腰椎滑脱症的治疗进展

王开明，杨德顺，廖亮

·综述·

腰椎滑脱症的治疗进展

王开明，杨德顺，廖亮

腰椎滑脱症； 治疗进展； 综述文献

由于先天或后天的各种原因，腰椎的一个椎体相对邻近椎体向前滑移，即为腰椎滑脱。腰椎滑脱可导致椎管内马尾神经或相应神经根受压，脊柱应力传导异常，出现以腰痛或下肢放射性疼痛、麻木等为主要表现的疾病即为腰椎滑脱症。腰椎滑脱发病原因很多，如先天性峡部发育缺陷，退行性改变、外伤等多种原因，其中退变因素致腰椎滑脱者占60%以上。发病年龄以20～50岁较多。腰椎滑脱症是骨科的常见病、多发病，临床表现复杂，1954年Killan首先报道治疗该疾病，目前治疗方法多种多样，但仍然存在较大争议[1-2]。只有选择恰当的治疗方法才能取得良好疗效，否则可能导致严重并发症，影响术后疗效。现将腰椎滑脱症的治疗进展综述如下。

1 非手术治疗

对于轻度腰椎滑脱(Meyerding Ⅱ度以下)和单纯峡部裂无明显滑脱的患者无需特殊治疗，当滑脱患者出现明显下腰痛、间歇性跛行及下肢神经受累症状时，应首先选择保守治疗。可选择物理治疗、功能锻炼、局部封闭等治疗方法。 对疗效不佳及症状较严重的患者，建议行手术治疗。

2 腰椎滑脱症的手术治疗

2.1 腰椎滑脱的复位与固定 相对邻近椎体的滑移导致脊柱不稳是腰椎滑脱症发病的主要病理解剖基础，因此针对滑脱的复位应该是制定治疗方案的依据和基础。但由于缺乏大样本的对照研究，对滑脱椎体是否需要复位及复位程度仍无法达成统一认识。张伟等[3]研究认为，对于滑移距离<邻近椎体33%的腰椎滑脱无需复位，而对>33%应尽量争取复位，恢复脊柱稳定。多数学者认为针对腰椎滑脱必须完全复位，只有恢复正常脊柱序列才能恢复腰椎的生物力学特性。部分学者[4-5]认为复位不是关键，主要是稳定融合，过分关注复位可能会增加神经损伤的风险。Transfeldt 等[6]分析比较了重度滑脱患者行原位融合和复位融合术的术后疗效，研究表明，二者之间并无显著性差异。相关生物力学研究也有截然不同的结论。倪伟峰等[7]通过三维有限元生物力学分析的方法对退变性滑脱原位融合和复位融合两种手术方式术后脊柱应力分布特点通过三维有限元分析的方法进行研究后指出，两种不同术式的研究模型在前屈后伸侧屈和轴向旋转负荷下，滑脱椎体复位与否对相关节段生物力学无显著差异性影响。胡靖[8]研究了腰椎滑脱复位术后脊柱矢状面各项形态参数的变化，证实滑脱复位可明显改善腰椎滑脱症患者的临床症状、促进了神经功能的恢复，有效重建矢状面平衡。椎弓根内固定系统是目前得到广泛认可的稳定性较佳的脊柱内固定系统，它可以通过手术器械的配合使用撑开间隙、提拉滑脱椎体，从而达到复位稳定的作用。椎弓根钉内固定系统可以承载绝大部分轴向应力和剪力，有效恢复脊柱的生理功能，同时防止滑脱的复发[9]。但置钉过程中可能损伤神经根导致相关并发症，同时坚强固定也可诱发邻近节段退变加速等相关问题[10]。

2.2 融合 脊柱融合是通过诱导成骨作用最终形成长期坚强的生物学融合，从而消除滑脱病变椎体间的不稳定因素，改善相关症状。通过辅助内固定，增加局部稳定，可大大提高骨融合率。总之，良好的椎体融合是取得良好减压效果的保障，同时也是维持椎间稳定、避免内固定失效的基础。根据融合位置不同可分为后外侧融合(posterolateral fusion,PLF)、椎体间融合(lumbar interbody fusion, LIF)和360°融合。

2.2.1 后外侧融合(posterolateral fusion,PLF) 后外侧融合(PLF) 属椎管外操作，手术操作简单，出血少、手术时间短；同时对神经功能影响小；植骨位置是关节突外侧部分、小关节之间及横突。但后外侧植骨局限于脊柱后柱部分，缺少前中柱支撑作用，同时植骨区需承受较强张力，易出现假关节和植骨不愈合。同时椎弓根螺钉内固定系统需承受较大的反向应力，容易诱发断钉、断棒，晚期腰背痛发生率高[11]。因此，目前临床较少单独应用PLF。

2.2.2 椎体间植骨融合(lumbar interbody fusion, LIF) 椎体间植骨可提供椎间纵向支撑及相对较大的移植空间，恢复了椎间隙的高度，使脊柱拥有更好的稳定性。椎体骨质血供丰富，在垂直应力环境下植骨更易融合。目前认为，椎体间植骨融合联合椎弓根钉内固定是最好的脊柱融合手术方式。按照不同入路可分为前路椎体间融合、后路椎体间融合和经椎间孔椎体间融合。(1)前路椎体间融合(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)：前路椎体间融合(ALIF)接触面积大，成功率较高，是有效的植骨融合方式。同时前方入路不会破坏后方韧带复合体结构，不会牵拉神经造成损伤。Satomi 等在一回顾性研究中比较了ALIF与后路手术的疗效，发现ALIF融合满意率明显高于后者。但前方入路也有其自身缺点如：不利于滑脱复位，很难完成对椎管和椎间孔的减压。一般适用于有脊柱后路手术史、神经根周围瘢痕组织增生严重影响椎间盘显露的患者。徐建广等[12]建议对腰椎滑脱初次手术失败者应用经腹膜外ALIF进行翻修，以减少神经损伤发生率。但前路手术需经腹或腹膜外入路，邻近重要血管神经，易发生医源性损伤。有报道ALIF可以引起逆行性射精和腹膜后囊性淋巴瘤[13]。(2)后路椎体间融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)：后路椎体间融合(PLIF)能通过后方单一入路完成滑脱复位，神经减压和植骨融合内固定等全部手术步骤，疗效满意。姜欢畅等[14]对PLF，PLIF，PLIF合并椎间融合三种不同方式治疗退变性腰椎滑脱的患者进行了远期疗效随访，他认为PLIF合并椎间植骨融合效果最佳。PLIF手术在治疗腰椎滑脱较PLF具有明显优势，但也有发生脑脊液漏、神经根损伤等相关手术并发症的可能。一般只适用于L3以下节段，否则可能导致脊髓圆锥或马尾神经损伤。同时后方入路的软组织剥离可能引发术后持续性下腰痛等不适症状。Edward等[15]研究表明PLIF在对腰椎滑脱矫正的维持及结构的稳定上明显优于PLF。当然，PLIF也存在一定的并发症，如：植骨吸收、融合失败、假关节形成、椎间高度降低等[16]。另外，PLIF可导致腰椎生理曲度减小、相邻节段退变等问题。(3)经椎间孔椎体间融合(transforaminallumbar interbodyfusion,TLIF)：TLIF手术通过切除一侧关节突关节进入椎间隙进行相关手术操作，减少了对神经根牵拉刺激；同时保留了对侧关节突和椎弓根，减小了对脊柱稳定性的影响。刘青峰等[17]对PLIF和TLIF进行回顾性对照研究，认为PLIF与TLIF治疗腰椎滑脱症均有一定疗效,但在手术时间、术中出血量等相关指标比较,TLIF显著优于PLIF。Kim等[18]学者回顾性比较指出ALIF远期疗效优于TLIF。部分报道通过最长肌-多裂肌间隙入路进行TLIF手术，认为可以减少肌肉剥离，更容易清除峡部假关节周围的纤维疤痕组织[19]。

2．3 360°环形融合 多节段腰椎滑脱患者整个脊柱序列紊乱，应力传导失衡，向前滑脱的应力较单节段腰椎滑脱患者大。因此，为维持复位效果，减少术后复位丢失，有学者建议可联合使用PLF，ALIF，PLIF，TLIF等多种术式以增加植骨范围、接触面积和植骨量，力求达到环脊柱360°植骨，从而保证脊柱融合的永久稳定；通过手术使滑脱节段在前中后三柱均重建生物力学稳定，从而增加融合范围，避免假关节形成，减少内固定失败和再滑脱发生。杜海峡等[20]研究认为360°环形融合术可以彻底减压、促进滑脱复位，增加植骨融合面积和植骨量，提高融合速度和融合质量，改进手术疗效。

2．4 微创手术融合 微创脊柱外科技术是采用不同的微创入路结合特殊设计的手术器械与植入物，可取得优于或不低于传统开放腰椎融合术的效果，已逐渐成为脊柱外科发展的趋势。目前以微创工作通道下手术治疗腰椎滑脱症报道较多，其创伤小、出血少、融合率高，患者术后恢复快。易文强等[21]对基于Quadrant-sextant通道工作系统的微创手术与传统开放手术治疗腰椎滑脱症的病例进行了Meta分析，他认为在手术时间、术中出血量、术后住院时间、VAS评分、ODI指数及并发症上皆优于传统开放手术，提示基于Quadrant-sextant通道工作系统微创手术是一种较为理想的治疗腰椎滑脱的手术方式。但微创手术，初期操作难度高，学习曲线曲折，需要较长的时间熟悉掌握相关技术，同时可能学习初期有手术失败或发生并发症的可能。但Mummaneni等[22]报道微创手术操作过程中，可能产生硬膜囊撕裂、脑脊液漏、置入物位置不当和损伤神经根等并发症。此外，微创手术操作时间长、术中放射暴露高、操作难度较高，故临床应严格掌握适应证。

2.5 植骨来源 融合术的主要目的是通过融合以去除腰椎不稳定因素，从而缓解症状。植骨牢固融合是取得良好效果的关键，也是治疗腰椎滑脱的最终目标。自体骨是脊柱融合术骨移植的“金标准”，但自体骨移植受到供源限制，难以满足充分植骨的要求。许多学者主张取大块关节突骨，这不引起额外创伤，效果良好。临床实践中采用自体颗粒骨打压植骨融合操作相对简单、费用低、融合率高，颗粒骨多来源于手术过程中切除的脊柱结构，无额外损伤。但颗粒骨在愈合过程中容易吸收，从而导致椎间高度的丢失。椎体间植骨融合器可以有效维持椎间高度，预防神经根管狭窄、神经卡压；同时通过前柱的支撑作用可以减少术后断钉和滑脱复发等问题[23]。整块切除的椎板原位回植也是简单、有效、经济的措施之一。椎板原位回植可重建椎管，减少术后瘢痕粘连及压迫。但操作不当，也可能影响椎管有效容积，导致椎管狭窄，诱发相关神经症状。必须严格掌握手术适应证[24]。在自体骨无法获取且骨量明显不够时，寻找一种取材方便、无毒副作用、价格低廉、且具有骨形成、骨诱导等生物活性的新型骨移植替代材料成为研究的热点。近年来骨形态发生蛋白(bone morphogenetic protein,BMP)被应用于椎体融合，BMP具有诱导成骨，融合率高的特点。印飞等[25]研究表明：应用rhBMP无不良反应，疗效满意。但也有相关证据表明应用rhBMP具有潜在的并发症，Chrastil等[26]通过一项回顾性研究指出，BMP具有潜在的特异性并发症，包括发生在硬膜外及椎间孔的异位骨化、术后神经根炎及伴随椎间结构下沉的终板骨质溶解等。林志勇等[27]对自体骨、同种异体骨及BMP人工合成骨治疗腰椎滑脱症的疗效进行比较，认为BMP人工合成骨治疗腰椎滑脱症与传统自体植骨疗效相当，但BMP人工合成骨术后骨融合速度较自体骨快，可缩短患者康复时间。

3 小结

腰椎滑脱症不同于其他脊柱退变性疾病，有着独特的病理生理学基础和演变进展过程。应在仔细了解病史，认真体检，综合评估病情后，结合临床实际制定相应个体化的治疗方案。只用严格把握手术指征，权衡利弊，灵活运用各种治疗手段，才能取得满意疗效。

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安徽省蚌埠市第三人民医院 骨科，233000

王开明(1964-)，男，主任医师，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.056

R 681.5

A

1008-7044(2017)06-0759-03

2017-03-24)