心脏瓣膜置换术病人出院准备度的研究进展

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心脏瓣膜置换术病人出院准备度的研究进展

刘闻捷,段宇辰,蒋晓莲

对出院准备度的定义、理论基础、研究工具及心脏瓣膜置换术病人的出院准备国内外研究进行综述,为心脏瓣膜置换术病人出院准备度的研究提供参考。

心脏瓣膜置换术;出院准备度;过渡期;自我管理;健康结局

AbstractThis article reviewed studies on hospital patients readiness of hospital discharge with cardiac valve replacement from China and aboard and the aspects of definition,theoretical basis,and research tools of readiness of hospital discharge.It aimed to provide a reference for the study of readiness of hospital discharge for patients with cardiac valve replacement.

Keywordscardiac valve reaplacement; rediness of hospital discharge;transitional period;self-management;healthy outcome

国外于1960年开展首例心脏瓣膜置换术,随着外科手术技术、瓣膜制作技术及体外循环技术的不断进步,心脏瓣膜置换术的安全性和治疗效果不断提高,对非重症病人其手术安全性可达98%以上,术后5年生存率高达95.76%[1-2],可有效改善病人的心脏功能,提高其生活质量和生存率,已成为后天性和先天性心脏瓣膜病最有效的治疗方法[3]。全世界每年有超过450 000例病人接受瓣膜置换术[4]。我国心脏瓣膜外科的发展已有50余年历史,每年需要接受瓣膜置换手术的病人约20万例[5]。然而,随着快速康复外科理念的推广应用,以及医院床位周转率的提高,心脏瓣膜置换术病人的平均住院日明显缩短,病人出院时正处于恢复阶段而非完全康复[6-7]。研究表明,心脏瓣膜置换术病人出院至返家的过渡期依旧存在着如自我管理能力差、并发症发生率高、生活质量低等健康问题[6,8-12]。改善病人出院准备度、促进病人安全从医院过渡至家庭,已成为提升病人自我管理能力,减少并发症的发生,减少可避免的再入院、急诊及计划外门诊就诊,提高生活质量的切入点之一。本研究主要就国内外病人出院准备度的研究进展综述如下。

1 出院准备度的定义

出院准备度是一个多面性、多阶段的概念,各国学者对其有不同的定义。出院准备度的概念在1979年由Fenwick[13]首次提出,他将其定义为病人及其家庭照顾者对做好或未做好出院准备的一种感知。出院准备度是病人恢复到足以安全出院(虽未完全康复但已有效恢复)的指标[7]。Steele等[14]对出院准备度的定义则是一种对病人及其家庭人员离开急症治疗医院能力的评估。Weiss等[15]认为：出院准备度包括身体稳定性,躯体功能、准备度、自我照护的能力,心理社会因素(包括应对能力),可利用的社会支持,期望得到的教育和信息,可获得的医疗系统和社区资源等方面。Titler等[16]则认为：出院准备度需对病人身体的稳定性、病人及其家庭照顾者在认知和心理准备方面实施的自我管理行为(如伤口护理、服药、生活方式的改变等)的能力、对自我管理行为效能的感知、可获得的社会支持、可获得的医疗系统和社区资源5个方面的能力和需求进行评估。

2 出院准备度的理论基础

Meleis等[17]的过渡理论认为过渡是个体从一种阶段状态转变为另一种的过程,在此过渡过程中,病人可因其健康状况、角色关系、能力和期望的改变而变得脆弱。根据过渡理论,护理学者将病人及其家庭照顾者出院至返家的过程视为是一种过渡,它开始于出院前并延续至出院后,包括3个连续的过渡过程:①住院期间,此期为出院的准备阶段;②出院时,此期可对病人的出院准备情况进行评估;③出院后,此期对出院时对出院准备的感知进行检验。过渡理论包括4个要素:①过渡的本质,包括过渡的类型、方式和属性;②过渡的条件,指过渡的促进、阻碍因素;③治疗性护理措施,指促进病人顺利过渡的一系列措施;④反应方式,包括过渡的过程指标和结果指标。根据过渡理论,出院是过渡中的关键事件,出院时是过渡中的关键时间点,出院准备度是过渡的重要因素。出院准备度作为病人出院至返家过渡过程中的中介变量,有着至关重要的作用,改善病人的出院准备度,有助于病人掌握出院后所需技能,明确过渡中所承担的责任,确保病人安全的过渡。

3 出院准备度的研究工具

根据病人的角色特点(如儿童、麻醉术后病人、慢性病病人等),可通过医护人员、病人及家庭照顾者3个不同的视角对其出院准备度进行评估。目前，国际上可用于心脏瓣膜置换术病人出院准备度的评估工具共两种:出院准备度量表(Readiness For Hospital Discharge Scale,RHDS)和出院准备清单(Readiness for Discharge Checklist,RDC)。

出院准备度量表由Weiss等[18-19]根据Meleis的过渡理论编制,包括22个条目,4个维度(即自身状况、疾病知识、出院后应对能力、可获得的社会支持)。该量表为自评求和等级量表,各条目得分介于0分～10分,研究对象根据分值下的描述选择适合自己的分数。量表总分为4个维度分数之和,得分越高表明病人的出院准备度越好。该量表内容效度为0.89,量表总Cronbach’s α系数为0.93,各维度Cronbach’s α系数为0.82～0.90。该量表中文版的内容效度为0.97,量表总Cronbach’s α系数为0.89,各维度Cronbach’s α系数为0.78～0.96。该量表包含病人感知的出院准备度量表(PT-RHDS)和护士感知的出院准备度量表(RN-RHDS)两个版本,分别从病人和护士的视角对病人的出院准备度进行评估。其中,以病人感知的出院准备度量表应用最为广泛。

出院准备清单由Coleman等[20]研制,单维度,10个条目,包括“是”和“否”两个选项,由病人自评其出院准备情况,包括用药管理、日常生活管理等方面的内容。该问卷的Cronbach’s α系数为0.78。

4 出院准备度的相关研究

4.1 国外相关研究 国外的研究重在探索出院准备度与病人过渡期并发症、应对能力、再入院、急诊就诊、计划外门诊就诊等结局的关系,并以其影响因素为依据,开展病人出院准备度的干预研究,以期提升病人的出院准备度,改善健康结局。如Fuchs等[21]对36所医院的487例心力衰竭病人进行横断面调查研究,结果显示,出院准备度可有效预测心力衰竭病人过渡期自我管理效能和行为,但不能预测其出院后30 d的再入院。Weiss等[22]对254例外科手术病人进行调查,结果显示,护士感知的出院准备度是病人再入院的预测因素;病人感知的出院准备度不可预测其再入院率;护士及病人感知的出院准备度均不可预测其出院后再入急诊情况。Weiss等[15]对147例外科术后病人进行的调查结果显示,出院准备度对病人过渡期再入院具有预测作用。Coffey等[23]对335例病人的研究结果显示，老年病人较年轻病人的出院准备度更低,护士应重点关注老年病人的出院准备度。Berry等[24]对348例患儿家属的调查结果显示,家属感知的出院准备可预测患儿再入院。Brent等[25]随机抽样50例髋关节骨折病人的调查结果显示,髋关节骨折病人出院准备度评分(6.677分±0.123分)低于其他外科手术病人(8.100分±1.300分),提示不同类型的外科手术病人,其出院准备可能存在较大差异。

国外对出院准备度影响因素的研究结果显示[26-29],病人出院准备度的影响因素主要涉及病人的个人特征、治疗性护理措施、疾病因素和社会支持。病人的个人特征包括年龄、是否独居等;治疗性护理措施指护士指导质量、护理协调质量等;疾病因素指病人的手术类型、生理状况、功能情况等;社会支持指病人出院后可以获得的来自家人和朋友的支持。

4.2 国内相关研究 国内对出院准备度的研究相对薄弱和滞后,尚处于起步阶段。董玉静等[30]用自制的出院准备度问卷对61例脑卒中病人的调查发现，脑卒中病人的出院准备度不足,对疾病、治疗及用药信息等缺乏了解,出院时存在未被满足的卫生服务需求。赵玉花等[31]的护理体会显示,对自身免疫性肝病病人提供出院准备服务,可帮助病人释惑,满足其出院护理需求。

5 展望

国外对心脏瓣膜置换术病人出院准备度的研究较少,而国内的研究又刚起步,有许多问题需要解决:①心脏瓣膜置换术病人的出院准备度与其过渡期的自我管理效能、行为及健康结局之间的关系尚需探讨;②心脏瓣膜置换术病人出院准备度的影响因素仍需研究;③心脏瓣膜置换术病人出院准备度的干预方案尚待构建。构建我国心脏瓣膜置换术病人出院准备度的理论框架,深入探索出院准备度在病人出院至返家的过渡过程中的中介作用,不失为对我国心脏瓣膜置换术病人出院准备度研究的积极尝试。关注出院准备度在病人出院至返家过程中的重要作用,探讨其影响因素并制定相应的干预策略,是国外护理学者目前关注的热点课题。我国心脏瓣膜置换术病人出院准备度的研究,也应紧跟国际护理学者的步伐,借鉴国外新近的研究成果,加强对心脏瓣膜置换术病人出院准备度影响因素的探索,并就其影响因素提出适合我国心脏瓣膜置换术病人出院准备度的干预策略,以促进病人明确过渡中所承担的责任,提升自我管理能力,改善健康结局,从医院安全的过渡。

[1] 赵林林,李强.风湿性心脏病心瓣膜置换术的疗效探讨[J].中国民康医学,2014,26(23):75.

[2] Arnold SV,Reynolds MR,Lei Y,etal.Predictors of poor outcomes after transcatheter aortic valve replacement:results from the PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valve) trial [J].Circulation,2014,129(25):2682-2690.

[3] 张宝仁,徐志云.心脏瓣膜外科学 [M].北京:人民卫生出版社,2007:1.

[4] Bezuidenhout D,Williams DF,Zilla P.Polymeric heart valves for surgical implantation,catheter-based technologies and heart assist devices[J].Biomaterials,2015,36(2015):6-25.

[5] 颜海强.心脏瓣膜病治疗的现状与发展[J].福建医药杂志,2014,36(2):140-141.

[6] 李彬,多伶俐,于游游,等.延续护理对提高心脏瓣膜置换术出院患者抗凝治疗依从性的研究[J].中国护理管理,2014,14(12):1278-1281.

[7] Lau D,Padwal RS,Majumdar SR,etal.Patient-reported discharge readiness and 30-day risk of readmission or death:a prospective cohort study[J].Am J Med,2016,129(1):89-95.

[8] 胡振东.1 435例心脏瓣膜置换术临床分析[J].中国实用医刊,2013,40(15):9-11.

[9] 屈清荣,凡中霞,李颖颖,等.心脏机械瓣膜置换术后患者华法林抗凝并发症的发生率及其影响因素分析[J].护士进修杂志,2014,29(6):518-521.

[10] Mack MJ,Brennan JM,Brindis R,etal.Outcomes following transcatheter aortic valve replacement in the United States[J].JAMA,2013,310(19):2069-2077.

[11] Gonçalves A,Marcos-Alberca P,Almeria C,etal.Quality of life improvement at midterm follow-up after transcatheter aortic valve implantation[J].Int J Cardiol,2013,162(2):117-122.

[12] 彭林敏,邓锦新,黄洁.心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的健康教育及护理新进展[J].当代医学,2016,22(10):9-11.

[13] Fenwick AM.An interdisciplinary tool for assessing patients’readiness for discharge in the rehabilitation setting[J].J Adv Nurs,1979,4(1):9-21.

[14] Steele NF,Sterling YM.Application of the case study design:nursing interventions for discharge readiness[J].Clin Nurse Spec,1992,6(2):79-84.

[15] Weiss ME,Piacentine LB,Lokken L,etal.Perceived readiness for hospital discharge in adult medical-surgical patients[J].Clin Nurse Spec,2007,21(1):31-42.

[16] Titler MG,Pettit DM.Discharge readiness assessment[J].J Cardiovasc Nurs,1995,9(4):64-74.

[17] Meleis AI,Sawyer LM,Im EO,etal.Experiencing transitions:an emerging middle-range theory[J].Ans Adv Nurs Sci,2000,23(1):12-28.

[18] Weiss ME,Piacentine LB.Psychometric properties of the Readiness for Hospital Discharge Scale[J].J Nurs Meas,2006,14(3):163-180.

[19] Weiss M,Yakusheva O,Bobay K.Nurse and patient perceptions of discharge readiness in relation to postdischarge utilization[J].Med Care,2010,48(5):482-486.

[20] Coleman EA.Care about your care discharge checklist & care transtio plan [EB/OL].[2013-02-01].[2016-05-06].http://www.rwjf.org/en/library/research/2013/01/care-about-your-care-discharge-checklist-care-transition-plan.lotml.

[21] Fuchs EM.Biopsychosocial predictors of perception of discharge readiness and its association to 30-day readmission in chronic heart failure patients[D].Baltimore:University of Maryland,2013:1.

[22] Weiss ME,Costa LL,Yakusheva O,etal.Validation of patient and nurse short forms of the Readiness for Hospital Discharge Scale and their relationship to return to the hospital[J].Health Serv Res,2014,49(1):304-317.

[23] Coffey A,McCarthy GM.Older people’s perception of their readiness for discharge and postdischarge use of community support and services[J].Int J Older People Nurs,2013,8(2):104-115.

[24] Berry JG,Ziniel SI,Freeman L,etal.Hospital readmission and parent perceptions of their child’s hospital discharge[J].Int J Qual Health Care，2013,25(5):573-581.

[25] Brent L,Coffey A.Patient’s perception of their readiness for discharge following hip fracture surgery[J].Int J Qual Health Care,2013,17(4):190-198.

[26] Knier S,Stichler JF,Ferber L,etal.Patients’ perceptions of the quality of discharge teaching and readiness for discharge[J].Rehabil Nurs,2015,40(1):30-39.

[27] LaManna JB,Bushy A,Norris AE,etal.Early and intermediate hospital-to-home transition outcomes of older adults diagnosed with diabetes[J].Diabetes Educ,2016,42(1):72-86.

[28] Healy SJ,Black D,Harris C,etal.Inpatient diabetes education is associated with less frequent hospital readmission among patients with poor glycemic control[J].Diabetes care,2013,36(10):2960-2967.

[29] Maniar HS,Bell JM,Moon MR,etal.Prospective evaluation of patients readmitted after cardiac surgery:analysis of outcomes and identification of risk factors[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2014,147(3):1013-1020.

[30] 董玉静,李葆华,万巧琴,等.脑卒中患者出院准备度和出院后可利用资源调查研究[J].中国护理管理,2013,13(5):91-93.

[31] 赵玉花,李惠聪.出院准备服务对自身免疫性肝病患者的应用体会[J].中华全科医学,2012,10(5):824-825.

Researchprogressonreadinessofhospitaldischargeforpatientswithcardiacvalvereplacement

LiuWenjie,DuanYuchen,JiangXiaolian

(West China Hospital,Sichuan University,Sichuan 610041 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.28.005

1009-6493(2017)28-3504-03

2016-08-05;

2017-09-10)

(本文编辑 孙玉梅)

刘闻捷,护师，硕士,单位:610041,四川大学华西医院;段宇辰单位:610041,四川大学华西临床医学院;蒋晓莲(通讯作者)单位:610041,四川大学华西医院。

信息刘闻捷,段宇辰,蒋晓莲.心脏瓣膜置换术病人出院准备度的研究进展[J].护理研究，2017，31(28)：3504-3506.