叶天士养胃阴用药规律浅析

刘华朋 王绪霖

(天津中医药大学2015级博士研究生，天津 300193)

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叶天士养胃阴用药规律浅析

刘华朋 王绪霖△

(天津中医药大学2015级博士研究生，天津 300193)

叶天士倡导保护胃阴，应用甘平或甘凉濡润之品以濡养胃阴，创立胃阴学说。叶天士辨治脾胃之法，至今仍有重要的学术价值，能有效地指导临床实践。本研究通过分析叶天士养胃阴用药特点，探索其用药规律。

滋养胃阴；中药疗法；叶天士

叶天士汲取张仲景、李东垣学说并结合自己临床实践，认为脾与胃虽同属中土，但功能有异，喜恶不同，提出了“胃喜润恶燥”的观点，强调治胃不可单一采用温燥治脾之法[1]。他补充了李东垣《脾胃论》详于脾而略于胃的不足，提出“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”，创立胃阴学说，倡导保护胃阴，应用甘平或甘凉濡润之品以濡养胃阴。叶天士辨治脾胃之法，至今仍有重要的学术价值，能有效地指导临床实践。我们将叶天士养胃阴用药规律浅析如下。

1 因时之异，因人制宜

人处于天地气交之中，应四时而生长化收藏。四时不应，则疾病生矣。《素问·阴阳应象大论》曰“冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬必咳嗽”。治疗时感病症，春夏易患温热，“热邪不燥胃津，必耗肾液”，故“留得一分津液，便有一分生机”，濡养胃津不仅可以治病还可以防病；秋燥易损伤肺胃之阴，法当甘平或甘凉以润之。王永才[2]临床上善于应用益胃养阴法治疗阴虚为主要病因的多种疾病，如慢性胃炎、胃肠神经官能症、消化不良、2型糖尿病、尿崩症及各种热性病后期。这些病症患者大都有口唇干燥、口渴欲饮、干呕呃逆、饮食减少、大便干结、小便短黄、舌红而干、脉细数等胃阴损耗表现。临床选用生地黄、麦冬、知母、石斛、天花粉、玉竹等益胃养阴药物加减应用，效果较好。尤其是用养胃益阴法治疗慢性胃炎伴口臭和儿童尿崩症，疗效显著；治疗宿疾杂病，因久病及肾，正如龚廷贤在《寿世保元·劳瘵》中所述“夫阴虚火动，劳瘵之疾，由相火上乘肺金而成之也。伤其精则阴虚而火动，耗其血则火亢而金亏”。然滋肾液，莫不先要充养胃阴，尤其在热病过程中，若胃热亢盛，或久羁不解，往往有伤及肾阴之虞，尤其是素体肾阴亏虚者，病变更易传至肾，此时多可在清泻阳明之热、滋养胃阴同时，酌加咸寒之品如生地黄、玄参、龟版之类以顾护肾液，此即叶天士所说的“先安未受邪之地”。肾胃所主各有不同，肾藏先天之精，为先天之本，脾胃化生水谷精微，为后天之本。胃为水谷气血之海，主受纳腐熟水谷，依赖于肾阴肾阳的濡养和温煦。肾所藏的先天之精及其化生的元气，亦有赖于脾胃运化的水谷精微的不断充养和培育[3]。

《灵枢·阴阳二十五人》指出“火形之人……有气轻财，少信，多虑，见事明，好颜，急心，不寿暴死”。木火体质者，往往因五志过极，烦劳郁热，郁而化火，横逆犯胃，耗伤胃津；偏食燥热之品则使胃火炽盛灼伤胃阴，偏食肥甘厚腻之品则易化火伤阴；或久病体虚，特别是亡血证，耗损津液。年老者易纳谷为实，倘胃口不开，五味不入，纵再多方药，未必有效，此时倘以甘润之药养胃阴，健脾胃，使水谷得入，则营卫之气渐旺，其病可治也。叶天士在《幼科要略》中说“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”，然“幼稚谷少胃薄，表里苦辛化燥，胃汁已伤。复用大黄大苦沉降丸药，致脾胃阳和伤极，陡变惊痫，莫救者多矣”。幼儿临证当慎用苦寒之品以防耗伤胃气，耗损胃阴。薛付春等[4]应用沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、生扁豆、生甘草等滋胃阴药物加减，治疗小儿咳嗽、腹泻、低热，效果明显。方中沙参、麦冬养阴清热润燥；玉竹、天花粉养阴生津；桑叶轻清宣透，疏邪布津，一可凉透燥热而外出，二可宣降肺气以布津，载轻清之药上行，三可凉肝以防肝火风阳之升动；生扁豆甘平和中，既鼓舞脾胃生津之源，又防止甘寒滋腻碍胃之弊；生甘草甘平和中，调和诸药以为使。全方药味轻灵简洁，既养阴清热，生津润燥，又无滋腻之弊，符合小儿生理病理特点，故临床效果显著。妇女妊娠者，“胎气正吸脾胃真气，津液重伤”，因胃虚呃逆，不思水谷，致阳明水谷之海无以充养，此时宜滋养胃津以使阳明生化有源。于春霞等[5]认为因胃阴不足导致的呃逆，治宜益胃养阴止呃。药用沙参、麦冬、玉竹、生地黄、丁香、柿蒂、枇杷叶、甘草等，治疗后患者呃逆症状完全消失，随访6个月未复发。

2 因邪之异，生津益气

六淫之邪或时疫之毒侵入，往往由外入内，由表及里，日久则化热伤津，消烁阴液，故治疗中滋养阴液是一项重要法则。

叶天士在《临证指南医案》中治疗风温卫分证时明确提出宜使用辛凉轻剂，忌用辛温之品，如“风为天之阳气，温乃化热之邪，两阳熏灼，先伤上焦……当与辛凉轻剂，清解为先，大忌辛温消散，劫烁清津”。温病血分证由于热邪炽盛，易迫血妄行，继而耗伤阴血，治疗时应使用甘寒凉血之品，以清热保津兼养阴生津，“主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类”。《临证指南医案》指出治疗风温咳嗽时应注意“风温客气，皆从火化，是清养胃阴，使津液得以上供，斯燥痒咳呛自缓，土旺生金，虚则补母，古有然矣”。徐珊等[6]认为热证咳嗽者，迁延日久，易于灼伤肺津，形成肺阴亏虚证，阴津亏虚，肺脏失于濡养，又易于滋生内热，此证当以养阴清热、润肺止咳为法，方选沙参麦冬汤加减。药用沙参、麦冬、桑白皮、玉竹、天花粉、百部、芦根、地骨皮等。对于内伤客邪咳嗽，叶天士医案云“久患漏疡，阴不固摄，经营劳动，阳气再伤，冬月客邪致咳，都是本体先虚。春深入夏，天地气泄，身中无藏，日加委顿，理固当然。此岂治咳治血者？议补三阴脏阴方法。人参、熟地、麦冬、扁豆、茯神、白粳米。”方用茯神、扁豆、粳米甘淡养胃，麦冬、熟地黄滋养胃阴，人参益气补虚，治病求本。欧阳强波[7]选用知母、麦冬、熟地黄、牛膝、玄参、白芍等养阴药物加减配伍治疗阴虚燥热咳嗽80例，结果发现这些药物配伍能明显改善阴虚燥热型咳嗽症状，特别是改善干咳症状尤为明显，较单纯使用祛痰止咳药物疗效更好，而且临床观察中未见毒副作用。

3 立法补阴，兼顾他脏

《素问·五脏别论》曰“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以养五脏气”，胃阴不足，可导致其他脏腑之阴失去濡养，故养胃阴与其他脏腑密切相关。

3.1 胃与肺 肺为娇脏，喜润恶燥，肺主气司呼吸，主宣发肃降，通调水道，故“肺为水之上源”。《素问·灵兰秘典论》云“肺者，相傅之官，治节出焉”。肺胃经气相通；肺，属燥金，胃，属燥土，同气相求；肺所主之皮毛与胃所主之肌肉为相邻之体。叶天士在《幼科要略》中云“大凡吸入之邪，首先犯肺，发热咳喘。口鼻均入之邪，先上继中，咳喘必兼呕逆、胀”。即肺阴损伤日久可耗伤胃阴，而养胃阴以消肺热，寓培土生金之意。如肺痿之病，系喘咳日久不愈，气火上逆，肺气受损，灼伤肺阴，日久累及胃阴受损。张仲景用麦门冬汤治之。叶天士师法张仲景，采用甘凉、辛甘寒、咸甘寒等品滋津液之法，创制“养胃汤”，用甘凉濡润之麦冬为君药，配以沙参、玉竹等品濡养胃阴以顺通降[8]。《本草正义》记载麦冬“其味大甘，膏脂浓郁，故专补胃阴，滋津液，本是甘药补益之上品”。陈金生[9]应用养阴清肺法治疗肺阴虚咳嗽60例，经过治疗后患者干咳、痰中带血丝、口干咽燥症状消失，口渴、潮热盗汗、手足心热、气短、眩晕等症状也明显好转。

3.2 胃与脾 脾与胃，互为表里，共为后天之本，故在临床上二者往往相互影响。华岫云认为“东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃耳，乃后人宗其意者，凡著书立说，竟将脾胃总论，即以治脾之药，笼统治胃，举世皆然”“脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法”“凡遇禀质木火之体，患燥热之症，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病也……不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”。周丽平等[10]认为在治疗慢性萎缩性胃炎时，对于患者中胃阴虚者多选用甘凉之药，具有润养功效，即保护、濡润食管、胃、肠黏膜，促进消化道腺体分泌，修复炎症、溃疡的病理变化，并可促使排便通畅。滋养胃腑药物常用百合、麦冬、沙参、石斛、玉竹、芦根等，也可选用太子参、山药以兼顾气阴，或以白芍、乌梅、甘草、山药、茯苓相伍，酸与甘合，酸甘化阴，和胃调脾。刘英鹰等[11]选用百合、玄参、地黄、麦冬、白芍等滋胃阴药物加减治疗阴虚引发的便秘患者37例，总有效率达94.59%。

3.3 胃与肝 叶天士认为“阳明胃土，独当木火之侵侮，所以制其冲逆之威也”“胃土大虚，中无砥柱，俾厥阴风木之威横冲震荡”“中流砥柱，斯肝木凝然，则知培植胃土乃治病法程”。故《医法心传》曰“木可克土，土亦可克木，脾土健旺则肝木自平也”。病理状态下，张仲景在《金匮要略》指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……故实脾，则肝自愈”。叶天士亦认为“肝风内扰，阳明首当其冲”“胃是阳土，以阴为用，木火无制，都系胃汁之枯”，治疗“若肝阴胃汁已虚，木火炽盛，风阳扰胃，用药忌刚用柔，养肝则阿胶、生地、白芍、麻仁、木瓜，养胃则人参、麦冬、知母、粳米、秫米等是也”。张增瑞[12]认为，胃与肝不仅生理关系联系密切，病理上亦相互影响，肝胃不和病证要选用柔肝滋阴、益胃生津之法，调和肝胃。代表方为一贯煎合芍药甘草汤加减，药用沙参、麦冬、当归、白芍、甘草、川楝子、枸杞子、石斛、生地黄等。

3.4 胃与肾 脾胃为后天之本，肾为先天之本，肾与脾胃相互资助，相互依存。然“温邪久羁中焦，阳明阳土，未有不克少阴癸水者”“阳明大实不通，有消亡肾液之虞”，故对肺胃肝肾之阴液俱虚者，叶天士主张“先以柔剂填其胃阴，所谓执中者近之”，脾胃滋润，精微四布，诸脏得养，火自降矣。刘继高教授认为在肾小球疾病的发展过程中，阴虚是主要病因，肺胃阴不足，肺燥失润，气机升降失司，则致其宣降失常；阴不足，卫气不能正常宣发御邪于外，水液不能正常输布，又因阴虚易生内热，久则损及于肾，肾阴不足，更使水液运行失常，则出现水肿诸症。在治疗中不能但见火热而直用苦寒之品，有时非但不能取效，反徒伤正气，而用滋阴之法则可使虚火下降，潜阳于阴。临证时选用沙参、白芍、石斛、知母、麦冬、生地黄等加减对此类肾小球疾病进行治疗，效果显著[13]。

4 因脏之异，顺胃之喜

《临证指南医案》曰“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”。叶天士在创立甘凉濡润胃阴大法的同时，提出“胃以喜为补”，吴鞠通亦云“复胃阴者，莫若甘寒”。对于胃津不足者，叶天士治以甘平，方用益胃汤、沙参麦冬汤等，常用药物如沙参、麦冬、玉竹、山药、石斛、天花粉、麻仁、谷芽、粳米等；对于胃阴损耗严重者，治以甘寒，方用增液汤等，常用药物如玄参、麦冬、天冬、阿胶、鲜生地黄、芦根等；另叶天士养胃阴用药善取汁。据统计，叶天士曾采用包括麦冬、生地黄、桔梗、香附、紫苏梗、枳壳、柏子仁、杏仁、紫苏子、竹沥、瓜蒌、当归等药物加梨、姜、甘蔗绞汁入药，以药物汁液之柔润濡养胃阴。宋莹[14]认为根据胃喜凉润、以通为用、得降则和的特点，治疗胃阴虚型慢性胃炎时应以通、和、降为用、为补，使之益胃而不呆滞，清热而不损胃气，选方用药须根据甘凉濡润、甘缓益胃、甘酸济阴、清养醒胃的不同区别用药。酸味药如白芍药、乌梅、山楂等敛阴生津，敛肝和胃；甘寒药如生地黄、麦冬、知母等滋阴润燥，柔肝养胃；甘平药如沙参、玉竹、石斛等养胃生津。孔艳华[15]选用玄参、白茅根、当归、白芍、甘草等药物配伍组成滋阴降胃汤，观察其治疗2型糖尿病胃轻瘫的效果，研究结果证实滋阴降胃汤不仅能明显改善糖尿病胃轻瘫患者症状，缩小食管底部横截面积，增强胃部平滑肌收缩能力，且远期复发率低于单纯使用增加胃肠动力的西药，安全性也较好。

小 结 叶天士师法张仲景，博采李东垣脾胃学说，在脾胃疾病中重视滋养胃阴，形成了一种理法方药一线贯穿的完整理论，提出脾胃分治，创立胃阴学说，其养胃阴用药对后世医家影响深远，了解并掌握其养胃阴用药规律特点，于当今临床和科研仍有重要的参考价值和指导意义。

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(本文编辑：习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.035

刘华朋(1986—)，男，博士研究生在读，硕士。研究方向：中西医结合临床。

R241.6；R289.1

A

1002-2619(2017)01-0135-04

2016-09-12)

△ 通讯作者：天津医科大学总医院，天津 300052