胸腔镜辅助下心脏微创手术28例分析

王春国，张健，金将，叶敏华，马德华，陈保富

（台州医院心胸外科，浙江台州 317000）

·临 床 经 验·

胸腔镜辅助下心脏微创手术28例分析

王春国，张健，金将，叶敏华，马德华，陈保富

（台州医院心胸外科，浙江台州 317000）

目的：分析28例胸腔镜辅助下心脏微创手术的经验，探讨经胸腔镜体外循环心脏手术的疗效与安全性。方法：收集2011年11月至2015年6月于我院行经胸腔镜体外循环心脏手术患者28例，包括二尖瓣置换术22例，二尖瓣成形术2例，房间隔缺损2例，左房黏液瘤取出术1例及三尖瓣成形术1例；使用30°胸腔镜及配套手术器械，股动脉插供血管，股静脉插引流管行体外循环，于胸腔镜辅助下行心脏手术。结果：手术全部成功，术中无转开胸；其中体外循环时间68～120 min，平均（94.6±20.58）min；升主动脉阻断时间40～87 min，平均（63.8±15）min；出血量200～500 mL，平均（350±119.52） mL；术后24 h引流量20～350 mL，术后住院时间7～29 d，平均（13.1±7.45）d。术后出现并发症3例，包括术后左室流出道梗阻（SAM现象）1例，肺部感染1例，窦性心动过缓1例。结论：胸腔镜辅助下心脏微创手术是安全可行的，而且在二次心脏手术方面，可以避免再次开胸及粘连情况。

胸腔镜；心脏外科手术；心肺转流术

自1997年CHITWOOD等[1]首次成功完成胸腔镜辅助下二尖瓣手术以来，由于胸腔镜所能提供的微创切口、清晰视野等优势，使得这项技术逐步被同行们所认可和推广。收集自2011年11月至2015年6月台州医院完成胸腔镜辅助下心脏手术28例，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集自2011年11月至2015年6月台州医院完成胸腔镜辅助下心脏手术28例，男12例，女16例；左房黏液瘤取出术1例，三尖瓣成形术1例，房间隔缺损2例，二尖瓣成形术2例，二尖瓣置换术22例；年龄41～63岁，平均（51±7）岁；病程7d～10余年；术前心功能（NYHA）I I级18例，I I I级10例；风湿性心脏病20例，瓣膜脱垂及断裂4例，双瓣置换术后三尖瓣重度返流1例，感染性心内膜炎2例，左房黏液瘤1例，合并心房颤动7例。超声心动图检查见左心房内径30～72mm，平均（43.6±14.0）mm，左心室内径35～59mm，平均（49.9±7.9）mm，左室射血分数46%～78%，平均62.1%±9.4%。

1.2 手术方法全麻成功后，患者取仰卧位，右胸垫高45°；取右侧第3肋间腋前线约2cm切口做观察口，右侧第4肋间前外侧约6cm切口，右侧第5肋间腋后线2cm切口，右侧第3肋间胸骨旁0.5cm切口用于置入左房拉钩柄。术前于患者心尖部及右肩胛区贴置除颤电极片，以备术中除颤用。于右侧腹股沟做切口，肝素化后行股动脉及股静脉插管，建立体外循环，股动静脉转流。于右侧膈神经前方纵行切开心包，悬吊线自右侧第5肋间腋后线切口引出。于升主动脉根部右侧做一荷包，置入停跳管，从右侧第4肋间前外侧切口引出。降温后从右侧第5肋间腋后线切口置入主动脉阻断钳，阻断后灌注停跳液。心脏停搏后自胸腔镜观察孔置入二氧化碳输送管，4L/min充填胸腔。视瓣膜病变情况，行二尖瓣置换16例，C型环成形1例，全环成形2例。经主动脉根部停跳管排气，开放主动脉，左房吸引。缝合房间沟切口，复温后停体外循环，拔出各插管。于右侧第5肋间腋后线切口留置胸腔闭式引流管1根。见图1。

图1 胸腔镜下二尖瓣成形术中情况

2 结果

所有患者手术经过顺利，无死亡。术中无中转开胸病例；体外循环时间68～120min，平均（94.6±20.58）min；升主动脉阻断时间40～87min，平均（63.8±15）min；出血量200～500mL，平均（350±119.52）mL。术后24h引流量20～350mL，术后住院时间7～29d，平均（13.1±7.45）d。术后出现并发症3例，包括术后左室流出道梗阻（SAM现象）1例，肺部感染1例，窦性心动过缓1例。经过积极治疗均好转出院。

3 讨论

胸腔镜下心脏手术是现代微创心脏外科的代表性手术，是未来微创心脏外科发展的主要方向之一。微创心脏手术方式主要有：右腋下小切口、右侧胸骨旁小切口、胸骨中段L型小切口、胸腔镜辅助手术、全胸腔镜手术、机器人手术等。上述方法与传统的胸骨正中切口相比，均取得了满意的临床效果。

胸腔镜辅助下心脏手术禁忌证为[2]：右胸手术外伤史或纵隔、右胸感染病史者；胸腔、心包腔广泛粘连者；心功能I I I级以上者；合并周围大血管病变畸形者；瓣环严重钙化者；合并严重冠心病者；合并重度肺功能不全者等。有下列情况时，可向上或向下扩大小切口，直视下完成手术：术中视野不清、操作困难、出现意外情况、合并其他病变需要处理。其余传统开胸能够完成的操作，完全可以在胸腔镜辅助下完成。对于退行性瓣膜病的Meta分析[3]显示传统的开胸手术及胸腔镜辅助下二尖瓣成形术2组间临床转归差异无统计学意义，且微创组ICU住院时间短于开放组，其中一项研究显示其术后疼痛较开放组减轻。MORALES等[4]通过荟萃分析发现微创技术可安全有效地应用于再次心脏手术患者，减少围手术期并发症发生率，减少输血量和缩短住院时间。RESER等[5]回顾统计了312例胸腔镜下微创二尖瓣手术，其中中转开胸只有8例（占2.8%），死亡1例（占0.3%），认为胸腔镜下微创二尖瓣手术是一个低死亡率、远期效果良好的术式。SANTANA等[6]回顾分析了51项研究显示，微创二尖瓣手术较常规开胸手术更有效、安全且划算。沈金强等[7]完成了28例再次微创心脏瓣膜手术，其院内死亡2例（占7.1%），术后随访3～26个月，26例患者均存活，无严重并发症发生。本研究有1例行开胸双瓣置换术后9年，因三尖瓣重度返流，再次行胸腔镜辅助小切口下三尖瓣成形术，其避免了再次开胸及粘连情况，术后恢复良好。

在术后并发症方面，一项研究[8]统计了3438例胸腔镜辅助下二尖瓣手术，其中二尖瓣成形术2829例，二尖瓣置换术609例，中转开胸率为1.4%，30d内死亡23例（占0.8%）。术后再出血198例（占7%），术后脑梗塞57例（占2%），术后低心排31例（占1.1%），术后感染24例（占0.8%），术后心梗18例（占0.6%）。远期生存率上，5年和10年生存率分别为85.7%±0.6%和71.5%±1.2%。表明胸腔镜辅助下微创二尖瓣手术有较好的远期生存率，其术后并发症与传统开胸手术相似。本研究围术期并发症发生率为10.7%，其中1例二尖瓣成形患者术后12h出现血压波动，最低达55mmHg。查心脏超声提示左室流出道向前血流增快，最大流速约447cm/s，最大压差约80mmHg，二尖瓣成形术后开放不受限，收缩期瓣膜前向运动出现SAM现象。予停正性肌力药物去甲肾上腺素维持血压，补血浆及适当补液等处理后好转，18h后复查心脏超声示左室流出道向前血流不增快，最大流速约110cm/s，最大压差约5mmHg，未见二尖瓣SAM现象。另1例感染性心内膜炎患者，术后13d出现窦性心动过缓，心率波动于37～108次/min，予异丙肾上腺素针维持2d后恢复正常。还有1例肺部感染发生在二尖瓣置换术后第2天，予加强抗感染等治疗后好转出院。本研究28例患者随访至今均无明显不适，生活质量较术前显著改善。

此外，股静脉插管时需将引流管插至上腔静脉充分引流；还可以充分游离下肺静脉，以充分暴露；主动脉根部插停跳管时可予双重荷包缝合，减少停跳管拔除后的出血。胸腔镜辅助下心脏手术不仅切口美观，可以加快术后生理和心理康复；且安全、有效，费用与传统手术相仿；再次心脏手术可以回避再次开胸及避开可能的粘连情况。

[1] CHITWOOD W R JR, ELBEERY JR, CHAPMAN W H, et a1. Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery∶ the “micromitral’’ operation[J]. Thorac Cardiovasc Surg, 1997, 113(2)∶ 413-414.

[2] 陈海生, 肖明第, 程云阁, 等. 胸腔镜辅助微创二尖瓣置换术[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2005, 21(2): 72-74.

[3] CAO C, GUPTA S, CHANDRAKUMAR D, et al. A metaanalysis of minimally invasive versus conventional mitral valve repair for patients with degenerative mitral disease[J]. Ann Cardiothorac Surg, 2013, 2(6)∶ 693-703.

[4] MORALES D, WILLIAMS E, JOHN R. Is resternotomy in cardiac surgery still a problem?[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2010, 11(3)∶ 277-286.

[5] RESER D, VAN HEMELRIJCK M, PAVICEVIC J, et al. Repair rate and durability of video assisted minimally invasive mitral valve surgery[J]. Card Surg, 2014, 29(6)∶ 766-71.

[6] SANTANA O, LARRAURI-REYES M, ZAMORA C, et al. Is a minimally invasive approach for mitral valve surgery more cost-effective than median sternotomy?[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2016, 22(1)∶ 97-100.

[7] 沈金强, 魏来, 王春生, 等. 微创技术在再次心脏瓣膜手术的临床应用[J]. 中华外科杂志, 2012, 50(12): 1163-1164.

[8] DAVIERWALA P M, SEEBURGER J, PFANNMUELLER B, et al. Minimally invasive mitral valve surgery∶ “The Leipzig experience” [J]. Ann Cardiothorac Surg, 2013, 2(6)∶ 744-750.

（本文编辑：吴彬）

Analysis on thoracoscopic cardiac surgical procedures in 28 cases

WANG Chunguo, ZHANG Jian, JIN Jiang,

YE Minhua, MA Dehua, CHEN Baofu. Department of Cardiovascular Surgery, Taizhou Hospital, Taizhou, 317000

Objective:To evaluate the efficacy and safety of thoracoscopic cardiac surgical procedures under extracorporeal circulation.Methods:From November 2011 to June 2015, 28 patients underwent thoracoscopic cardiac surgery under extracorporeal circulation. These procedures included 1 case of left atrial myxoma, 1 case of tricuspid valvuloplasty, 2 cases of interatrial septum defect, mitral valve repair for 2 patients and mitral valve replacement for 22 patients. Thirty degree thoracoscopes and femoral extracorpereal circulation were used. The aorta was cross-clamped and the myocardium was protected by coronary perfusion with cold crystal or blood cardioplegie.Results:The operation successed in all 28 patients. Cardiopulmonary bypass time was from 68 min to 120 min with the mean of (94.6±20.58) min. Aortic cross-clamp time was from 40 min to 87 min with the mean of (63.8±15) min. The volume of bleeding was 200-500 (350±119.52) mL. The volume of chest drainage in 24 hours was 20-350 mL. The postoperative hospital stay was 7-29 (13.1±7.45) d. Postoperative complications occurred in 3 cases, including systolic anterior motion (SAM) in 1 patients, 1 case of pulmonary infection and arrhythmia in 1 case.Conclusion:Thoracoscopic cardiac surgical procedures for cardiac surical is feasible and safe, especially in the secondary cardiac valvular surgery.

thoracoscopes; cardiac surgical procedures; cardiopulmonary bypass

R654.2

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.01.014

2015-12-29

王春国（1978-），男，浙江台州人，主治医师。