刘启泉教授临证验案撷菁※

郭 烁 石 芳 张娜娜 王志坤 郝旭曼 李 浩

(河北医科大学研究生学院2015级硕士研究生，河北 石家庄 050017)

名 医 传 承

刘启泉教授临证验案撷菁※

郭 烁 石 芳1张娜娜1王志坤2郝旭曼3李 浩3

(河北医科大学研究生学院2015级硕士研究生，河北 石家庄 050017)

贲门失弛缓症与肠系膜淋巴结炎属于临床难治性消化系统疾病，其发病机制尚未明确，但与神经功能障碍有密切联系，西医抗炎、营养等治疗效果不明显，中医药在此方面的治疗上有独特优势。刘启泉教授临床经验丰富，尤擅治疗脾胃疾病，临床取得了良好的效果。

食管失弛症；肠系膜淋巴腺炎；名医经验；刘启泉

刘启泉教授为河北省名中医，第一批全国优秀中医临床人才，全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。刘教授从事中医临床工作40余载，始终坚持“读经典，做临床”，积累了丰富的临床经验，尤擅治疗脾胃疾病。我们将其治疗贲门失弛缓症与肠系膜淋巴结炎的2个验案进行总结，从理法方药等方面阐述刘教授临证诊疗经验及用药特点。

1 贲门失弛缓症

例1 邵某，女，56岁。2016-09-10初诊。患者既往有慢性非萎缩性胃炎病史，胃脘不适症状时轻时重，曾先后于多家医院治疗。1年前开始间断出现吞咽困难，恶心欲呕。期间在当地多家医院治疗，效果不甚理想，并行胃镜检查，诊断：慢性非萎缩性胃炎，贲门失弛缓症。刻诊：胃脘胀闷，吞咽困难，纳差，稍食则饱，甚或恶心欲呕，胸骨后烧灼感，平躺时加重，嗳气频，乏力，急躁易怒，寐差，大便干，3～5 d 1次。舌黯红，苔白腻少津，脉弦滑。西医诊断：慢性非萎缩性胃炎，贲门失弛缓症。中医诊断：呕吐。证属肝气郁结，阴亏血瘀。治宜疏肝理气，滋阴活血。处方：石菖蒲12 g，郁金9 g，百合12 g，乌药6 g，柴胡12 g，黄芩6 g，丹参15 g，木香6 g，当归15 g，枳壳15 g，紫苏叶15 g，茯苓15 g，茵陈6 g，延胡索15 g，清半夏12 g，莪术9 g，石斛12 g，赤芍20 g，炙甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。14剂。2016-09-25二诊，患者诉吞咽困难、恶心有所缓解，仍有胃脘胀痛、胸骨后烧灼感，嗳气较前加重，寐差，大便2～3 d 1次。余症基本同前，舌黯红，苔薄白腻，脉弦滑。刘教授根据患者症状调整处方，去柴胡、茵陈、紫苏叶、赤芍、延胡索，改百合20 g、茯苓20 g，加白芍20 g、三棱6 g。处方：石菖蒲12 g，郁金9 g，百合20 g，乌药12 g，黄芩6 g，丹参15 g，木香6 g，当归15 g，枳壳15 g，茯苓20 g，清半夏12 g，莪术9 g。14剂。2016-10-10三诊，患者因食甜物后胸骨后烧灼感明显，胃痛、喛气缓解，纳增，寐欠安，乏力，大便可，1～2 d 1次。舌红，苔薄白腻，脉弦。刘教授根据症状调整处方，去黄芩、木香、枳壳、莪术、当归，加浙贝母9 g、瓦楞子6 g、合欢花15 g、红景天15 g。处方：石菖蒲12 g，郁金9 g，百合20 g，乌药6 g，丹参15 g，茯苓20 g，清半夏12 g，白芍20 g，三棱6 g，炙甘草6 g，浙贝母9 g，瓦楞子6 g，合欢花15 g，石斛12 g，红景天15 g。继服14剂后，患者自诉症状改善，后又以三诊方加减治疗2个月，诸症皆减。

按：贲门失弛缓症是食管贲门神经功能障碍性疾病，属于临床少见疾病。由于食管壁内神经丛与平滑肌损害及迷走神经功能障碍，进而引起贲门失弛缓，致使下食管括约肌(LES)压力升高，吞咽动作后LES不能充分松弛，食物不能进入胃中，同时由于食管动力障碍、蠕动差，导致液体及食物潴留于食管内，从而引起一系列食管、胃部不适症状。临床表现可为吞咽困难，胸骨后疼痛不适或未消化食物的反流，尚可伴有体质量减轻等。本病的发病率约为1/10万，占食管疾病的4%～7%，其病因迄今未明，病程长，属临床难治性疾病[1]。

贲门失弛缓症属中医学噎膈范畴。其病位在食管，属胃所主，其病机为气滞、血瘀、痰凝阻于食管。《古今医鉴》言“噎者，饮食之际，气卒阻滞，饮食不下，而为噎也”。隋·巢元方《诸病源候论》曰“忧恚则气结，气结则不宣流，使噎”。明·张景岳《景岳全书·噎膈》言“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成”。忧思损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，津液布化失常，聚而凝结为痰，阻隔于食管，终致噎膈；郁怒伤肝，肝失疏泄，血液运行不畅，久而成瘀；气、痰、瘀三者郁结于食管，食不得下，则成噎膈[2]。

本例患者属肝气郁结、阴亏血瘀证，治疗上以疏肝理气、滋阴活血为大法。方中石菖蒲善化湿浊之邪，郁金性寒清热，芳香宣散而善解郁，二药合用，有疏肝理气滋阴之功。百合味甘性平，乌药味辛性温，二者一动一静，润而不滞，共奏行气解郁、清热止痛之功；柴胡辛开苦降，黄芩清热泻火，二者相伍，疏调肠胃气滞，清泄内蕴湿热，促进脾胃气机升降。丹参、莪术活血化瘀；木香调中行气；赤芍、延胡索、当归活血止痛；半夏化湿浊，降逆气，为和胃消痞、降逆止呕之良药[3-4]；茵陈小剂量疏肝解郁之功显著；紫苏叶行气宽中，尤善调理气机，可使脾气升，胃气降，出入有序，胃和而恶心呕吐自止；为防紫苏叶升散太过，配伍苦降之枳壳，使升中有降，降中有升；并佐以性甘之石斛、茯苓以滋阴益胃，佐制紫苏叶温燥之性；炙甘草调和诸药。二诊患者仍胀痛，佐以三棱破血行气止痛，其虽有破血之弊，但理气之功显著，小量应用活血而不破血，理气而不伤正；嗳气加重，考虑为茵陈、紫苏叶、柴胡升发之力过大，胃气上逆故嗳气频，故去之；患者苔腻少津，加大百合、茯苓用量，并配以白芍酸甘养阴，柔肝止痛。三诊患者胀痛缓解，舌质红，瘀血之象不甚明显，故去黄芩、木香、莪术、当归，配伍浙贝母、瓦楞子抑酸，合欢花解郁安神，理气和胃，活络之痛，可安五脏、和心志、悦颜色；患者久病体虚，红景天性寒，味甘涩，祛邪恶气，补诸不足，活血健脾，以扶正补虚固本。诸药相合，补气滋阴而不敛邪，行气化瘀而不伤正，使气调瘀散阴平而病解。

2 肠系膜淋巴结炎

例2 房某，男，12岁。2016-11-08初诊。患儿3个月前因夜间受凉后出现发热，伴咳嗽咯痰，在当地行抗炎、抗感染、营养支持等治疗，5 d后上呼吸道症状减轻，随后出现食欲不振，脐周间歇性隐痛，疼痛发作频繁，每日约3～5次，持续时间长短不一，严重影响其生活及学习，在当地多家医院求治，均未见明显好转。后于某医院行腹部超声检查，结果示：肠系膜淋巴结炎。间断服用抗炎、助消化药物治疗后，症状缓解不明显。刻诊：间断右下腹胀痛，每日至少3次，口干，偶发嗳气、肠鸣，胃纳不香，寐安，大便溏泄，每日3～4次，形体偏瘦，神倦乏力，不能做跑步等较大运动量活动，面色黯淡，舌淡红，苔白腻，脉细滑。西医诊断：肠系膜淋巴结炎。中医诊断：腹痛。证属脾虚气滞。治宜健脾化湿，理气助运。处方：百合12 g，乌药6 g，柴胡6 g，黄芩6 g，薏苡仁12 g，延胡索12 g，木香6 g，白术10 g，川芎9 g，陈皮12 g，枳壳9 g，茯苓15 g，莪术6 g，砂仁9 g，鸡内金10 g，葛根9 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服14剂。2016-11-24二诊，患儿诉腹部胀痛仍明显，口干、嗳气、肠鸣缓解，纳差同前，稍多则恶心欲呕，大便稍成形，体倦乏力，舌淡红，苔白腻，脉细。刘教授根据症状调整处方，去木香、川芎、莪术，加厚朴9 g、三棱6 g、炒麦芽15 g、清半夏9 g，枳壳易枳实。处方：百合12 g，乌药6 g，柴胡12 g，薏苡仁12 g，延胡索15 g，黄芩6 g，白术10 g，陈皮12 g，枳实9 g，茯苓15 g，砂仁9 g，葛根9 g，厚朴9 g，三棱6 g，清半夏9 g，鸡内金10 g，炒麦芽15 g。服14剂。2016-12-10三诊，患儿因学习未到门诊就诊，其母代述病情，诉疼痛减轻，偶有嗳气、肠鸣，纳增，饭量恢复至正常同龄人的1/2，恶心、乏力症状缓解，可以行轻微的跑步运动，大便基本成形，未见舌苔脉象，根据其母描述，刘教授认为患儿气滞之象已不甚明显，脾虚之象仍未缓解，故仍需健脾助运，理气止痛，根据症状调整处方，去枳实、三棱、鸡内金、厚朴，加白芍12 g、麦冬12 g，改茯苓20 g、薏苡仁15 g、砂仁12 g。处方：百合12 g，乌药6 g，柴胡12 g，黄芩6 g，白术10 g，薏苡仁15 g，延胡索12 g，陈皮12 g，茯苓20 g，砂仁12 g，葛根9 g，清半夏9 g，炒麦芽15 g，白芍12 g，麦冬12 g。14剂。后以上方加减治疗2月余，患儿症状基本稳定，无明显胀痛、恶心乏力等不适。

按：肠系膜淋巴结炎是引起小儿腹痛的多发病和常见病，多见于学龄前儿童，且男童发病率较高。本病多因细菌、病毒感染所致，常于急性上呼吸道感染病程中并发或继发肠道炎症之后发病。其发病机制可能因反复感染，引起肠系膜根部、回盲末端及回盲部肠系膜淋巴结肿大发炎，或局部受凉导致肠壁缺血，或与交感神经兴奋致肠蠕动紊乱等原因有关。由于本病的病因并未完全阐明,故亦称之为非特异性肠系膜淋巴结炎[5]。目前现代医学主要采用广谱抗生素、支持疗法及对症治疗，临床效果不甚明显。

古代中医文献并无肠系膜淋巴结炎病名的记载，中医学将小儿肠系膜淋巴结炎归属于腹痛、积聚、痰核等范畴，导致该病的病因较多，外邪侵袭，或饮食失调，或脾胃虚弱者，均可导致腹痛。小儿卫外功能不固，对寒暖不能自调，易为六淫所侵。外邪入侵腹中，脾胃运化功能失司，邪滞于中，气机阻滞，血运不畅，不通则痛。如风寒之邪侵入腹中，中阳受损，脾胃气机失调，经脉拘急运行受阻，故痛急，《素问·举痛论》云“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”；或因饮食不节，伤及脾胃，邪滞中焦，不通则痛，引发腹痛，正如《素问·痹论》所言“饮食自倍，肠胃乃伤”；过食生冷，寒湿滞于腹中，气机运行不畅，而发腹痛；恣食辛辣油腻，酿湿生热，结积于肠胃，阻滞气机，而生腹痛；小儿素体脾胃本虚，病久则更伤脾阳，中焦虚寒，脾胃功能失调，痰、食、湿滞于肠胃，阻滞气机，而成腹痛，如《诸病源候论》云“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时”[6]。

综上所述，小儿肠系膜淋巴结炎是诸多因素综合作用的结果。“万事皆有本，而治病之法，尤惟求本为首务”。就本病而言，刘教授认为脾胃虚弱为本病的根本，痰湿、气滞、瘀血互结为标，本虚标实之证使本病反复发作，迁延难愈，故治疗上以健脾理气化湿为大法。脾胃位居中央，为五行之土，乃机体气机升降的枢纽。阳升阴降，互为因果，阴阳平衡与协调，则人体气机生生不息。脾为湿土，主运化，若其运化水液功能失调，则痰湿内生，进而阻滞气机，血运不畅，不通则痛[6]。《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”，故临证可选用砂仁、茯苓、白术、薏苡仁等甘温健脾悦脾之品。方中砂仁辛温，归脾、胃经，化湿行气，温中止呕，《神农本草经疏》言砂仁“气味辛温而芬芳，香气入脾，辛能润肾，故为开脾胃之要药，和中气之正品，若兼肾虚，气不归元，非此为向导不济”；茯苓甘、淡、平，主利水渗湿，健脾，宁心安神，其药性平和，利水而不伤正，为利水渗湿要药；白术苦、甘、温，健脾补气，除湿祛邪，可谓补泻兼俱，以补为先。脾气亏虚，健运失司，则水湿不运而留滞，治用白术可补脾气而促运化，使湿去而邪无留；既留之湿虽有滞气困脾之虞，但白术功能温燥除湿，使邪去而脾自运，故为调治脾胃之首选[7]。《本草汇言》云“脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之”。薏苡仁甘、淡、微寒，善利水渗湿，健脾，除痹；木香辛、苦、温，辛行气滞，苦消气结，行气止痛，健脾消食；半夏善化湿浊，降逆气，为和胃消痞、降逆止呕之良药；黄芩清热解毒；陈皮苦辛温，理气健脾之功著，为健脾燥湿常用药物；延胡索、川芎、莪术行气止痛；柴胡升举阳气。二诊时患者胀满如前，配厚朴、三棱理气除胀；厚朴苦辛温，功善燥湿消痰，下气宽中除满；枳实、枳壳功用性味相同，魏晋以后始有枳实、枳壳之分。枳实是未成熟者，形小皮厚，中实而气全，其性急，善于下达；枳壳为已成熟者，形大皮薄，中虚而气散，其性缓，专治气滞胸中，气在胸以下则用枳实。气滞者用枳壳，气坚者用枳实，主破气[8]；配伍清半夏降逆止呕；炒麦芽消食健脾开胃。三诊时患者胀满不明显，故去理气除胀之厚朴、枳实、三棱，调整茯苓、薏苡仁、砂仁剂量加强健脾助运之力，因患儿病久，阴津亏虚，配以白芍、麦冬滋阴益胃生津，诸药相合，健脾益气，除湿助运，能很好地缓解患儿不适。

脾胃为后天之本，饮食不节则易损脾碍胃。正如《脾胃论》所述“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，此诸病之所由生也”，可见饮食及日常调护对本病而言至关重要。对本例患儿来说，调护当如《活幼口议》所论“四时欲得小儿安，常要一分饥与寒”，又如“养子若要无病，在乎摄养调和，吃热、吃软、吃少则不病；吃冷、吃硬、吃多则生病”。起居要规律，饮食要节制，生冷之品要忌食[9]。

小 结 脾胃为后天之本，气血生化之源，早在《内经》中就有以脾胃为本的思想，《素问·玉机真藏论》曰“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也”。张仲景在《伤寒论》中首重胃气，保胃气的思想奠定了后世脾胃学说的基础[10]。李东垣云“其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切”。张景岳云“凡欲察病者，必须先察胃气，凡欲治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸可无虑”。清代名医黄元御在《四圣心源》中详加阐述“枢轴运动”(圆运动)的观点，崇尚气化，首重中气(脾胃)，兼及四维(心、肺、肝、肾)，总结归纳出以脾胃理论为中心的诊疗思路及一套临床行之有效的方药体系[11]。国医大师路志正教授根据多年临证经验总结“持中央，运四旁”的学术思想，指出调理脾胃是治疗脾胃乃至五脏六腑、经脉、肌肉、四肢百骸疾病的核心[12]。

刘教授勤求古训，精研典籍，取先贤之精粹，合临证之心得，始终坚持“读经典，做临床”。经过多年临床实践，积累了丰富的临床经验。尤擅治疗脾胃疾病，对功能性胃肠病的诊治有自己独特的见解。其遣方用药考虑周全，以平为期，阴阳双调，动静结合，立足于后天，不忘结合先天之本，调中央之气机，使气血畅达，阴阳平衡，并及时根据病情变化分时、分期、分层用药，临床上取得了良好的效果。

(指导老师：刘启泉)

[1] 熊艳.郭淑云教授治疗贲门失弛缓症验案一则[J].中医临床研究，2011，3(21):100,102.

[2] 张纨.刘启泉医案医话集[M].北京：中国医药科技出版社，2016：127-130.

[3] 刘启泉，王志坤.刘启泉胃病临证录[M].北京：人民军医出版社，2013：88.

[4] 张炳厚.理气药的应用与鉴别(二)[J].中医杂志，2016，57(17):1462-1463.

[5] 甘璐，卫青.中西医结合治疗小儿肠系膜淋巴结炎[J].甘肃中医，2008，21(12):22-23.

[6] 李倩，孙远岭.小儿肠系膜淋巴结炎的中医病因病机与证治[J]．广州中医药大学学报，2010，27(3):297-299.

[7] 王宗柱.杜雨茂教授“重脾胃”学术思想初探[J].陕西中医学院学报，2010，33(4):23-25.

[8] 许楷斯，倪晓良，许尤佳.加减七味白术散治疗小儿肠系膜淋巴结炎36例[J].安徽中医药大学学报，2016，35(3):33-35.

[9] 叶敏如，许楷斯，倪晓良，等.许尤佳教授治疗小儿肠系膜淋巴结炎经验介绍[J].新中医，2015，47(7):8-9.

[10] 郑亮，毕宁娜.论《伤寒论》的保胃气思想及其临床意义[J].中国中医药现代远程教育，2012，10(8):11-14.

[11] 南彦武，韩斐.《四圣心源》之脾胃观论述[J].辽宁中医杂志，2014，41(10):2094-2095.

[12] 顾珈裔，魏玮.路志正调理脾胃学术思想[J].辽宁中医杂志，2013，40(7):1323-1324.

(本文编辑：习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.001

※ 项目来源：国家中医药管理局2014年全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教发[2014]20号)

郭烁(1990—)，男，硕士研究生在读，学士。研究方向：中医内科学。

R571.05；R725.723；R249

A

1002-2619(2017)03-0325-04

2016-12-29)

1 河北医科大学研究生学院2014级硕士研究生，河北 石家庄 050017

2 河北省中医院脾胃病三科，河北 石家庄 050011

3 河北中医学院研究生学院2016级硕士研究生，河北 石家庄 050200