良方温经汤治疗子宫内膜异位症浅析※

曹 阳 曹莉莉 王唯迪 廖 维 张婷婷

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院妇科，上海 200437)

学 术 探 讨

良方温经汤治疗子宫内膜异位症浅析※

曹 阳 曹莉莉 王唯迪 廖 维 张婷婷△

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院妇科，上海 200437)

子宫内膜异位症(EMs)在育龄期妇女中有较高的发病率，可归属为中医学痛经、癥瘕、月经不调、不孕等范畴。《妇人大全良方》是我国早期一部全面论述妇产科生理、病理和疾病治疗的学术著作，书中多处论及与EMs相似的病症，指出经期性生活、经期调摄不慎是EMs发病的重要原因，确立了寒凝血瘀是其基本病机，治疗以温经散寒、消瘀止痛为基本原则，并创制温经汤治疗，疗效确切。

子宫内膜异位症；《妇人大全良方》；温经汤

《妇人大全良方》为南宋著名医家陈自明撰于嘉熙元年，该书集南宋以前各代名医名著中妇产科之精华及作者多年临床经验，是我国早期内容丰富、系统全面的妇科专著。该书全面论述了妇产科生理、病理和疾病治疗，全书按妇女经、带、胎、产的生理、病理特点分门列病，按证缕析，先论后方，反复强调了“妇人调其血”的治疗宗旨，为后世妇产科学的发展奠定了基础。该书中的大多数方药仍为后世所沿用，其中“温经汤”一方治“寒气客于血室，血凝不行”，致经道不通，“绕脐寒疝痛彻，其脉沉紧”者，为治疗寒凝血瘀型痛经的经典方。

子宫内膜异位症(EMs)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等，其发病率在育龄期妇女中达10%以上，约占不孕症病因的40%，其中90%的患者有骨盆痛[1]。EMs在中医学中并无相对应的病名，其诊治散见于“癥瘕”“痛经”“月经不调”“不孕”等病症中，后人以良方温经汤治疗疗效确切[2-3]。为探析良方温经汤治疗EMs辨病辨证的依据，我们反复研读《妇人大全良方》，体会如下。

1 病因病机

中医理论认为，女子“以血为本，以血为用”，“血脉流通，病不得生”，若“血气不和，百病乃变化而生”。目前，EMs公认的病机为“瘀血内停”。《景岳全书·妇人规》曰：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行。总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣。”指出妇人经期产后感风寒之邪,或气虚气滞,或脾伤积劳，都可导致瘀血内停，留滞日久而成癥瘕。《古方汇精》载“凡闺女在室行经，并无疼痛，及出嫁后，忽遇痛经渐至增多，服药无效。此乃少年新娘男女不知禁忌，或经将来之时，或行经未净，随而交媾，震动血海之络，损及冲任，以致瘀血凝滞。每至行经，断难流畅，是以作痛，名曰逆经痛。患此难以受孕”。此经文所描述的“经行腹痛”“不孕”等与EMs临床表现相似，并指出经期性生活损伤冲任，导致瘀血内阻，经血逆流，为继发性渐进性痛经及不孕的病因[4]，与现代医学EMs“经血逆流学说”有异曲同工之处。《诸病源候论》亦云：“若经血未尽而合阴阳，即令妇人血脉挛急，小腹重急、支满，胸胁腰背相引，四肢疼痛，饮食不调，结牢恶血不除，月水不时，或前或后，因生积聚如怀胎状。”指出若经血未尽而合阴阳可导致月经不调、痛经、癥瘕。而《妇人大全良方》在瘀血的基础上首重寒凝。如《妇人大全良方·妇人疝瘕方论》论：“夫妇人疝瘕之病者,由饮食不节，寒温不调，气血劳伤,脏腑虚弱，受于风冷，冷入腹内，与血相结所生。”《妇人大全良方·妇人腹中瘀血方论》载：“夫妇人腹中瘀血者，由月经滞涩不通，或产后余秽未尽，因而乘风取凉，为风冷所乘，血得冷则成瘀血也。血瘀在内则时时体热面黄，瘀久不消则变成积聚癥瘕也。”《妇人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方论》载：“若经道不通，绕脐寒疝痛彻，其脉沉紧，此由寒气客于血室，血凝不行，结积血为气所冲，新血与故血相搏，所以发痛。譬如天寒地冻，水凝成冰。”《妇人大全良方·妇人癥痞方论》载：“癥痞之病，其形冷结。若冷气入于子脏，则使无子，若冷气入于胞络，搏于血，血得冷则涩，亦令月水不通也。”以上经文描述的癥瘕、痛经、月经不调、不孕与EMs临床表现相似，并全面概括了其病因病机为饮食不节，气机失调，脏腑虚弱，风寒趁虚而入。寒主收引，凝滞气血，瘀血内停，渐积成癥[5]。这与《内经》中最早提出的“积之始生，得寒乃生”的寒邪致病学说相呼应。

此外，月经期是女子的特殊时期，此时阴血下注胞宫，气血相对不足，同时门户开放，外邪最易乘虚而入，“最宜谨慎调理”[6]。经期胞脉空虚，若摄生不慎，或感受寒邪，或冒雨涉水，或久居阴冷之地，为生冷所伤，寒凝血脉，瘀阻胞脉、胞宫，则胞中结块。《妇人大全良方·调经门》曰“夫妇人月经来腹痛者，由劳伤气血，致令体虚，风冷之气客于胞络，损于冲任之脉，……其经血虚，则受风冷。故月水将行之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也”，明确指出妇女经期，气血亏虚，寒邪乘势而入，损伤冲任二脉，气血凝滞，瘀阻胞宫，不通则痛。

现代临床发现，较多的EMs患者平素有畏寒、腰痠等阳气不足的表象，疾病发作时表现出经行腹痛、得温痛减、遇寒加重，伴有手足逆冷、面色苍白、冷汗淋漓等均符合寒邪致病的特点[7]。因此，我们综合古代医家及现代中医学者对EMs的研究并结合临床认为，EMs的病因在内是脏腑虚损，气血不足，在外则为寒邪客于经脉，其基础是瘀血内停。其病因病机为经期、产后，血室正开，气血不足，脏腑虚弱，如适逢气候骤冷，衣着不足，或冒雨涉水，寒邪外袭；或素体阳虚，过服寒凉生冷，寒从内生。阴寒内盛，客于胞宫，寒与血结，阻滞脉络，不通则痛；冲任被阻，胞宫不能按时满盈，则月经不调，冲任不能相资，两精不能相搏而不孕；瘀血留滞蕴结胞宫日久，终结为癥瘕。正虚是EMs发病之本,寒凝瘀血是发病之因。

2 治疗重在温经散寒，化瘀止痛

EMs病机复杂，寒、瘀互结，并深伏于下焦胞络之间，且因寒损络脉，损伤气血，致使病情缠绵难愈，治疗十分棘手。陈自明在《妇人大全良方》中对妇科疾病提出了许多特有的治则，并强调“妇人以血为本”，认为“气血者，人之神也，然妇人以血为基本，苟能谨于调护，则血气宜行，其神自清，月水如期”，在治疗上强调“女子调其血”，只有气血调和，才能使月经如期而至。 陈自明所论“妇人以血为本”，还体现在血脉流通是妇人身体健康的基础，血脉瘀滞是妇人诸症产生的根源，而导致血脉不通的病因，正如陈自明所言 “外邪客于胞内，滞于血海”。针对EMs上述病机及发病特点，寒邪客于血室，以致气血凝滞，脐腹作痛，气脉沉紧。根据“寒者热之”“结者散之”的治则，陈自明提出治当以温经散寒、化瘀止痛为基本原则，并根据此理论创立了温经汤。

3 良方温经汤的临床运用

3.1 方义分析 良方温经汤，现俗称小温经汤，由当归、川芎、肉桂、莪术、牡丹皮各五分，人参、牛膝、甘草各一两组成。方中肉桂温经散寒，通脉调经，为君药。人参甘温补气，助肉桂通阳散寒，为臣药。当归活血养血，调经止痛；川芎行血中之气；莪术、牡丹皮、牛膝活血祛瘀，且牛膝具有引血下行之功，助当归、川芎通行血滞；甘草缓急止痛，以上均为佐药。全方诸药相互作用，共奏温经散寒、活血化瘀止痛之效。主治寒凝血瘀实证。

3.2 加减运用 良方温经汤为治疗寒凝血瘀型EMs的基本方，临床应用时，我们根据患者的不同伴随症状加减用药，寒者温之，虚者补之，郁滞者通之，做到标本兼顾，祛瘀行气而不伤正，甘温补益而不碍邪，使病因得去，气血调和，冲任通利。如若寒象明显，伴呕吐、腹泻者，加小茴香、炮姜、吴茱萸，加强温中散寒、和胃理脾的作用；痛经伴腰膝痠楚者，加桑寄生、川续断、狗脊、杜仲等，以益肾强腰；因肝气郁滞、以小腹胀痛为主者，加香附、延胡索、川楝子、乌药，以疏肝理气，行气止痛；气血亏虚为主者，加黄芪、山药、甘草、五灵脂、蒲黄，以益气健脾，养血活血。

4 验案举隅

王某，女，29岁。2014-05-18初诊。经行小腹冷痛10余年，加重2个月。患者13岁初潮，平素月经尚规律，经行5～7 d，周期28～30 d，经量中等，色黯红夹有血块，每逢经前及行经时小腹冷痛，得热痛减，时有恶心呕吐。患者幼时经期贪食生冷，平素怕冷，手、足凉。已婚2年，未孕。刻诊：末次月经2014-05-18，经行7 d，量初中后少，色黯，夹血块，痛经3 d，欲呕吐，未服止痛药，伴腰腹坠痛，形寒肢冷。舌质黯，边夹瘀点，苔白，脉弦紧。妇科检查：外阴(-)，阴道畅，宫颈光，子宫后倾，偏大，子宫后壁表面可触及黄豆大小的硬实结节，触痛(+)，左侧附件可触及一包块，大小约3 cm×3 cm，轻压痛。B超示：左侧附件囊肿(左卵巢内见一弱回声区，大小37 mm×35 mm×32 mm，内部充满细密回声)，子宫直肠窝积液26 mm×12 mm。西医诊断：子宫内膜异位症，卵巢囊肿，不孕。中医诊断：痛经，癥瘕，不孕。辨证：宿瘀内结，寒凝胞宫。治则：温经散寒，祛瘀止痛。处方：良方温经汤加减。药物组成：当归12 g，川芎9 g，赤芍12 g，桂枝9 g，莪术12 g，牡丹皮12 g，党参12 g，茯苓12 g，牛膝9 g，炙甘草6 g，吴茱萸6 g，姜半夏9 g，乌药9 g。7剂，每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。2014-06-19二诊，诉2014-05-29月经来潮，经行6 d，此次经行腹痛明显好转，痛经3 h，无恶心，仍形寒肢冷、腰腹痠胀。舌质黯，苔白，脉细涩。处方：当归12 g，川芎9 g，赤芍12 g，桂枝9 g，莪术12 g，牡丹皮12 g，党参12 g，茯苓12 g，牛膝9 g，炙甘草6 g，杜仲12 g，桑寄生12 g，熟地黄12 g，乌药9 g。14剂，每日1剂，煎服方法同前，此后每次经前服初诊方7剂，共服用3次，未见痛经。2014-11-14三诊，患者停经35 d，无阴道出血，末次月经2014-09-30，经行6 d，无痛经。苔薄质淡，边有齿痕，脉细滑。测血清人绒毛促性腺激素(HCG)151.93 mIU/mL，孕酮(P)75.49 nmol/L。诊断：早孕，宫外孕待排。拟益肾安胎。处方：党参12 g，白术、白芍各12 g，川续断12 g，菟丝子12 g，苎麻根12 g，桑寄生15 g，巴戟天12 g，砂仁3 g，杜仲12 g，紫苏梗12 g，姜竹茹6 g，阿胶12 g。7剂，每日1剂，煎服方法同前。随访10个月，据电话患者云已生一子。

按：本例患者经行腹痛，并呈进行性加重，根据其症状、体征及辅助检查结果，可确诊为EMs。此外患者幼时经期贪食生冷，导致寒气客于冲任、胞中，血得寒则凝，以致经血凝滞不畅，则行经腹痛，色黯红夹有血块，舌质黯，边夹瘀点，苔白，脉弦紧，此属实寒证。《素问·调经论》载：“血气者，喜温而恶寒，寒则气不能行，温则消而去之。”故治宜温经散寒，祛瘀止痛。方用良方温经汤温经散寒，化瘀止痛；佐以吴茱萸、姜半夏降逆止呕，党参、茯苓健脾益气，乌药、甘草缓急散寒止痛。二诊时诉痛经明显缓解，但仍有形寒肢冷、腰腹坠胀感。分析原因为寒凝血脉，脉道收引，致气血运行受阻，故腰腹坠胀；阳气被遏，不能外达肌肤，则形寒肢冷；又患者病程较长，病久易损伤正气，寒邪亦易损伤阳气，导致阳气虚损，肾阳不足。故遵首方之温通大法，加杜仲、桑寄生以温肾强腰，熟地黄滋阴养血。良方温经汤一方使气血寒滞得以温暖而恢复正常运行，通则不痛，同时使瘀滞的经水得以畅下，气血充盈，冲任得固，胞宫得养，月水有调而易受孕。怀孕后当注重安和，若过于攻伐，则势必会造成堕胎，故患者虽合并卵巢囊肿，但怀孕后未行针对囊肿的治疗，而重在安护胎气。予党参、白术健脾益气安胎；桑寄生、苎麻根、杜仲、川续断补肾壮腰以系胎；阿胶、白芍滋水益精，养血润燥；紫苏梗、竹茹降逆止呕，以顾护胎元。

小 结 现代医学对EMs并无有效的治疗方法，主要根据患者年龄、生育要求和症状等采取药物或手术治疗。但药物治疗副作用大，停药后易复发；手术治疗切除内膜异位病灶，甚至切除子宫、卵巢，不易为患者所接受。而中医药在治疗EMs方面有着独特的优势[8]。《妇人大全良方》指出该病为脏腑功能失常，正气虚损，加之后天经期调摄失宜，寒邪客于人体，与气血相互搏结而成；治以温经散寒、化瘀止痛为基本原则，为后世临床辨治提供了很好的指导。良方温经汤具有温经散寒、消瘀止痛的作用。临床运用时，谨守原方之配伍，运用中医思维，辨证论治，加减用药，可进一步提高EMs的治疗效果，使患者免受手术之苦，促进生活质量的提高。

(指导老师：曹玲仙)

[1] Kodaman PH.Current strategies for endometriosis management[J].Obstet Gynecol Clin North Am，2015,42(1):87-101.

[2] 朱兰,李菽.良方温经汤治疗子宫内膜异位症临床研究[J].中国中西医结合杂志,2000,20(9):696-697.

[3] 祝敏捷,孙莲芳,杨静.温经汤治疗子宫内膜异位症的疗效及对机体免疫功能的影响[J].现代中西医结合杂志,2016,25(2):148-151.

[4] 曹阳,赵莉,陈华，等.戴德英运用红藤方治疗子宫内膜异位症经验[J].上海中医药杂志，2013,47(4):4-6

[5] 黄艳辉.从《妇人大全良方》看子宫内膜异位症的病机与治疗[J].河南中医，2006,26(5):19-21.

[6] 叶晨书，李军.浅探《妇人大全良方》中妇人癥瘕的论治特色[J].湖南中医杂志，2016，32(12)：131-133.

[7] 庄梦斐,曹阳,赵莉，等.清瘀温通法治疗子宫内膜异位症痛经[J].中医学报，2015,30(2):289-291.

[8] 张阳阳,陆启滨.中医药治疗子宫内膜异位症研究进展[J].河北中医,2012,34(2):307-309.

(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.033

※ 项目来源：国家自然科学基金项目(编号：81302996)；上海市卫生和计划生育委员会上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划建设项目(编号：ZY3-CCCX-3-3019)

曹阳(1983—)，女，主治医师，硕士，博士研究生在读。研究方向：子宫内膜异位症临床治疗及实验研究。

R711.710.531；R289.3

A

1002-2619(2017)03-0449-04

2016-09-04)

△ 通讯作者：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院妇科，上海 200437