肾盂输尿管连接部梗阻的外科治疗进展

朱文尧，李龙，周文生

肾盂输尿管连接部梗阻的外科治疗进展

朱文尧，李龙，周文生

肾盂输尿管连接部梗阻； 肾盂成形术

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是引起小儿及青少年肾积水的常见原因之一，可导致肾功能受损和肾实质性萎缩。目前UPJO的发病机制尚未完全清楚，普遍认为是由于各种先天性因素导致尿液流出道梗阻，使尿液不能从肾盂顺利进入膀胱，继而引起肾积水[1]。UPJO的手术指征主要包括反复发作的临床症状(如腰腹部肿块、腰痛等)、肾功能不全、神经肌肉发育缺陷或进行性的肾功能损害及高血压等。因此尽早采取外科手术治疗，解除尿路梗阻至关重要。目前治疗UPJO的外科手术方式多种多样，通过查找阅读国内外文献，现将各种外科治疗方式进行归纳总结。

1 开放肾盂成形术(open pyeloplasty ，OP)

开放肾盂成形术(open pyeloplasty，OP)主要分为非离断性肾盂成形术和离断性肾盂成形术，OP一直以来是治疗UPJO的经典手术方式，其治疗效果确切，手术总体成功率达90%以上[2-3]。

1.1 离断性肾盂成形术 目前Anderson-Hynes离断式肾盂成形术被认为是开放性手术的经典术式。在行该术式时应彻底切除肾盂输尿管连接部(UPJ)及过多肾盂组织，并注意保护肾盂和输尿管的血供。重建时应尽量扩大吻合口直径，使UPJ呈正常漏斗形状，确保吻合口无张力，并且吻合口应位于肾盂最低位，严密缝合，减少术后漏尿几率。该术式在处理有异位血管跨越、肾功能受损严重、狭窄段较长的UPJO时其远期疗效值得肯定。目前该术式在离断性成形术中应用最为广泛，被认为是治疗UPJO的“金标准”[4]，但这种术式存在创伤大，住院时间长，患者恢复慢等缺点。

1.2 非离断性肾盂成形术 主要术式有Clup术及Y-V成形术。Clup术主要用于输尿管狭窄段长，切断后难以在吻合的患者。Y-V成形术适用于输尿管高位进入肾盂者，是从肾盂上将一块肾盂转移覆盖在输尿管上从而达到解除梗阻的目的[5]。非离断性成形术由于不能切除病变的UPJ，从根本上解决平滑肌细胞间的信息传递的问题，因此手术效果欠佳，目前临床上应用较少，仅适用于特殊类型的UPJO患者。

2 腹腔镜肾盂成形术(laparoscopic pyeloplasty，LP)

在1993年，Schuessler首次应用LP治疗UPJO的患者。目前LP作为UPJO的手术方法已经在临床上被广泛应用；Klingler等通过比较LP与OP的手术效果，认为LP在将来可能会取代OP；Kaouk等[6]学者认为LP已可作为治疗UPJO的首选治疗方式。不可否认与传统手术相比，腹腔镜手术的成功率与传统开放手术相当，并且在精细解剖、术后恢复、出血量等方面更有优势。但是腹腔镜手术对于术者镜下解剖、裁剪、缝合打结等具有较高要求。随着腔镜手术的不断发展与创新，目前LP有了更多的选择。

2.1 传统腹腔镜肾盂成形术 传统LP主要有经后腹膜和腹腔途径2种入路，两者各有利弊，临床医生主要依据患者的具体情况和操作经验来选择。从2006年至2011年，在美国行腹腔镜(包括传统和机器人辅助)治疗UPJO的患者比率由3%上升至83%。Davenporta等[7]报道了这2种途径的手术难度与患者远期成功率及并发症发生率无明显统计学差异。经腹腔途径有相对更明显的解剖标志，较大的手术操作空间以及更好的视野，降低了镜下游离及缝合的难度，能更好的保证手术效果。但是经腹腔途径存在暴露肾盂相对困难，容易损伤腹腔脏器、术后肠道功能恢复慢、并发症多等弊端。目前我国多采用后腹腔途径，相比较而言，该入路更直接、分离组织少，手术时间更短；且没有肠道干扰，可有效避免对腹腔脏器的损伤，术后不会造成腹腔脏器粘连，降低术后并发症的发生率。但腹膜后入路有操作空间较小、解剖标志少，镜下肾盂输尿管的裁剪缝合难度加大，对术者镜下精细操作要求更高等缺点。

2.2 单孔腹腔镜肾盂成形术 该术式入路主要包括经脐、经后腹膜途径。随着手术器械的不断优化改良、术者的操作熟练度与经验的不断提高、患者对于手术切口的美观需求以及微创腔镜技术的不断发展，作为一种更加微创的手术方式单孔腹腔镜技术应运而生。在2007年，Rane等[8]报告了单孔腹腔镜肾切除术，这是世界范围内单孔腹腔镜手术(LESS)首次应用于泌尿外科手术。在2008年Desai等[9]首先报道了经脐单孔腹腔镜手术(U-LESS)治疗青少年UPJO的病例，并与次年再次报道了17例类似病例，从而证实了该术式治疗UPJO的可行性。近些年来，我国也有很多行U-LESS手术治疗UPJO患者的报道。主要应用于青少年、及对于术后美观要求比较高的患者。U-LESS手术的难度相对于LP来说更大，对于术者的技术及经验要求更高。但是其术后伤口疼痛轻，恢复更快，创伤更小。尤其是U-LESS利用天然的脐部结构，使得伤口美容效果更佳，可以满足患者“无瘢痕手术”的要求[10]。目前U-LESS手术治疗UPJO患者的病例数量有限，且随访时间较短。除美容效果外，其他方面与OP和传统LP相比没有客观的事实根据。但随着手术数量增多以及经验的积累，手术器械的进一步发展，相信U-LESS在治疗UPJO会有更好的发展。

2.3 环脐单部位三通道腹腔镜肾盂成形术 在2016年，安徽医科大学潮敏等[11]回顾性报道了48例通过该术式治疗UPJO的儿童，与传统LP相比，两者手术成功率无明显差异。在治疗儿童UPJO患者，其较单通道肾盂成形术有对于术者镜下技术要求相对较低、降低脐部术后感染率等优势。该术式对于器械要求相对较低，推广难度较LESS小，但目前临床应用仍较少，需要更多的经验总结，且术后随访时间有限，远期成功率不能肯定。

2.4 迷你腹腔镜肾盂成形术 随着腹腔镜器械的不断更新换代，一些更为精细的器材问世，使微创手术更为微创化。Tan等[12]报道用直径只有2.0 cm的针式腹腔镜治疗儿童UPJO的患者。我国韩修武等[13]报道了29例应用迷你腹腔镜治疗UPJO的患者，对比传统腹腔镜与单孔腹腔镜其能进行更为精确的镜下裁剪与缝合。该研究显示应用迷你腹腔镜的关键是如何置入Trocar及气腹的建立。受限于手术器械和技术的要求，目前迷你腹腔镜技术在临床未得到广泛应用，相信随着技术的不断创新，迷你腹腔镜技术会有一个光明的前景。

3 腔内手术治疗

3.1 肾盂内切开术 主要包括顺行经皮肾镜UPJ梗阻内切开术、逆行输尿管镜内切开术。手术可应用钬激光、冷刀或电刀进行内切开。肾盂内切开术是通过腔道内切开狭窄段的微创手术，它的出现改变了以往将开放手术作为治疗UPJO唯一方法的观点。经过多年的经验累积和临床研究发现，影响肾盂内切开术远期效果的因素甚多。对于狭窄段>2 cm伴血运障碍及完全闭锁的的UPJO的患者不宜用该术式治疗。有异位血管压迫、重度肾积水及肿瘤压迫导致的UPJO行该术式治疗效果差[14]。但是其对于处理狭窄段短(<2 cm)、肾积水轻及肾盂成形术失败的UPJO患者有一定的优势，其较开放和腔镜手术有操作简单易学，并发症少，恢复快等优点。Motola报道成功率为86%；而Lane报道随访3年后，成功率为68.4%；Gdor在通过21个月随访后，报道成功率为62%。但术后再发狭窄一直是阻碍肾盂内切开术在临床进一步推广应用的主要因素，Dimarco等通过术后密切随访发现，3年再发狭窄率为37%，10年后达到59%[15-18]。虽然其成功率及远期效果低于开放和腔镜手术，但是对于合适的UPJO患者，其不乏为一种选择，而且其治疗失败后不影响后续手术的成功率。

3.2 球囊扩张术及其发展 它的手术原理是将球囊导管置于UPJ狭窄处，加压使球囊扩张致狭窄部纤维瘢痕断裂，以充分扩大管腔直径使输尿管再通。单纯性球囊扩张术已应用于临床多年，但其远期成功率低，相对适用于肾盂成形术后狭窄段<2 cm、尿路结石导致瘢痕组织轻的继发性UPJ，其优点微创、安全及可反复进行等；对于狭窄段瘢痕较重，管腔小甚至完全闭锁的UPJO治疗效果有限[19]。我国李建业等人回顾性报道了17例行球囊扩张结合内切开术治疗的UPJO患者，手术均取得满意效果[20]。但Gupta等报道对于重度肾积水的UPJO患者，其手术成功率仅为54%[21]。杨波等[22]报道了一种新的术式——经皮肾“三明治”腔内肾盂成形术，即球囊扩张+内切开+球囊扩张术。首先使用球囊扩大管腔，显露粘膜下弹性差的瘢痕组织，再纵行切开未全层开裂的瘢痕组织直至肾盂及输尿管全层，最后再次加压球囊以扩张UPJ。对于狭窄段<3 cm或不适合行肾盂成形术的医源性长段狭窄UPJO、狭窄段<2 cm的原发性UPJO的患者，可以尝试该种术式。后两种改良后的球囊扩张术，与OP及LP相比具有手术时间短，并发症少，患者恢复快等优势，但目前远期随访病例数较少，其远期疗效仍需进一步观察。

4 机器人辅助腹腔镜肾盂成形术(robot-assited laparoscopic pyeloplasty，RALP)

达芬奇机器人是目前最先进的腹腔镜系统，它具有放大、三维的视野使图像更清晰；拥有坐位及多个灵活的机械臂，能大大降低术者的疲劳度，实现各种复杂精细的操作；并且可消除术中的生理振动；在组织分离和镜下缝合上与传统LP相比更有优势[23]。在2002年，Binder等和Gettman等首次报道了RALP治疗UPJO的的案例，与LP相比其在缝合时间和术后恢复方面更具优势；Hemal等和Passerotti等经过研究证实RALP相比较LP其学习曲线更短[24-27]。近年来，有研究者尝试用RALP治疗初次肾盂成形术失败的患者，并取得满意的效果。Asensio等[28]认为在处理需二次肾盂成形术的患者，RALP较开放手术更具优势。由于机器人辅助手术系统本身价格高昂、多数病人难以接受的手术花费，导致其普及率低，未能广泛的应用于临床中。但是随着手术器械的不断革新，经验的不断累积，以及患者对手术效果要求的提升，使得RALP有着广阔的前景，并在将来有可能代替传统开放和腹腔镜成为治疗UPJO的首选方式。

5 小结

随着手术器械的不断更新换代、术者操作技术的提高及经验的积累，UPJO的外科治疗方式会越来越丰富。目前临床上仍应用OP与LP最多，腔内治疗手段具有一定局限性，而RALP由于多方面原因在临床未能推广，但是其在治疗UPJO方面的优势显而易见。对于成人积水程度较轻并经长期观察无变化的患者，要慎重选择手术治疗。因为临床经验表明，该手术在部分患者并不能缓解肾积水程度，同时由于尿瘘、感染及吻合口狭窄等并发症存在，有可能加重肾积水的程度。我们临床医生一定要把握好各种手术方式的适应症与禁忌症，了解开放手术和各种微创手术的优势与劣势。所有手术方式的最终目的都是改善肾功能，切不可一味追求开展新技术和外表美观而忽视手术本身的意义。因此，对于不同UPJO的患者，一定要结合患者本身病情需要和医生擅长的手术方式选择最合理的手术方式。

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蚌埠医学院研究生科研创新计划项目(Byycx1647)

蚌埠医学院第一附属医院 泌尿外科，安徽 蚌埠 233000

朱文尧(1990-)，男，医师，在读研究生。

周文生，男，主任医师，E-mail:zhouwensheng66@sina.com。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.057

R 693.2

A

1008-7044(2017)06-0761-04

2017-05-26)