张明教授滋阴凉血法治疗成人特应性皮炎证治经验※

薛 亮 迮 侃 王一飞

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院皮肤科，上海 200437)

张明教授滋阴凉血法治疗成人特应性皮炎证治经验※

薛 亮 迮 侃 王一飞

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院皮肤科，上海 200437)

特应性皮炎(AD)是一种难治性皮肤病，成人AD近年来受到重视，并认为与婴儿儿童期辨治不完全相同。张明教授运用滋阴凉血法治疗成人AD颇有心得，并取得较好疗效。本文通过总结张明教授经验和案例，系统介绍滋阴清热法治疗成人AD的证治经验。

皮炎，特应性；成年人；滋阴；凉血；中药疗法；张明；名医经验

特应性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一种慢性反复性变应性炎症性皮肤病。AD病情反复发作，迁延难愈，严重影响患者及家属的生活质量[1]。该病常婴儿期起病，部分患儿随年龄增长可缓解或自愈，部分患儿因某些刺激因素或药物治疗不当发展至青年成人期AD，从而缠绵难愈，临床治疗困难。目前西医治疗本病手段较少，疗效欠佳，故寻求中医药诊治AD前景广阔。中医学认为，脾虚是导致AD的重要原因，疾病初期因禀赋不耐，脾胃运化失职，内有胎火郁积，与外受风热之邪相搏结于肌肤而发病。张明教授为上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院皮肤科主任医师，教授，从事临床工作30余载，学验颇丰，同时是我国著名中医外科专家陆德铭先生的学术继承人，并同时受教于夏氏外科，融上海中医外科两大派—顾氏、夏氏于一体，学验俱丰。张教授认为，成人期AD病程较长，皮损常发展至全身，以苔藓样变为主，与婴儿儿童期不尽相同，若一味使用利湿止痒之法，易使阴液耗伤，继而阴虚内热加重病情，故张教授认为在治疗本病时应考虑适当滋阴凉血之法，促进肌肤润泽，增强疗效。

1 病因病机认识

AD相当于中医学“浸淫疮”“奶癣”“四弯风”等范畴。如《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“此证生在两腿弯，脚弯，每月一发，形如风癣；属风邪袭入腠理而成。其痒无度，搔破津水，性如湿癣。”根据一项针对AD在古籍文献的内容评析提示，古代医家认为风、湿、热邪是主因，其次是胎毒遗热及心火偏亢[2]。总之病因归结于外因及先天禀赋[3]。

近年来，中医各家对AD的病因病机认识发生变化，突出内因的重要性，其论述不一，大致可归纳为以下3个方面。①从脾论：患儿先天禀赋不足，后天饮食失调，致脾不运化，湿从内生，加之外感风、湿、邪郁于肌肤腠理，内外因而成本病[4-6]。②从心论：迟慧彦等[7]认为患儿心火偏盛，见躁动不安、精力无法集中、睡眠差等心不藏神的表现，故心神失调是AD的主要病机。陈达灿教授认为胎毒遗热是诱因，脾胃虚和心火旺是主导病机[8]。③从血论：秦万章[9]认为AD是因血虚不能濡养肝脏，虚阳上亢，肝火妄动使得生风生燥，使皮肤干燥、肥厚、脱屑、瘙痒。根据以上病因病机，分别采用健脾祛湿，镇静安神、清心补脾，补血润燥的治疗法则。汪受传教授认为，成人期AD多以血亏、毒邪并重，辨证多属血燥热毒型，皮损表现为浸润，肥厚，干燥脱屑，色素沉着，苔藓样变[10]。纵观众多医家，多从儿童皮损表现辨证分型，甚少单独论述成人AD者。成人AD常因儿童期AD治疗未控制反复发展而来，皮肤多已变为继发性皮损表现如苔藓样变，一方面素体阴虚内热，热则瘙痒反复，另一方面病久而耗伤津液，故阴虚血热是成人AD的基本病机。

2 滋阴凉血法理论渊源

阴阳偏衰是滋阴法的理论基础，《素问·调经论》云“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”，并描述了阴虚的临床表现“阴虚生内热奈何……形气衰少，谷气不盛”，继而提出了“阳气有余，阴气不足，合之五诊，调之阴阳”的理论指导。至金元时期，朱丹溪传承刘完素的学术思想，创立了“滋阴学说”，提出了“阳有余阴不足论”，主张运用滋阴降火的药剂，如大补阴丸、虎潜丸，善用黄柏、知母、北沙参、麦冬滋阴以降火。

津血同源是凉血法的理论基础。津液是人体内一切正常水液的总称，发挥着濡润全身的作用，《灵枢·决气》云：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津……谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”血液是由津液与营气相合而成，同属阴性，称津血同源。宋元时期温病学开始逐渐脱离伤寒学说体系，至明清形成了“卫气营血”辨证方法，叶天士《温病条辨》提出了“在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗法则，此期代表方如清营汤、犀角地黄汤，生地黄、赤芍、牡丹皮成为常用药。阴津不足而皮肤干燥脱屑，血热甚则痒，故结合滋阴法与凉血法治疗成人AD不失为一种思路。

3 滋阴凉血法治疗成人AD

一般而言，AD发病早期可见皮损鲜红，瘙痒剧烈，搔抓后渗水，舌红苔黄腻，脉滑，应辨为湿热证，从脾论治；儿童期AD又多躁动不安，心智不成熟，从心论治，这源于小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理不密，易为外邪六淫所侵，使湿邪蕰于肌肤而发病。小儿时期发病容易，传变迅速，但儿童活力充沛，对药物的反应敏捷，病因相对单纯，只要辨病辨证明确，一般有良好的治疗效果。但成人AD多为慢性皮损表现，病程长，病因多，常经过反复治疗，出现排汗困难，大便干结，舌质红，苔少，甚则裂纹，脉细数，瘙痒入夜犹甚，表现为阴虚之候，同时因皮肤疾病反复易对日常生活、工作及心理造成不良影响。因此，应主用滋阴凉血法，注重心理调摄，使汗液有源，阴津充足滋润肌肤，血凉而不耗伤营阴，痒自止。

中医学的特色是整体观和辨证论治，而中医治疗皮肤病更注重局部辨证和整体辨证相结合。张明教授强调，成人AD由于阴液不足，无法润泽肌肤，皮损常见抓痕、苔藓样变等继发性皮损。临床发现，不少成人AD局部证候和整体证候不符，如皮损颜色淡红，上覆脱屑，瘙痒不剧，但舌质红，苔少，甚则裂纹，脉细数；或入夜犹甚，瘙痒加重，常伴烦躁。此类患者往往素体阴虚，或长期经祛湿止痒之剂治疗伤津液，加之病久不愈而肝气郁结，虚热内生。前人谓“壮水之主”。故治疗此类成人AD宜滋阴凉血，使得阴阳调和，腠理疏通，气血运行正常，体质恢复平和，从而缓解症情。同时应注重心理调适。只要辨证正确，采用滋阴凉血治疗成人AD，往往能取得良好疗效，使患者生活工作恢复正轨。具体应用滋阴凉血法多采用增液汤合犀角地黄汤加减，常用药有麦冬、生地黄、玄参、玉竹、牡丹皮、黄柏、知母等。其中麦冬入心、肺、胃经，可养阴润肺，益胃升津，清心除烦，配合黄柏、知母可滋阴以降火；与生地黄、牡丹皮相配又能滋阴以凉血从而安神止痒；与玉竹相配可益胃生津；与生地黄、玄参相配滋阴以润肠。临床中，滋阴凉血的药物可以单独成方，也可联合祛湿止痒药联合使用，关键在辨证精准。

4 典型病例

例1 倪某，男，21岁。2015-09-02初诊。主诉“反复全身皮疹伴瘙痒15年”。患者6岁时无明显诱因下出现双手肘屈侧红斑丘疹，瘙痒剧烈，就诊于当地医院，诊断为AD，先后予抗组胺、抗过敏等药物治疗多次，疗效不佳，反复发作逐渐发展至全身，遇热则痒甚，皮肤潮红、干燥、脱屑，形瘦，面色红，纳可，大便干结，入睡困难，心烦易怒。专科查体：全身泛发红斑丘疹，部分皮损呈浸润肥厚，融合成片，上覆少量脱屑，四肢散见抓痕，结痂部分呈苔藓样变，肤温较高，无明显渗出，舌红，苔少，脉细数。既往史：患者有变应性鼻炎史15年。西医诊断为AD，中医诊断为四弯风。辨证为阴虚血热证，治宜滋阴凉血。拟方增液汤合犀角地黄汤加减，药物组成：麦冬12 g，黄柏12 g，知母12 g，生地黄15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，玉竹12 g，水牛角30 g，生甘草9 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g。7剂后，瘙痒稍缓解，鳞屑减少，拟方：麦冬12 g，黄柏12 g，知母12 g，生地黄15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，玉竹12 g，生甘草6 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，玄参9 g，珍珠母30 g，磁石30 g。14剂后，全身皮疹颜色稍减退，夜间瘙痒缓解，可安然入睡，已无鳞屑。随访，皮损无加重。

按：本患者幼年起病，症情反复迁延，皮损由局部逐渐发展至全身，阴液耗伤无法润泽肌肤，真阴受损则虚火内生，蒸灼血液，至遇热痒甚、肤温较高，面红、大便干结、心烦易怒均提示阴虚血热证，治宜滋阴凉血，拟方增液汤合犀角地黄汤加减。此方中增液汤适用于阳明下证偏于液干多而热结少，以回护其虚，方中重用玄参苦咸寒，养阴生津为君；麦冬甘寒，增液润燥；生地黄甘苦寒，养阴润燥共为臣。张教授取其存津液之法，减少原有玄参比例，以麦冬为君，以补药之体，润以祛湿。犀角地黄汤常用于温热病热入血分证，方中犀角苦咸寒，凉血清心，现基本用水牛角代替，偏于凉血；臣以生地黄滋阴凉血生津；佐以苦微寒之赤芍及辛苦微寒之牡丹皮凉血活血。患者苔藓样变明显，在此基础上配玉竹以润燥，知柏以祛湿；瘙痒时作，以地肤子、白鲜皮止痒；面色红，入睡困难，心烦易怒，以珍珠母、磁石重镇安神。

例2 陈某，男，26岁。2015-01-19初诊。主诉“双腘窝双臀弯侧反复皮疹伴瘙痒10年余”。患者10年前入夏后无明显诱因下出现双侧腘窝红斑丘疹，瘙痒剧烈难忍，此后自行涂抹激素类外涂药，先后在外院诊断为AD、湿疹，疗效不佳。后发展至双臀，秋冬季节加重，情绪波动则痒甚，皮肤干燥、脱屑，纳可，大便不爽，夜寐一般。专科查体：双侧腘窝、双臀皱褶部皮损呈苔藓样变，浸润肥厚，融合成片，上覆少量脱屑，上肢散见抓痕，肤温正常，无明显渗出，舌红，苔薄黄，脉细。既往史：患者幼年曾有哮喘病史。西医诊断为AD，中医诊断为四弯风。辨证为阴虚血燥证，治宜滋阴养血，佐以凉血安神。拟方二妙散合当归饮子加减，药物组成：黄柏12 g，生地黄15 g，苍术9 g，知母12 g，当归10 g，炒白芍15 g，炒赤芍12 g，玉竹12 g，荆芥9 g，珍珠母30 g，鸡血藤30 g，炙甘草9 g。7剂后，脱屑减少，瘙痒时有，拟方：黄柏12 g，苍术9 g，知母12 g，玉竹12 g，生地黄15 g，当归10 g，炒白芍15 g，防风12 g，珍珠母30 g，白鲜皮15 g，炙甘草9 g。14剂后，瘙痒缓解，无脱屑，皮损范围无加重。

按：本患者病变部位局限，经数年发展主以皮肤干燥、脱屑为主，季节性明显且与情志有关，津液无以濡养皮肤则干燥瘙痒，故治疗应以润以养为则，佐以调畅情志，方用二妙散合当归饮子加减。此方中二妙汤适用湿热下注，方中黄柏苦寒，清热燥湿；苍术苦温，燥湿健脾。清代王晋三云：“此偶方之小制也……治阴分之湿热，有如鼓应桴。”患者皮损主要分布于下肢，故张教授取其祛下焦湿邪之法以为君。当归饮子常用于血虚血燥之证，方中当归、白芍、鸡血藤均为补血之品，同奏养肝之效，临床证见皮肤干燥、脱屑，张教授多用此类以养血润肤。赤芍凉血活血；玉竹养阴润燥；荆芥、防风祛风止痒，佐珍珠母安神定志止痒；瘙痒时有，以白鲜皮止痒。

小 结 成人AD的病因相较儿童期AD复杂，病程较长，证型变化多样。既往中医多认为AD是由于脾不运化，湿从内生，加之外感风湿之邪郁于肌肤腠理，内外因而致，治宜清热利湿，祛风止痒；或认为是心脾不调，治宜清心补脾。缓解期多认为是血虚风燥，治宜补血祛风。张明教授根据临床上成人AD发病特点，坚持局部辨证与整体辨证结合，既观察皮损形态，又需结合舌脉，详细检查，不应拘泥于固定的证型和方药，应灵活加减，切忌无论发病缓急均用滋阴之法，只有在辨证准确的情况下，才能取得满意的疗效。总之，对于成人AD患者，具体症状可重可轻，可多可少，既包括皮肤干燥，口干，大便干结，舌红苔少等阴虚表现，又兼有入夜痒甚，遇热则皮损加重等血热症候，即可加入滋阴凉血之品，以增强疗效。

(指导老师：张 明)

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(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.002

※ 项目来源：海派中医流派传承研究基地建设项目(夏氏外科)；上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划(2014—2016年)建设项目(编号：ZY3-CCCX-1-1008)

薛亮(1990—)，女，医师，硕士。研究方向：中医外科。

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1002-2619(2017)03-0329-03

2016-07-18)