辛 瑜 吴沅皞(天津中医药大学研究生院204级硕士研究生,天津 30093)
刘维应用清热化湿、解毒通络法治疗痛风经验※
辛 瑜 吴沅皞1
(天津中医药大学研究生院2014级硕士研究生,天津 300193)
刘维教授从事中西医结合内科临床30余载,对痛风的治疗有着丰富的经验和独到见解。其认为痛风患者素体湿热内蕴,煎灼津液,炼津为痰,湿热痰浊,相互搏结,化生毒邪,终致湿热瘀毒,痹阻经络,发为痛风。临床应用清热化湿、解毒通络法,在方药的选择上以秦皮痛风汤加减治疗,效果颇佳。
痛风;辨证论治;名医经验;刘维
刘维系天津中医药大学第一附属医院教授、主任医师,博士研究生导师,风湿科学术带头人,天津市中青年名中医,全国优秀中医临床人才。刘教授从事中西医结合内科临床30余载,长期进行中西医结合治疗痛风的临床研究,在高尿酸血症及痛风的治疗上经验颇丰。我们有幸跟师学习,将其应用清热化湿、解毒通络法治疗痛风经验总结如下。
1.1 现代医学认识 现代医学认为,痛风是由于嘌呤类物质代谢紊乱,生成尿酸过多和(或)尿酸排泄减少,血尿酸浓度持续增高导致尿酸盐结晶沉积软组织所致的一组疾病。其临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、尿酸盐形成痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎,严重者可导致关节活动障碍和畸形、肾尿酸结石、痛风性肾病、肾功能不全[1]。肥胖、饮酒及高蛋白、高脂肪和高嘌呤饮食是尿酸生成过多的主要原因。原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病。大多数为肾小管分泌尿酸功能障碍,使尿酸排泄不足,血尿酸升高。少数为尿酸生成增多。有一定的家族遗传倾向,除极少数是先天性嘌呤代谢酶缺陷外,绝大多数病因未明,常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等相伴发生。继发性痛风主要由于肾脏疾病或某些药物致尿酸排泄减少,骨髓增生性疾病及肿瘤放化疗致尿酸生成增多。常用秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素、别嘌醇、促尿酸排泄药及抑制尿酸生成的药物来治疗。
1.2 中医学认识 痛风属中医学痹证范畴,中医对痛风的认识已有一千余年,“痛风”一词,在宋元以前已散见于中医文献。最早记载“痛风”一词的是梁代陶弘景的《名医别录》。目前中医学术界对痛风发病的认识尚未统一,有从传统“痹证”病因认识的,认为是风湿郁热或风湿热而致;有从“症似风而实非风”认识的,认为主要由“浊毒瘀滞”所致,包括痰、浊、毒、瘀的不同侧重;还有从脏腑火热内蕴、湿热、食伤兼感外邪、内外诱因交感立论等。总之,这些痛风“似风非风”“浊瘀为痹”“浊毒痹”“湿热痹”“痰热痹”等论断,实是对痛风发病认识的深入,也是对痹证发病认识的补充[2]。
《类证治裁》指出“初因寒湿风郁痹阴分,久则化热攻痛,至夜更剧”,提出湿热攻痛是痛风的主要病机。《证治准绳·杂病》认为“风湿客于肾经,血脉凝滞……下注脚膝,重痛少力,行履艰难”,提出血瘀是痛风病机。有报道认为,痛风主要病机是湿热痰瘀,交阻为患[3]。刘教授在多年治疗痛风的临床实践中,结合前贤对痛风的认识及自己的临床心得,提炼出以“毒”为中心病机的理论体系。她认为痛风的病因病机主要是湿热瘀毒,痹阻经络,湿热、痰浊、瘀毒是痛风不同阶段的病理因素,治疗上注重清热化湿、解毒通络。刘教授在临床中发现近年来痛风发病有年轻化趋势。临床所见痛风患者多是体格壮实或肥胖的中青年男性,平时喜食肥甘厚味、鱼虾海鲜或喜饮酒熬夜而缺乏运动,日久形成湿热痰瘀体质。《素问·生气通天论》说“膏粱之变,足生大疔”,这是对饮食与痛风发病关系最早的阐述,若进食膏粱厚味太多,体内蓄积实热邪气,足以使身体任何部位长出像“大疔”这样的热性肿疡。《景岳全书》亦提到“自外而感者,以阴寒水湿雨雾之气,或坐卧湿地,致令湿邪袭人皮肉筋脉……自内而致者,以肥甘过度,酒醴无节,或多食乳酪湿热等物,致令热壅下焦,走注足胫,而日渐肿痛,或上连手节者,此内因也”。龚延贤在《万病回春》论述“膏粱之人,多食煎、炒、炙煿、酒肉,热物蒸脏腑,所以患痛风、恶疮痈疽者最多”。《医学入门》写到“形肥勇者,多外因风湿生痰。以其循历遍身,曰历节风;甚如虎咬,曰白虎风;痛必夜甚者,血行于阴也”“血气虚劳不荣(养关节腠)理”。从以上论述可见,古人早已认识到饮食致病是引起关节肌肉病证的原因之一。刘孟渊[4]也认为,痛风好发于形体丰腴或嗜食膏粱厚味之人。肥甘厚昧,伤脾碍胃,致脾失健运,脾胃升清降浊失司。痛风的发病机制可概括为先天禀赋不足,后天过食膏粱厚味及醇酒肥甘,加之起居无常,损伤脾胃,运化失司,导致湿热之邪久羁,煎灼津液,炼津为痰,湿热痰浊,相互搏结,化生毒邪,妨碍脾胃的运化腐熟、升清降浊功能,使体内的湿热之邪不能及时排出体外,导致体内邪气日久堆积,无法代谢出去,故使血尿酸升高,日久筋络瘀阻,甚至形成尿酸盐结晶沉积于关节软骨周围。晚期湿热瘀毒之邪会累及肾脏,形成尿酸盐肾病,甚则出现氮质血症。还可能形成尿酸性尿路结石。故本病初期湿热毒邪在肢体、关节之筋脉,继则侵蚀筋骨,伤及脏腑。治疗宜早不宜晚,防止邪气伤及五脏。刘教授治疗痛风采取病证结合的方法,将脏腑辨证和分期论治相结合,按急性发作期、间歇发作期、慢性稳定期及高尿酸血症分别辨证、立法、设方施治。痛风的治疗原则为“急则治其标,缓则治其本”,从清热化湿、解毒通络立法,有攻邪而出、给邪以出路之意。同时注意顾护脾胃,脾胃为后天之本,气血生化之源,施以攻伐之法的同时要注意健脾利湿和胃,攻邪存正,若损伤脾胃,反而会加重湿热之邪。刘教授参考《圣济总录》中“秦皮散”,原方“治眼昏晕,不以年月深浅,恐变为内障”。选取原方中的秦皮、黄连、车前子、防风4味药并结合30余年的临床经验,不断优化选药,创立秦皮痛风汤,效果颇佳。
例1 赵某,男,28岁。2014-10-21初诊。主诉:右膝关节间断肿痛5个月。患者于2012年第1次出现左足第1跖趾关节痛明显,入夜加剧。2013-01第2次发作,症状如前。2013-04-15于某医院查肾功能:血肌酐(Cr)92μmol/L,尿酸(UA)649μmol/L。间断服用双氯芬酸钠缓释片及秋水仙碱片控制症状。2014-05出现右膝关节肿痛,活动受限。刻诊:右膝关节肿痛,左足第1跖趾关节疼痛,上下楼梯困难,纳寐可,二便调,舌红,苔黄腻,脉弦滑。西医诊断:痛风。中医诊断:痛风。证属湿热瘀毒。治宜清热化湿,解毒通络。处方予秦皮痛风汤加减。药物组成:秦皮20 g,萆薢30 g,车前子(包煎)30 g,泽泻20 g,黄连10 g,防己10 g,海桐皮20 g,防风15 g,忍冬藤30 g,生甘草6 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。服7剂,忌食生冷辛辣、海鲜腥膻之品。2014-10-29二诊,患者右膝关节肿痛明显好转,下肢仍乏力,纳可,寐安,二便调,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。初诊方加木瓜20 g、伸筋草20 g、川芎10 g。服7剂。2014-11-12三诊,患者未诉明显不适,纳寐可,二便调,舌质红,苔黄腻较前减轻。复查肾功能:Cr 94.8μmol/L,UA 286.4μmol/L。二诊方加荷叶10 g、牡丹皮10 g,去防己、海桐皮。服14剂。2014-11-26四诊,患者右膝关节肿痛大减,乏力,运动时稍欠力。纳寐可,二便调,舌黯红,苔白腻,脉弦细。三诊方继服14剂。2014-12-10五诊,患者右膝关节肿痛消,可承受适量运动,纳寐可,二便调,舌红苔白。复查肾功能:Cr 112μmol/L,UA 345.6 μmol/L。嘱严格遵循痛风饮食注意事项。随访1年,痛风未发作,肾功能正常。
按:结合患者脉证,一诊辨为湿热瘀毒证。处以秦皮痛风汤,方中秦皮、萆薢清热除湿解毒,通利关节而除痹痛,为君药;防风、防己、海桐皮祛风除湿,通络止痛,车前子、泽泻清热渗湿利尿,为臣药;黄连清热泻火,凉血解毒,忍冬藤清热解毒,疏风通络,为佐药;甘草调和诸药,为使药。全方清热化湿,解毒通络,同时通利小便,给邪以出路。现代药理研究表明,秦皮、萆薢具有利尿、降尿酸作用[5-7]。车前子、泽泻的利尿作用可促进过多的尿酸排泄[8-9]。防己、防风有明显的抗炎镇痛作用,对足趾肿痛、关节炎均有明显疗效。急性期疼痛剧烈可加延胡索、没药、丹参化瘀止痛;非急性期关节屈伸不利可加威灵仙、豨莶草、伸筋草舒筋活络;胃脘不适可加炒薏苡仁、炒白术、陈皮、清半夏和胃化湿,以顾护脾胃;腰膝竣软可加杜仲、牛膝、狗脊、续断补益肝肾。本方多为苦寒清热解毒之品,刘教授常在本方基础上加用健脾化湿之品,以顾护脾胃,以达攻邪不伤正。二诊患者右膝关节肿痛明显好转,下肢仍乏力,舌淡红,苔黄腻。热邪易除,而湿邪重浊黏腻难去,加用木瓜、伸筋草除湿邪,利关节。湿热之邪久羁,阻碍气血运行,加川芎行气活血。三诊患者无关节肿痛,故去防己、海桐皮。考虑湿邪难去,阻滞经络,在木瓜、伸筋草的基础上加荷叶、牡丹皮,更增除湿通络之功。四诊患者UA水平有所升高,而无明显的关节肿痛等临床症状,考虑效不更方,继服三诊方。五诊患者病情平稳,UA、Cr水平恢复到正常值。秦皮痛风汤主方注重清热解毒,多用苦寒之品,故在临床应用中一定要重视顾护脾胃,以防患者出现胃脘不适,影响服药。
例2 孙某,男,46岁。2016-10-21初诊。主诉:右足第1跖趾关节间断肿痛6年,加重4 d。患者6年前无明显诱因出现右足第1跖趾关节疼痛,曾于某医院查UA>600μmol/L,诊断为痛风。给予别嘌醇片、苯溴马隆片、醋氯芬酸肠溶片等抗炎止痛、降尿酸治疗,关节肿痛有所好转。后逐渐出现双脚疼痛,继续服用上述药物,病情未见明显好转。2016-10-01查Cr 540μmol/L。既往有原发性高血压病史10年,血压最高200/100 mm-Hg(1 mmHg=0.133 kPa),平素服硝苯地平控释片、缬沙坦分散片,血压控制在130/80 mmHg。2008年有脑出血病史。刻诊:右足第1跖趾关节肿痛,纳寐可,大便正常,小便频,舌黯红,苔白腻,脉沉。西医诊断:痛风。中医诊断:痛风。证属湿热瘀毒。治宜清热化湿,解毒通络。处方予秦皮痛风汤加减。药物组成:秦皮10 g,萆薢30 g,车前子(包煎)10 g,泽泻10 g,土茯苓30 g,山慈姑30 g,丹参20 g,豨莶草10 g,牛膝10 g,生甘草6 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。服7剂,忌食生冷辛辣、海鲜腥膻之品。2016-10-28二诊,患者诉右足第1跖趾关节肿痛减轻,纳寐可,二便调,舌红,苔白,脉沉。初诊方秦皮加至20 g,加忍冬藤20 g、海桐皮10 g。服14剂。2016-11-14三诊,患者诉右足第1跖趾关节肿痛消失,无其他明显不适,纳寐可,二便调,舌红,苔白,脉弦。查肾功能:Cr 81μmol/L,UA 360 μmol/L。继服二诊方14剂,巩固疗效。同时嘱严格遵循痛风饮食注意事项。随访1年,痛风未发作,肾功能正常。
按:本例患者久病,辨为湿热瘀毒证。处方以秦皮痛风汤为主方,方中秦皮、萆薢、车前子、泽泻清热除湿;刘教授对痛风日久患者常加土茯苓、山慈姑以增强清热解毒之功[10],土茯苓泄浊解毒,健胃燥湿,通利关节;久病入络,加丹参活血化瘀;豨莶草祛风除湿,通利关节;甘草调和诸药。全方清热化湿,解毒化瘀,通络止痛。现代药理研究表明,山慈姑所含秋水仙碱对急性痛风性关节炎有治疗作用,可在几个小时内使关节的红肿热痛消失[11]。二诊患者右足第1跖趾关节肿痛减轻,考虑患者体质壮实,秦皮加量,并加用海桐皮、忍冬藤除湿止痛,凉血通络。三诊患者临床症状消失,UA、Cr恢复正常。效不更方,继服14剂以巩固疗效。本病多反复发作,故在病情平稳后继服2周,使病情不易反复。
(指导老师:刘 维)
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A
1002-2619(2017) 08-1129-04
2016-11-30)
(本文编辑:习 沙)
10.3969/j.issn.1002-2619.2017.08.002
※项目来源:国家自然科学基金资助项目(编号:81673927);天津市卫生和计划生育委员会中医中西医结合科研课题(编号:2015092)
1 天津中医药大学第一附属医院风湿科,天津 300193
辛瑜(1991—),女,硕士研究生在读,学士。从事中西结合治疗风湿病的临床和科研工作。研究方向:风湿病。