基于一体化信息平台的护理会诊信息系统开发与临床实践

何 蕾，于卫华，黄竞竞，施 勇



基于一体化信息平台的护理会诊信息系统开发与临床实践

何 蕾，于卫华，黄竞竞，施 勇

[目的]开发并建立医院护理会诊信息系统，为护理工作提供科学、客观、有效的数据和管理手段。[方法]根据我院护理会诊申请流程及管理要求设计研发护理会诊信息系统并在临床应用，设计时考虑尽量优化流程、简化护士填写内容，并跟踪会诊系统上线后临床应用效果。[结果]系统运行后，与使用护理会诊信息系统前相比，护士书写护理会诊单耗时及申请后等待时间明显缩短，护理会诊申请率及临床护理质量均明显提升，差异均有统计学意义(P<0.05)。[结论]护理会诊信息系统的开发和应用，有效提高了护理会诊工作效率和效果，为更好地解决病人的疑难护理问题提供了高效便捷的路径，从而促进专科护理质量的提升。

护理会诊；护理信息学；护理管理；信息系统

临床护理工作中经常会遇到一些本专业难以解决的护理问题，或合并多种并发症的病人同时存在多种护理问题，单一的专科护理效果不佳，护理质量难以保证[1]，很多医院为此建立了护理会诊制度。护理会诊是在临床护理过程中，由于病人病情危重或存在跨专科的护理问题，病人所在科室的护理人员需借助其他科室护理人员的指导或共同讨论、研究制定出切实有效的护理方案的一种方法[2]。目前，大部分医院通过书面申请或电话提出护理会诊申请[3]，但纸质护理会诊单存在书写烦琐、检索缺如、质控困难、缺乏可持续追溯等问题[4]。我院以一体化信息平台为依托，根据护理会诊工作流程及管理的规范要求开发设计了护理会诊信息系统，自2016年2月应用于临床，有效解决了纸质护理会诊单存在的问题，取得较为满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年合肥市第一人民医院与上海卫宁健康软件股份有限公司合作，以病人为中心，进行一体化护理信息平台(NIS)建设，在此基础上进一步丰富和延展护理信息系统功能，在分析我院近3年纸质护理会诊资料的基础上，根据临床实际需求，开发设计出护理会诊信息系统。该系统为NIS的子系统，与NIS界面统一、数据互通。

1.2 系统设计

1.2.1 护理会诊记录 ①病人信息：在下拉选项中选择病人后，年龄、性别、住院号、诊断等基本信息均由系统自动生成，护士可通过一体化信息平台直接获取并编辑其简要病史、主要护理措施及会诊要求。②会诊科室、会诊专家资质、会诊类型均为下拉选项框，申请时间、申请科室及申请人信息则由系统自动产生。③针对护理会诊类型中较常见的伤口、造口、导管并发症等问题，护士可通过PDA终端上传相关图片和视频，使会诊专家在收到会诊申请时就能较为直观地了解病人病情。④会诊专家现场会诊结束后填写会诊意见并反馈至申请科室。⑤申请科室在会诊后填写会诊评价。

1.2.2 护理会诊流程 ①会诊申请：科室提出会诊申请，并根据具体情况确定是会诊人优先还是会诊时间优先。②会诊安排：该环节是确定需要参加会诊的科室、人员及会诊时间。一般会诊由申请科室直接进行会诊安排，如遇病情复杂、护理难度大、涉及专业学科较多的病例则申请科室提交护理部，由护理部在系统中做出会诊安排，并发送消息通知到相关科室的会诊人员。③会诊确认：会诊科室接到会诊安排后进行确认。如果需要调整会诊时间或者会诊人，则电话沟通完毕之后，在系统中进行调整确认。④会诊意见反馈：会诊结束后由各会诊科室在系统中出具会诊意见。⑤会诊评价：会诊之后一段时间由申请科室填写会诊评价，即会诊意见落实情况和病人病情进展情况。见图1。

图1 护理会诊流程

1.2.3 系统查询及统计分析

1.2.3.1 查询功能 操作者登录护理会诊系统后可查询任意时间段登录者权限范围内的全部申请及参与会诊的病人信息。

1.2.3.2 统计报表功能 可根据全院、片区、科室、病人、时间等多维度对会诊情况进行统计分析，并以表格和图表的形式展现。①按会诊科室、被邀会诊专家、会诊类型、会诊目的、会诊及时性等项目进行汇总统计。②对会诊意见的采纳落实率、会诊后护理问题的解决率及病人病情转归情况等进行统计分析。

1.3 临床实践

1.3.1 临床应用 系统上线前，由护理部组织护理管理人员、专科护士及临床护士进行系统操作培训，介绍护理会诊系统功能、系统流程、操作方法及注意事项等。所有护理人员接受培训后能熟悉护理会诊系统功能，并熟练掌握系统操作方法。

1.3.2 评价 ①2016年3月—7月(会诊系统应用后)与2015年3月—7月(会诊系统应用前)全院各科申请护理会诊数量、临床护理质量评价得分。②比较护理会诊信息系统上线前后护理会诊申请提交后等待时间。统计会诊系统应用后申请会诊科室在线提交护理申请到专家开始会诊的时间；统计会诊系统应用前纸质会诊单送达会诊科室后到专家开始会诊的时间。③比较护理会诊书写耗时。2016年3月—5月全院共42例会诊病人，每例会诊申请单由同一名护士先电子录入，再手工填写；会诊意见也由同一名护士先电子录入，再手工填写，然后统计两种护理会诊申请单书写耗时，最后统计42例病人护理会诊两种书写方式的耗费时间。以上所有数据采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，两组间数据呈非正态分布，比较采用秩和检验。

2 结果

2.1 护理会诊信息 系统应用前后护理会诊量 2016年3月—7月(会诊系统应用后)全院各科申请并完成护理会诊67例，较2015年3月—7月(会诊系统应用前)的42例增加了59.5%。

2.2 护理会诊信息系统应用前后护理会诊书写耗时 护理会诊书写总时间在系统应用前后差异有统计学意义(P<0.01)，书写总时间由应用前的平均682.0 s缩短至应用后的435.5 s。其中会诊申请项目填写耗时下降最为显著，所需时间由平均428.6 s缩短至233.8 s。详见表1。

表1 护理会诊系统应用前后护理会诊书写时间比较[M(P25，P75)] s

2.3 护理会诊系统应用前后护理会诊申请提交后等待时间 护理会诊系统应用前(n=42)护理会诊申请提交后等待时间为39.92 h(23.08 h，53.67 h)，应用后(n=67)等待时间为18.17 h(9.92 h，29.08 h),应用前后比较差异有统计学意义(Z=-4.74，P<0.01)。

2.4 护理会诊系统应用前后临床护理质量评分 护理会诊系统应用前(n=30)护理会诊申请提交后临床护理质量评价得分100分(100分，100分)，应用后(n=30)临床护理质量评价得分100分(100分，100分),应用前后比较差异有统计学意义(Z=-2.005，P=0.045)。

3 讨论

3.1 护理会诊系统的应用提高了护理会诊效率 护理会诊系统上线前，临床护理单元有护理会诊需求时，需填写纸质版护理会诊单并送达会诊专家科室。当指定专家因故不能参加时，需电话沟通重新选择会诊专家，并重新填写会诊单再次提交。如遇到需要护理部协调解决的全院护理大会诊时，则需先向护理部提交申请，再由护理部和申请科室共同协商会诊专家，并分别电话联系确认会诊时间，会诊申请耗时较多，会诊等待时间较长，影响了病人问题解决的时效性，加之会诊申请流程复杂，临床科室在碰到疑难护理问题时不愿申请护理会诊，从而影响到重危病人的护理水平和质量。护理会诊系统应用后，护理会诊申请单书写耗时明显减少，系统管理使会诊流程更加便捷通畅，护理会诊申请率得到大幅度提升。

3.2 护理会诊系统的应用提升了护理会诊质量 护理会诊系统上线后，科室可在提交会诊申请的同时将病人常见伤口、造口、导管并发症等相关图片和视频通过PDA终端上传，使会诊专家接收到会诊申请的同时对病人存在的护理问题有大致的了解，在会诊前进行充分准备，会诊过程中再结合关键问题进行重点评估，提出的会诊意见较前更具针对性，从而有效提升了护理会诊质量。

3.3 护理会诊系统的应用节约了护理会诊成本 原来的纸质会诊单在会诊完成填写会诊意见后，一式3份分别留存于申请科室、会诊科室及护理部。实施信息化管理后，会诊申请及意见反馈均在系统中完成，取代了纸质会诊单，节约了大量纸张。且应用后护理会诊申请书写耗时明显缩短，流程中免去了电话确认会诊专家、后勤人员传递会诊单等环节，有效节约了人力资源成本。

3.4 护理会诊系统的应用有利于建立会诊评价机制 护理会诊系统中的评价模块，可跟踪科室对专家会诊意见的落实情况、疑难问题解决情况及病人转归。护理部可借助一体化信息平台对统一数据的汇总分析，及时评价护理会诊的效率和效果，进而追踪护理会诊效果不佳的原因，找出对策，不断提升护理会诊水平，有效解决了以往纸质会诊单追溯不易的问题。

综上所述，护理会诊信息系统应用后，有效减少了书写耗时，缩短了护理会诊等待时间，使会诊流程更加合理、便捷。系统中的可追溯评价系统通过对会诊数据的统计分析，为护理会诊质量的持续改进提供了循证依据。因此，护理会诊信息系统的建立为更好地解决病人疑难护理问题提供了高效便捷的路径，从而促进了专科护理质量的提升[5]。

[1] 刘世云.护理专家会诊制度的建立与实施[J].卫生职业教育,2011,29(9):145-146.

[2] 郑春燕，龚斯琴.规范护理会诊 提高护理质量[J].解放军护理杂志,2006,23(1)：87.

[3] 王丽,李继平.我国护理会诊的发展现状与建议[J].护理管理杂志,2010,10(2)：104-105.

[4] 黄美红,俞文敏,张学敏,等.护理信息系统延伸功能的开发和管理[J].护理学杂志,2012,27(21):4-6.

[5] 眭文洁,葛国曙,李春会,等.电子护理会诊单的设计与临床应用[J].护士进修杂志,2014,29(13):1177-1178.

(本文编辑李亚琴)

Development and clinical practice of nursing consultation information system based on integrated information platform

He Lei，Yu Weihua，Huang Jingjing，etal
(The First People’s Hospital of Hefei City，Anhui 230061 China)

安徽省软科学研究计划项目，编号：1607a0202037。

何蕾，副主任护师，本科，单位：230061，安徽省，合肥市第一人民医院；于卫华、黄竞竞单位：230061，安徽省，合肥市第一人民医院；施勇单位：200000，上海卫宁健康股份有限公司。

信息 何蕾，于卫华，黄竞竞，等.基于一体化信息平台的护理会诊信息系统开发与临床实践[J].护理研究，2017，31(22)：2777-2779.

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.22.026

1009-6493(2017)22-2777-03

2016-10-14；

2017-06-28)