妇科恶性肿瘤术后下肢深静脉血栓的护理研究进展

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妇科恶性肿瘤术后下肢深静脉血栓的护理研究进展

陈小琴，张易

对妇科恶性肿瘤病人术后下肢深静脉血栓的发生机制、评估和常用的预防护理措施进行综述，提出未来应加强妇科肿瘤病人血栓形成分子机制的研究，并根据量表评估结果进一步开展大样本随机对照试验，以明确各种护理措施的确切效果。

妇科；下肢深静脉血栓；恶性肿瘤；高凝；评估；预防；护理

下肢深静脉血栓 (deep vein thrombosis，DVT)是妇科手术后常见的并发症[1]，严重影响病人的预后，甚至危及病人生命，是肿瘤引起病人死亡的第2位原因。国外数据显示妇科盆腔手术后下肢深静脉血栓形成的发病率为11%～29%，国内报道的发病率为15.6%。妇科恶性肿瘤根治术后其发病率更高，占妇科肿瘤术后病人的72.4%。当栓子脱落时可引起致命性的肺栓塞，病死率可达20%～30%。外科手术是妇科恶性肿瘤的主要治疗方法，因此，围术期深静脉血栓防治护理具有极其重要的临床意义。现对妇科恶性肿瘤病人术后下肢深静脉血栓形成的发生机制、评估和预防护理措施作一综述。

1 肿瘤高凝状态形成分子机制

血浆D二聚体(D-D)水平反映机体凝血状态，研究发现恶性肿瘤病人与良性肿瘤病人相比，血浆D-D水平升高明显。Amirkhosravi等[2]对75例术前良性卵巢肿瘤、20例术前恶性肿瘤病人和30例健康者进行回顾性分析，研究者采用血栓弹性描记法对病人及健康者的血液特性进行检测，结果显示：恶性肿瘤病人的血块形成速度、血块坚固性及凝血指标均高于良性肿瘤病人及健康者，表明恶性肿瘤病人更易形成血液高凝状态。

多种危险因素会激活凝血系统从而导致恶性肿瘤病人静脉血栓的形成。肿瘤细胞相关的凝血激活机制主要涉及组织因子(tissue factor,TF)、癌性促凝物质(cancer procoagulant,CP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和白介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)等活性物质。TF是一种跨膜糖蛋白，为血栓形成的主要病理性始动因子，TF通过结合凝血因子Ⅶ启动外源性凝血途径。多种实体肿瘤细胞、白血病细胞、肿瘤相关巨噬细胞及内皮细胞都高表达TF，其中单核巨噬细胞TF的过度表达与恶性肿瘤高凝状态密切相关[3]。TF的过度表达可由原癌基因的激活和抑癌基因的失活诱导，是肿瘤相关血栓形成最重要的因素之一[4]。CP是一种半胱氨酸蛋白酶，在正常组织中不表达，仅在恶性肿瘤细胞和羊膜组织中发现。Kamocka等[5]发现大鼠癌细胞能分泌大量的CP。在缺乏组织因子和凝血因子Ⅶ的情况下，CP能够促进凝血因子X的表达,激活凝血系统，导致大鼠处于高凝状态。肿瘤细胞还能释放大量的炎症介质如TNF-α和IL-1β，这些炎症介质不仅会导致促凝因子TF的上调[6]和抗凝因子血栓调节蛋白(TM)的下调[7]，而且会使正常的抗凝内皮细胞转变成促凝内皮细胞，从而导致机体处于高凝状态。此外，TNF-α和IL-1β能刺激血管内皮细胞产生纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)[8],是肿瘤病人高凝状态的重要机制之一。

2 妇科恶性肿瘤病人术后发生下肢深静脉血栓的机制

妇科肿瘤手术未能改善恶性肿瘤病人高凝状态，术后病人血浆D-D仍处于高水平。 Kodama等[9]对75例妇科癌症病人进行前瞻性研究，其中25例出现静脉血栓。研究者分别检测病人术后0 d、1 d、3 d、5 d、7 d、10 d、14 d和21 d的血浆D-D水平。结果发现血浆D-D水平逐渐升高，7 d～10 d达到高峰，然后又下降，但仍高于正常水平(<1 g/mL)；术后3 d、5 d、7 d、21 d时，有静脉血栓病人血浆D-D平均水平分别为7.1 g/mL、15.7 g/mL、19.5 g/mL和4.1 g/mL，而无静脉血栓病人血浆D-D平均水平分别为4.7 g/mL、9.8 g/mL、12.8 g/mL和7.9 g/mL。结果表明妇科肿瘤病人术后血浆D-D水平仍高于正常值，且有静脉血栓形成的病人水平明显增高，手术并没有降低妇科肿瘤病人血浆D-D水平。

妇科恶性肿瘤术后发生下肢深静脉血栓可能和以下机制密切相关:①恶性肿瘤病人血小板增多，凝血功能异常，加之手术创伤可激活体内的凝血系统，易导致血液凝集形成血栓；②手术范围大易损伤血管壁，暴露出血管内皮下的胶原，促进血小板和凝血因子Ⅻ活化，易形成髂静脉血栓；③麻醉导致周围静脉扩张，加之手术时制动和术后长时间卧床，小腿静脉丛壁处于松弛状态，使静脉丛内瘀血，极易形成下肢深静脉血栓；④术前禁食、清洁灌肠和术中大量出血以及术后限饮、限食等,均可引起循环量不足，导致血液淤滞，诱发血栓形成[10]。

3 妇科恶性肿瘤病人术后下肢深静脉血栓发生情况的评估

大量研究显示：治疗前恶性肿瘤病人血浆D-D水平较正常人高，而高水平的D-D往往提示恶性肿瘤病人预后不良。Liu等[11]对125例首发的浆液性卵巢癌病人术前血浆D-D水平进行检测，结果显示：血浆D-D高水平(>0.3 mg/L)病人5年无进展生存率(PFS)(28.21%)较正常水平病人(52.33%)降低(P=0.002)，并且5年总生存率(OS)降低(P<0.001)。设计并研究风险评估工具有助于鉴别下肢深静脉血栓发生的危险性，同时具有一定的预后判断价值。个体评估方法是制定风险评估量表的重要方法。根据静脉血栓发生的相关性确定危险因素，对每个危险因素的权重进行量化，对总体分值进行危险度分级，及时进行干预，减少危害的发生。目前风险评估表较多，研究集中在以下几种：Caprini量表是迄今运用最为广泛的量表，其包括体重指数、手术、创伤、妊娠、恶性肿瘤等多个危险因素的评估，量表的有效性在国内已得到验证；Kurcher量表包括了恶性肿瘤在内的8个危险因素，由计算机累计评分并给出预防措施，具有一定的预警和减轻医务人员工作负担的作用；Autar量表由7个危险因素和8个模块危险度分级构成，该量表是唯一由护理人员设计，在护理工作中应用较广泛的量表；Autar量表被证实可以用于我国妇科肿瘤病人的血栓风险评估[12]。此外，还有快速评估方法(RAP)等评估方法。

4 妇科恶性肿瘤病人术后下肢深静脉血栓预防护理的研究进展

下肢深静脉血栓预防护理措施包括肢体运动训练、气压疗法、足底静脉泵、医用循序减压弹力袜、弹力绷带、抗血栓压力泵、药物性预防等。虽然不同的方法在术后病人中的应用均取得了一定护理疗效，但其作为妇科恶性肿瘤术后下肢深静脉预防护理措施尚需进一步验证。

4.1 肢体运动训练 通过对病人定时进行肢体训练或者按摩病人下肢,进行下肢的主动和被动运动可以挤压腓肠肌，促进血液循环。陈廖斌等[13]通过足部运动发现足踝的主动“环转”运动对股静脉血流速度的促进作用明显优于其他运动方式。另外,从肢体远端逐渐向近端按摩,亦可促进下肢静脉血液回流。

4.2 气压疗法 抗血栓压力泵是近年来出现的一种安全、有效的预防下肢深静脉血栓形成的装置,抗血栓压力泵通过事先设定的程序，模拟人体行走运动时腿部肌肉收缩，加快下肢血液流动，防止血液淤滞。该泵能够始终按一定顺序作用于静脉，使血液向一个方向流动。加压时使加压部位静脉血管尽量排空，加速血液回流或流向周围毛细血管，骤然减压时使静脉血迅速自动充盈，从而加快血流速度，显著地降低了血液淤滞，减少了血栓形成。研究发现：术后3 h内对病人的双下肢实施一次气压治疗，保证每次的压力在60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以内，循环间隔时间为5 s，整个治疗时间控制在15 min左右，可以达到预防深静脉血栓的目的[14-16]。研究表明在进行预防护理措施的基础上对病人行间歇气压疗法能够显著降低下肢深静脉血栓的发生率[17]。

4.3 足底静脉泵 足底静脉泵采用气压冲击足底被动地促进足底血液循环，从而达到预防静脉血栓形成和消除肢体水肿的效果。一项关节成形术后Meta分析结果显示：这种静脉泵能增加血浆纤维蛋白的溶解作用，防止血栓形成，降低下肢深静脉血栓的发生率[18]。

4.4 医用循序减压弹力袜 医用压力袜是使用特定材料特殊编制成的压力袜，具有独特的适合人体血流动力学的压力模式，可以有效加速下肢血液流动，也可以给予静脉有效的压力支持，减少静脉瘀滞和增加回流，减少下肢深静脉血栓发生，还可以防止下肢静脉瘀血,确保下肢静脉血液的良好循环,使患肢沉重、腿部肿胀、疼痛等症状很快消失，促进静脉溃疡的愈合[19-20]。罗瑞霞等[21]在脑卒中病人研究中发现住院期间选择合适的抗血栓弹力袜能够明显降低下肢深静脉血栓的发生率。

4.5 弹力绷带 弹力绷带是根据病人下肢粗细情况，调整松紧度，形成合适的压力，促进下肢静脉回流。陈燕等[22]在颅脑术后病人研究中发现颅脑术后昏迷病人使用的弹力绷带，可显著降低下肢深静脉血栓的发生率。

4.6 药物性预防 ①抗凝溶栓药物:常规使用的抗血栓药物及抗凝药物有低分子右旋糖酐、低分子肝素、低分子肝素钙、肠溶阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片等。低分子肝素比普通肝素抗凝作用更强、生物利用度更高、分子量小、半衰期更长，皮下注射可通过降低凝血因子的活性，抑制凝血因子Xa和Ⅱa，发挥抗血栓的作用[23]。低分子肝素钙能够刺激血管内皮细胞释放组织纤溶酶原因子，增强纤维蛋白的溶解，减弱纤维蛋白对红细胞、血小板的凝集作用，抗血栓作用强效持久[24]。 ②中药治疗:使用黄芪、当归、红花等具有抗血栓形成及改善血流变作用的药物，可以调节机体的凝血机制,加快血栓的溶解、机化，再通过侧支循环的建立，扩张毛细血管，改善血液循环，降低血液黏稠度和血小板聚集性，有助于下肢深静脉血栓形成的预防[25]。药物预防主要应用抗凝药物改变血液的高凝状态，但同时会引起出血等并发症。

5 展望

很多护理措施可在一定程度上有效预防术后下肢深静脉血栓的发生。目前研究多为回顾性调查研究，并且由于不同类型的病人疾病特点不同，方法应用时可能存在偏倚，如脑卒中和颅脑术后病人长时间昏迷，而妇科肿瘤病人术后即可恢复清醒状态；骨科术后病人肢体需要长期制动，而妇科肿瘤病人术后下肢可以主动活动。加强妇科肿瘤病人血栓形成分子机制的研究，同时根据量表评估结果，采取不同措施进一步开展前瞻性大样本的随机对照试验，明确各种护理措施的确切效果是未来发展的方向。

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2017-07-29；

2017-11-25)

(本文编辑 崔晓芳)

Researchprogressonpostoperativenursingcareofpostoperativelowerextremitydeepvenousthrombosisinpatientswithgynecologicalmalignanttumor

ChenXiaoqin,ZhangYi

(Shanghai Cancer Center,Fudan University,Shanghai 200032 China)

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.012

1009-6493(2017)35-4487-04

陈小琴，主管护师，本科，单位：200032，复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院；张易单位：200032，复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院。

信息陈小琴，张易.妇科恶性肿瘤术后下肢深静脉血栓的护理研究进展[J].护理研究，2017，31(35)：4487-4490.