天花粉联合氨甲喋呤保守治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果

崔文羡(夏邑县中医院 妇产科 河南 商丘 476400)

天花粉联合氨甲喋呤保守治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果

崔文羡
(夏邑县中医院 妇产科 河南 商丘 476400)

目的 探讨天花粉联合氨甲喋呤保守治疗剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)的效果。方法 选取2013年1月至2015年9月夏邑县中医院收治的15例CSP患者，采用天花粉联合氨甲喋呤治疗，观察治疗效果。结果 15例患者均治疗成功，血绒毛膜促性腺激素(HCG)降至正常。所有患者均出现不同程度的发热、肌肉酸痛等，经对症处理均缓解，无严重不良反应出现。结论 在严格掌握适应证的基础上使用天花粉联合氨甲喋呤保守治疗CSP，安全有效，值得推广。

剖宫产瘢痕妊娠；天花粉；氨甲喋呤

剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是剖宫产并发症之一，是受精卵在既往剖宫产瘢痕处着床而导致的异位妊娠，发病率较低，但可导致胎盘植入、子宫破裂甚至产妇大出血死亡。随着剖宫产率的升高，CSP的发生率也逐渐升高，现在已上升至1/2 500～1/20 000，占异位妊娠的0.15%[1]。因此，早期诊断和治疗对CSP患者的预后有重要意义。本研究采用天花粉联合氨甲喋呤保守治疗CSP，旨在分析其治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2015年9月夏邑县中医院收治的15例CSP患者，年龄为25～33岁，平均(28.0±1.3)岁，其中1次剖宫产史12例，2次剖宫产史3例，剖宫产均为子宫下段横切口，剖宫产至本次妊娠时间为2～10 a，平均(4.2±0.6)a，停经时间为40～62 d，平均(49.3 ± 8.2)d。7例有少量阴道流血，2例在未明确诊断前行人工流产，术中流血较多，术后出现阴道不规则流血。

1.2 超声检查 所有患者入院均进行超声检查，其中10例显示孕囊位置为前壁下端切口内，瘢痕处有丰富彩色血流信号，血流阻力指数为0.15～0.55，5例超声显示孕囊位置接近前壁下端切口，瘢痕处有少量或丰富彩色血流信号。膀胱与孕囊间厚度为4～6 mm。

1.3 治疗方案 15例患者确诊后肌内注射天花粉进行保守治疗。取天花粉0.025 mg进行皮试，20 min后，如患者皮肤未出现红肿、硬结，红晕≤1 cm，则为阴性，之后试探性注射天花粉0.05 mg，同时注意监测患者生命体征，若无不适反应，则于2 h后注射天花粉1.8 mg。第2天给予丙睾和川牛膝，3～4 d后开始监测血绒毛膜促性腺激素(HCG)水平，如果血HCG上升，则宫颈注射或肌内注射氨甲喋呤(MTX)。

1.4 观察指标 记录所有患者治疗前后血HCG水平，观察治疗效果及不良反应发生情况。

2 结果

2.1 临床疗效 15例患者治疗前血HCG水平为3 852～189 231 mIU/ml，平均(66 951.2±51 983.8)mIU/ml，经天花粉治疗1周后HCG开始慢慢下降，幅度为81.20%～98.73%，平均下降(93.5±4.9)%，血HCG恢复正常水平时间为10～39 d，平均(20.0±9.2)d。7例患者天花粉治疗7～11 d孕囊排出且阴道出血量少于同月月经量；4例患者血HCG上升后给予MTX联合治疗；2例患者瘢痕血流信号基本消失后行药物流产+清宫术，术后HCG基本恢复正常，阴道超声复查未见异常；2例患者阴道大量流血，给予输血、补液等抗休克治疗。

2.2 不良反应 15例患者均出现不同程度的发热、肌肉酸痛以及注射部位红肿、疼痛等不良反应，其中有2例患者出现轻微过敏现象，主要表现为皮疹伴有瘙痒，抗过敏治疗主要为口服扑尔敏和静脉注射葡萄糖酸钙，所有患者均未出现呼吸困难及过敏性休克等严重不良反应。

3 讨论

CSP是一种罕见的异位妊娠，Vial等[2]认为 CSP 可有2种表现形式：①孕囊种植于瘢痕上，在子宫峡部和宫腔生长，由于瘢痕处缺乏肌纤维，刮宫手术不能有效止血，有大出血风险；②孕囊深深种植于剖宫产瘢痕部位，向肌层生长，在早期即可导致大出血或子宫破裂。CSP发病机制尚无明确定论，可能是以下几方面：首先是剖宫产瘢痕处子宫内膜的间质蜕膜缺陷或者缺乏导致受精卵着床后滋养细胞进入肌层；剖宫产时的缝合技术欠佳或者伤口愈合不良导致瘢痕处形成间隙或者空洞；蜕膜发育不良或子宫内膜炎导致受精卵着床后血供不足使绒毛延伸到瘢痕处[3]。

CSP的临床特性与表现形式多样，缺乏统一的治疗规范，盲目的药流或刮宫术常导致严重的大出血甚至子宫切除，严重威胁患者的生育能力，因此，及早诊断和治疗对预防子宫破裂和大出血具有重要意义[4]。天花粉为中药，可以加强宫缩而促进流产，对早期瘢痕妊娠具有良好的疗效，且副作用较小，除常见的发热、肌肉酸痛外，未见严重的不良反应。对于天花粉治疗时HCG反弹现象，天花粉联合氨甲喋呤治疗有良好的效果。

本研究中，所有患者治疗后血HCG下降幅度为81.20%～98.73%，平均下降(93.5±4.9)%，血HCG恢复正常水平时间为10～39 d，平均(20.0±9.2)d；7例患者天花粉治疗7～11 d孕囊排出且阴道出血量少于同月月经量；4例患者血HCG上升后给予MTX联合治疗；2例患者瘢痕血流信号基本消失后行药物流产+清宫术，术后HCG基本恢复正常，阴道超声复查未见异常；2例患者阴道大量流血，给予输血、补液等抗休克治疗。这表明药物保守治疗加清宫术可以有效避免子宫破裂及子宫大出血，降低治疗费用，最大程度保留患者的生育功能。

综上所述，CSP应早期发现、早期治疗，在结合阴道彩超及患者实际情况的基础上，尽早使用天花粉联合氨甲喋呤保守治疗，临床效果良好，且不良反应少，安全性高，值得临床推广。

[1] Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterin segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,(21):220-227．

[2] Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593．

[3] 毕建蕾,杨清,毕芳芳.剖宫产瘢痕妊娠的临床特点及不同;临床类型治疗结果的回顾性分析 [J].中国医科大学学报,2012,3(5):247-248．

[4] 李妍,王丹波.剖宫产切口瘢痕妊娠35例诊治分析[J].中国全科医学,2009,12 (5):790．

R 714.46

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.086

2016-08-29)