补充剂有显著的提高。但是Simmons等[21]发现口服营养补充剂会导致老年人正常饮食食物摄入量明显减少,虽然餐间零食也会影响正餐食物的摄入量,但减少量并不明显。也有学者的研究发现,零食干预对养老机构老年人正餐食物摄入量没有明显的影响。

2.4 改善用餐环境 养老机构老年人营养不良的影响因素有很多,其中一个用较简单的方法就能进行干预的重要因素是用餐环境。用餐的同时也是老年人与护理人员及其他老年人进行社会互动,身心放松的重要时段。一个气氛愉悦、平和的用餐环境能够增加老年人的安全感及舒适感。相反,用餐环境拥挤、混乱、嘈杂不仅会影响老年人的情绪,还会影响老年人的食欲。用餐环境被定义为,与进餐有关的社会氛围及物理环境,能够刺激进食行为。餐厅墙面的颜色,餐具及餐桌椅的质地,餐厅空间大小,用餐时周围环境的光线、声音及气味,护理人员及一同进餐的老年人的状态等对老年人食物摄入量都有一定的影响。国外许多学者对养老机构用餐环境对老年人营养状况的影响进行了研究。Charras等[22]对2个特殊护理院的老年痴呆病人进行为期3个月的对照试验,干预组的餐厅布置得像家庭般温馨,在用餐时播放柔缓的音乐,并增加老年人之间以及与护理人员交流的程度,对照组在日常的环境中用餐,研究结果发现用餐时干预组老年痴呆病人焦虑、抑郁、易激惹的症状有所缓解,并且体重平均增加了3.4 kg;而对照组的老年痴呆病人体重平均下降了2.2 kg。Koss等[23-24]也发现通过增加养老机构餐厅光照的亮度也能够提高老年人热量的摄入。但是,Thomas等[25-26]关于用餐环境的研究,并没有发现在用餐时播放音乐或改善照明能够增加老年人的体重或食物的摄入量。不过Ragneskog等[27]发现并不是所有类型的音乐都能够提高老年人热量的摄入,只有播放某些特定类型的音乐才有效果。

2.5 用餐辅助 有大量研究表明,养老机构老年人营养不良的主要原因是食物和液体摄入不足。联邦规范也明确指出[28],养老机构老年人如果每餐进食的量持续低于供给食物总量的75%,将存在营养不良的风险。而养老机构中64%～80%的老年人进食量都低于这个标准。如何增加老年人进食量,目前已有很多学者对此进行了相关研究。在固定的就餐过程中(早餐、中餐、晚餐)改善用餐辅助护理,例如给予用餐方面的语言提示及鼓励,能够明显地提高养老机构痴呆老年人用餐的独立性[29];或以一对一的形式进行用餐辅助,能够使90%以上由于低摄入量引起营养不良的老年人经口摄入食物和液体的量明显增加,并改善其营养状况[19,21]。但是,一对一形式的用餐辅助所花费护理人员的时间比较多,平均每位老年人每餐至少要多花费护理人员10 min～35 min。而大多数养老机构并没有充足的护理人员配置进行一对一的用餐辅助护理,以满足所有的老年人。而如何明确的定义 “充足”的护理人员配备是目前学者们争论的焦点,有学者认为“充足”的人员配备应该基于老年人需求的急缓,或特殊的病例组合而定,而不是强制要求所有养老机构都应达到最低标准的护理人员配备,这就需要找到能够明确老年人的特征,以提供与联邦规范及最佳操作指南一致的员工护理必须时间的证据[30]。简而言之,就是在进行一对一的用餐辅助前就需要对老年人进行营养及其他方面的评估,以判断哪类老年人更需要进行用餐辅助护理,以及找到能够满足老年人营养需求的最佳护理时长。同时,对老年人进行用餐辅助前,也需要对护理人员进行统一规范的培训,才能到达预期的效果。

3 小结

综上所述,要真正从根本上解决养老机构老年人营养不良的问题,首先需要对这一背景下的营养不良进行统一而明确的定义,这样才能对养老机构老年人进行全面的评估,而做好营养不良老年人的评估工作是养老机构进行有效干预的第一步;其次,要正确和深入地认识老年人营养不良相关的危险因素,确定可调控的危险因素,将有助于养老机构有针对性地对老年人进行干预。目前,食物和液体摄入量不足是导致养老机构老年人营养不良的最常见的因素,国外学者主要也是围绕这一影响因素进行干预研究,但研究结果参差不齐。可能由于对养老机构老年人营养不良的认识还不够充分,国内目前还没有发现相关干预研究。

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(本文编辑孙玉梅)

Research advances on malnutrition intervention among the elderly in pension agency

Lin Qing,Zhang Yinhua
(Nursing College of Guangxi Medical University,Guangxi 530022 China)

This article reviewed the status quo,outcome and intervention of malnutrition among the elderly in the pension agency.It put forward that in order to solve the problem fundamentally,it was necessary to define a unified definition of malnutrition in this background,so as to make a comprehensive assessment of the elderly in the pension agency.

pension agency;elderly;malnutrition;intervention

2015年度教育部人文社会科学研究青年基金项目,编号：15YJC630179。

林清,硕士研究生,单位：530022,广西医科大学护理学院;张银华单位：410208,湖南中医药大学护理学院。

信息 林清，张银华.养老机构老年人营养不良干预的研究进展[J].护理研究，2017，31(22)：2689-2692.

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.22.001

1009-6493(2017)22-2689-04

2016-10-14;

2017-05-28)