急性重症毒死蜱中毒患者护理新对策

唐侠

·临床护理·

急性重症毒死蜱中毒患者护理新对策

唐侠

目的：探讨对急性重症毒死蜱中毒患者实施护理新对策的效果。方法选择某院ICU收治的22例急性重症毒死蜱中毒患者为观察对象，对其采取改良洗胃法，人工气道管理新方法，尽早血液灌流、序贯营养支持治疗的护理新举措。结果22例患者中，21例救治成功康复出院，1例因费用问题家属放弃治疗自动出院。救治成功率达95.5%。结论急性重症毒死蜱中毒患者针对治疗方案积极实施护理新对策，可缩短此类患者胆碱脂酶复活时间，减少相关并发症的发生，提高救治成功率。

毒死蜱； 中毒； 护理

毒死蜱又称氯蜱硫磷，英文名称:Chlorpyrifos，简称CPF，通用名为乐斯本。是一种具有高效、低毒、广谱等优点的有机磷杀虫剂，近年来随着高毒有机磷农药在我国全面禁止生产、销售和使用，毒死蜱在我国的应用正日益广泛[1]。急性毒死蜱中毒可引起神经、消化、呼吸、循环等多系统的毒性反应，高剂量接触可导致死亡。我科2013年2月-2014年8月共收治口服毒死蜱导致急性重症中毒患者22例，通过对其采取改良洗胃法，人工气道管理新方法，尽早血液灌流、序贯营养支持治疗的护理新举措，积极治疗配合相关新的护理对策，提高了抢救成功率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2013年2月-2014年8月共收治口服毒死蜱剂量均大于100 mL，导致急性重度中毒患者22例，其中男13例，女9例，年龄17～81岁。临床表现为：头痛、头晕、恶心、呕吐、四肢无力、大汗淋漓、瞳孔缩小、视物模糊、神志不清、呼吸道分泌物多、两肺布满湿啰音、呼吸衰竭等症状，同时均伴有心、肝、肾系统的损害。入院时血清胆碱酯酶测定均﹤250 U/L(参考值5 900～12 220 U/L)。

1.2 治疗方法 (1)22例患者入院后均遵医嘱给予0.9%生理盐水10～15 L常规洗胃，胃黏膜保护剂应用，根据病情给予甘露醇、呋塞米脱水利尿剂应用，同时抗感染、纠正水和电解质失衡治疗。(2)所有患者早期均给予气管插管或气管切开接呼吸机辅助呼吸，采用同步间隙指令通气(SIMV)加压力支持(PSV)模式，参数设置: 潮气量6～8 mL/kg，PSV 10～15 cm H2O，呼吸频率12～16次/min。加强人工气道的护理。(3)立即协助医生在局麻下行双腔深静脉置管术行床旁血液灌流2～3次，一般间隔12～24 h。灌流半小时前常规行出凝血时间检查，灌流开始后每0.5～1 h复查出凝血时间。(4)0.9%NS100 mL+碘解磷定2 g快速静滴q8 h(10～20 min滴完)，长托宁1～2 mg肌注q8 h, 维持“长托宁化”至胆碱酯酶活力恢复至 60%以上[2]。(5)及时输入红细胞悬液、血浆等血液制品。(6)定期查胆碱酯酶直至恢复5 900 U/L以上。

1.3 护理新对策

1.3.1 改良洗胃法 患者入院后尽早彻底洗胃，先将一次性牙垫置入口腔并妥善固定，再将一次性带侧孔的胃管再交错剪5～10个侧孔，然后从牙垫的圆形孔插入，长度在原45～55 cm的基础上增加10～15 cm，确认在胃内后将胃管与电动洗胃机连接，3 M胶布固定好牙垫和胃管，开始用10 000～20 000的0.9%生理盐水以300～500 mL/次流入胃内。洗胃时先手动操作“手吸”键，吸出胃内容物后，然后用“自控”键，待洗胃机自动冲洗3个循环后，改为“手吸”，然后用“自控”，同时不断翻转体位，使胃内不留任何死角，直至流出液为澄清无色、无味、无食物残渣为止，必要时间隔6～8 h后，再行第2次洗胃。

1.3.2 人工气道管理的改良方法 急性有机磷中毒致呼吸衰竭,尤其是外周型呼吸衰竭时,支气管平滑肌收缩, 气道狭窄, 呼吸道分泌物大量增加, 若不及时清除, 可致呼吸道阻塞, 甚至窒息死亡[3]。因此做好急性重症毒死蜱中毒患者人工气道的管理尤为重要。近年来我科对这类患者的人工气道管理有了新改良方法：(1)此类患者均尽早给予声门下吸引的气管插管或气管导管接呼吸机应用，除及时按需吸痰外，每日q8 h进行声门下吸引和冲洗，充分引流痰液，防止肺部感染。(2)每日评估气囊的压力，使用专用气囊压力表保证气囊压力维持在25～30 cmH2O,或用手指捏感法感觉气囊的软硬如额头处硬度。用最小闭合技术调整气囊压力，一定程度上可减小气囊对气管壁的损伤，避免误吸，防止发生坠积性肺炎。(3)对于经皮气管切开的患者，用美皮康泡沫敷料代替四层无菌脱脂纱布覆盖伤口，每周更换2次，特殊情况随时更换。因其具有良好的吸附性，能较多的吸收痰液，且能立即在泡沫部分显示出痕迹并向外膨出，有利于评估痰液量，进行充分引流，避免呼吸道梗阻。(4)气道的湿化温化，主要利用呼吸机的电热恒温加湿器维持延长管末端气体温度达32～37℃(以维持支气管纤毛运动的最佳状态)，相对湿度：95%～100%。不常规使用气道湿化液，痰液特别黏稠或血性痰痂患者，可在呼吸机的进气端接呼吸机专用雾化器，内装0.45%生理盐水或1.25%碳酸氢钠进行稀释痰液或软化痰痂，保持呼吸道通畅。(5)采用呼吸机集束干预策略如抬高床头30～45°，镇静剂应用，预防患者呼吸机相关性肺炎的发生。

1.3.3 治疗新项目的护理 目前我科对急性重症毒死蜱中毒患者在常规治疗如彻底洗胃、大量补液、辅助呼吸等对症治疗的基础上，不断探求如尽早血液灌流、使用新的受体阻断剂、采用胆碱脂酶复活剂新用法、尽早输注血液制品、尽早肠内营养等新的治疗方案。因此，护理人员也要随着治疗的进展，做好相应的护理。(1)血液灌流的护理:首先，严格无菌操作协助医生局麻下行深静脉单针双腔静脉置管术(首选股静脉)，术毕妥善固定，无菌敷料覆盖，动、静脉端各用5～10 mL肝素生理盐水(0.2 mg/mL)脉冲式封管。其次，预冲管路：采用5%GS500 mL充分湿化膨胀树脂后，使用0.02～0.03 mg/mL肝素盐水1 500 mL预冲，再用高浓度肝素生理盐水(0.2 mg/mL)500 mL手动缓慢预冲使灌流器充分肝素化；然后用生理盐水500 mL冲洗管路，排出管路及灌流器内的含有高浓度肝素生理盐水；最后，固定血液回路准备引血上机。(2)灌流中的观察及处理:①持续心电监护:密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，防止低血压、低血糖、颅内出血的发生。②保证管路密闭通畅:正确紧密连接血路管与灌流器，灌流器﹑管路﹑导管妥善固定，确保导管不滑脱、受压﹑扭曲。肝素以2～4 mg/mL持续泵入。③出血:部分患者出现不同程度的出血倾向是由于灌流器树脂吸附部分血小板、凝血因子及纤维蛋白引起的,再加之使用肝素及部分患者肝素用量个体化，可出现不同程度的出血倾向。因此护理人员应密切观察患者皮肤粘膜有无出血点，消化道呕吐物、排泄物的颜色、性质及量。如有出血倾向用输入肝素减半量的鱼精蛋白进行中和以减少出血。④凝血:中毒患者血液常处于高凝状态,且低温环境及小剂量应用肝素易导致凝血。如静脉壶或灌流器内的血色逐渐变深暗,说明有凝血的可能,应调快血流量及加大肝素用量,并用加温器保证静脉回路中的血液温度在36～37℃。出现凝血报警时及时更换管道及灌流器。⑤灌流综合征:血液灌流30～60 min后,有的患者出现寒战、发热、呼吸困难及血压下降等,这与血小板、白细胞与吸附剂表面相互作用并释放血管活性物质和其他刺激因子有关[4]。一般灌流前静脉推注5～10 mg地塞米松可预防此综合征的发生。⑥报警处理：常见警为输出端压力极度负值报警，一般通过调整置管的位置、用5 mL的注射器回抽动脉端的血液，观察无凝血时，再用0.9%生理盐水10 mL脉冲式冲管可消除报警。必要时可通过动、静脉端反接消除此类报警。(3)灌流后的护理:灌流结束后立即拔出深静脉置管，弹力绷带缠绕压迫止血半小时。24 h内最好不做肌肉注射和静脉穿刺，以防体内肝素化后引起皮肤黏膜出血。

1.3.4 静脉用药、输血液制品的护理 急性重症毒死蜱中毒患者在使用新的受体阻断剂、采用胆碱脂酶复活剂新用法、尽早输注血液制品的主要治疗方案：长托宁1～2 mg肌注q8 h， 0.9%NS100 mL+碘解磷2 g快速静滴q8 h(10～20 min滴完)，48 h后输注红细胞悬液1～2 U、冰冻血浆200 mL，一般输注2～3 d。针对其治疗方案，护理人员应掌握药物、成分血的相关知识，严密观察及监护：(1)长托宁属新型选择性抗胆碱药，对毒死蜱中毒引起的中枢神经系统症状具有较好的拮抗作用，同时不影响心率，还能增加呼吸频率和潮气量。用药过程中，应观察有无头晕、尿潴留、谵妄和体温过高等不良反应，护理人员应加强病情观察，以口干、出汗消失、皮肤干燥等症状判断是否“阿托品化”。 因长托宁不引起心率加快，判断患者是否达到“阿托品化”应综合评估，心跳加快不作为评估指标。(2)碘解磷定系胆碱脂酶复活剂，临床用药已有早期的静脉推注改为现在的静脉快速滴注，减轻了其不良反应，但用药过程中仍应重点观察有无眩晕、视力模糊、心率增快、呼吸抑制、癫痫发作等不良反应的发生。且用药过程中应遵医嘱及时抽血查胆碱脂酶作为用药指标。(3)红细胞悬液、冰冻血浆选择在患者中毒48 h后输入，利用毒死蜱中毒酶“老化”的时间窗作为治疗的切入点，补充外源性胆碱酯酶，水解体内蓄积的乙酰胆碱。不论是缓解中毒症状、体征, 还是缩短住院时间, 防止和缓解中间综合征(IMS) 等方面都有明显的特异性[5-6]。输血前、中、后，应严格输血查对制度，输血时佩戴经2人核对无误后填写的输血腕带，输血架上悬挂血型标记牌，输血过程中严密观察有无溶血、枸橼酸钠中毒等不良反应，出现异常及时遵医嘱处理，做好输血期间的护理。

1.3.5 加强营养支持 对重度急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭患者营养支持适合运用肠外+肠内(PN + EN )序贯治疗，发挥PN，EN 的各自优点，提高治愈率[7]。急性重度毒死蜱中毒24 h后进行PN，可减轻体内组织蛋白丢失，增强机体免疫力。48～72 h肠功能基本恢复后，即在床边 X 线辅助下放置鼻肠管，第1天给于葡萄糖氯化钠溶液滴入,第2天给其他肠内营养剂, 如瑞素等。进行EN可以促进肠蠕动，有利于排除口服的毒死蜱，减少毒物对机体的损害，缩短病程。肠内、外营养的过程中，护理人员应做好：(1)肠外营养时，严格控制滴速，防止急性肺水肿的发生；输注高浓度的液体时，严防静脉炎的发生，一旦出现红色条索状静脉炎，可用75%酒精湿纱布湿敷，每2～3 h更换1次。(2)肠内营养时，首先证实鼻肠管在位，之后12～24 h持续滴入营养液，滴入的量、浓度和速度必须从小至大，预防不良反应和“中毒反跳”现象发生。输入的营养液潴留于胃内或残留量大于100 mL，提示有胃潴留，需延长输注间隙。营养液输入时抬高床头30～45°，以防返流、误吸，导致吸入性肺炎的发生。

1.3.6 特殊并发症观察及处理 毒死蜱中毒患者会出现多种并发症如上消化道出血、急性肺水肿、脑水肿、休克等，重症监护室的护士应熟练掌握其护理常规及操作流程。因此，我们更应注重其“特殊”并发症：中间综合征、迟发性周围神经病变、“中毒反跳”现象的观察及处理。(1)“中间综合征”:毒死蜱中毒所致的一种新的呼吸衰竭类型，常发生于中毒后3～4 d，其临床表现为开始极度烦躁，颜面潮红，逐渐出现全身肌无力，不能抬头，进行性呼吸肌麻痹导致呼吸困难。此时，如已拔出气管插管，应立即协助医生重置气管插管行人工通气，并做好气道管理。(2)迟发性周围神经病:主要表现为肢体麻木感觉、双下肢无力感觉、运动功能障碍。护理过程中，首先对患者进行肌力评估，根据肌力分级不同分别采用助力运动、主动运动或等速运动方式对患者进行肌力训练，促进肌力、感觉障碍的恢复。(3)“中毒反跳”现象:是因为有机磷中毒患者洗胃不彻底、阿托品减量过快或停药过早、不恰当的进食而导致。主要表现为意识明显改变、瞳孔再度缩小、出汗多、体温不升或骤降、肌肉颤动、腹痛等症状。因此，护理重症患者恢复期间，仍需持续生命体征监测，严密观察意识、瞳孔变化，发现异常立即通知医生处理。

1.3.7 心理护理 对口服毒死蜱中毒的患者心理护理非常重要，护士应该给予患者更多的关爱，以积极的语言、温和的态度关心鼓励患者，鼓励他们树立积极健康的人生观，重获健康的人格。清醒患者早期因插管不能言语，护理人员可利用健康宣教图册如喝水、吃饭、大便等图片满足其身心需要。面对ICU隔离治疗的陌生环境及目睹其他危重病人抢救、死亡等场景，会加剧病人紧张、恐惧心理，抢救危重病人及病人死亡时拉上床帘，屏风遮挡。让患者家属为其准备一台带耳机的音乐播放器，必要时为其播放一些舒缓的音乐，减轻其紧张、恐惧心理。探视期间，鼓励家属尽可能多的亲近、关爱患者，使患者感受到亲情的温暖树立战胜疾病的信心。拔出气管插管能够言语时，加强与患者的沟通与交流，消除其由于自杀所处的心理极度失衡状态，使其重获美好生活的希望，争取早日康复出院。

2 结果

22例患者中，17例生命体征平稳，精神状态良好，直接出院；2例出现中间综合征重置气管插管人工辅助呼吸3 d后拔管，继续观察2 d后出院；2例出现迟发性周围神经病变转普通病房康复治疗一周出院；1例因经济问题，家属放弃治疗自动出院。

3 讨论

毒死蜱中毒主要机制是抑制体内胆碱脂酶的活性，导致乙酞胆碱蓄积，从而诱发毒覃碱样、烟碱样及中枢神经系统等症状[8]。毒死蜱中毒后与胆碱酯酶结合24～48 h后成为不可逆状态，使胆碱酯酶老化。对人体多种组织器官有损害，主要损害的器官为肝脏、肾脏、肺脏[9]。急性重症毒死蜱中毒患者在治疗过程中可出现胆碱酯酶活性恢复较慢，毒覃碱样、烟碱样及中枢神经系统的毒性反应症状较重。可能与洗胃不彻底、各种治疗、护理不当有关。经调整治疗方案，针对治疗方案积极实施护理新对策如采用改良洗胃法彻底清除胃内毒物，减少了毒物在肝、肾、脾等器官血流中的分布，减轻了对其器官的损害；采用人工气道管理新理念，做好人工气道的护理，减轻了患者肺部感染及呼吸机相关性肺炎的发生；一般于入院后2 h内行血液灌流，护士应做好灌流中的观察及护理，使血液灌流顺利进行，有助于胆碱酯酶活性的恢复；按时给予长托宁、碘解磷定、血液制品的应用，观察用药后的不良反应，加强治疗中的监护，定期复查了胆碱酯酶活性；做好序贯性营养支持的护理，可增强机体免疫力，缩短病程；对毒死蜱中毒患者特殊并发症的细心观察及时处理，可减轻患者死亡的风险；做好心理护理，可使毒死蜱中毒患者树立战胜疾病的信心，早日康复出院。

综上所述，在护理急性重症毒死蜱中毒患者的过程中，不断总结经验，寻求新的护理对策，可缩短此类患者胆碱脂酶复活时间，减少了相关并发症的发生缩短了平均住院天数，减轻了患者经济负担，提高了救治成功率。

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安徽省蚌埠市第三人民医院 门急诊办公室，233000

唐侠(1977-)，女，副主任护师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.048

R 473.52；R 595.51

A

1008-7044(2017)06-0741-04

2017-01-20)