从受试者保护视角看医学伦理委员会的发展历程

张 娟，张会杰

南京医科大学第二附属医院(江苏 南京 210011)

·述评·

从受试者保护视角看医学伦理委员会的发展历程

张 娟，张会杰*

南京医科大学第二附属医院(江苏 南京 210011)

医学伦理委员会是审查医学科学研究的科学性和伦理性组织，是保护受试者安全和权益的组织。本文通过介绍受试者保护的历史和渊源，回顾东西方医学伦理委员会的产生和发展历程。

受试者保护；医学伦理委员会；发展历程

19世纪以来随着科学技术的迅猛发展，生命科学进入了一个快速发展的时代，以人为研究对象的科学研究越来越多，特别是2000年以后伴随着新药研发的高潮，“受试者”这一角色逐渐进入人们的视野。广义上的受试者可以理解为参加试验的人，参加试验存在一定的不确定性，甚至存在着较大的风险。而人的生命是至高无上的，任何人体试验都不能凌驾于人的生命权和健康权之上。因此，伴随着人体试验的存在，受试者保护的理念在中世纪就有了萌芽，但直至上世纪50年代，才真正开始形成一种制度，并促生了医学伦理委员会这一组织的产生。

医学伦理委员会是建立在医院或研究机构内部，由医学专业人员、非医学专业人员和法律专家组成，审查和监督以人为研究对象的生物医学研究的科学性和伦理性的组织，是保护受试者安全和权益的组织[1]。根据国际伦理指南和我国相关法规，包括药物临床试验在内的涉及人的医学研究必须在伦理委员会审查通过后，方可实施。本文主要从受试者保护的视角介绍东西方医学伦理委员会的产生和发展历程。

1 受试者保护的历史

纵观中国医学史，人体试验自古就有。古代中国即有神农尝百草的传说，传说神农以身试药，尝遍百草，以熟悉药性；神农亦是死于毒草，神农尝百草的故事中神农的行为是自愿的。但到了封建社会，下级要绝对服从上级，臣为君试药、子代父试药、滴血认亲、为君王试食仙丹等非自愿的人体试验比比皆是[2]。在漫长的封建社会，因被迫去试药、试食等行为而致残致死的人不在少数。但是，三纲五常观念深植人心，人们自然而然的认为“天下子民皆为皇帝之臣民”、服侍君王的人皆称之为“下人”、“贱人”，他们的生命不被尊重，对其更没有任何的保护意识。

在西方，从18世纪初期，Edward Jenner将牛痘患者皮肤感染后形成的浓汁注射到正常人体内预防天花；到1907年Ehrlich P合成胂凡钠明治疗梅毒，人体试验的重要性逐渐被人们认识。在漫长的历史长河中，曾经出现过受试者保护思想的萌芽，Roger Bacon(公元1214-1292年)和Maimonides(公元1125-1204年)提出要审慎对待在人体身上进行的研究[3-4]。到19世纪，科学进入了一个飞速发展的时代，科学家对科学研究的热衷已近乎偏执，注意力更多的集中在科学理论的揭示，而对获得结果的过程不屑一顾，如意大利细菌学家朱塞佩·萨那雷利曾利用不知情的患者做试验，甚至造成了受试者的死亡[5]。但同时期也有科学家认识到受试者保护的问题，美国著名的黄热病专家，医务部部长乔治·米勒·斯坦伯格就曾谴责过这些不人道的研究行为。在他的推动下，美国1900年确立了一个议案，该议案对出于科研目的的人体试验做了种种规定和限制。在此基础上，美国黄热病研究委员会建立并启用了黄热病研究合同，合同规定必须在受试者知情且自愿的基础上才能将其纳入到医学研究中，这是受试者保护制度形成的萌芽。

纽伦堡审判真正提出受试者保护的原则。二战期间，德国纳粹分子对占领国的人们进行了大量惨不忍睹、丧心病狂的人体试验。纳粹分子借着科学试验之名用关押在集中营的犹太人、战俘以及持不同政见人员做人体试验，这些试验对象被纳粹称之为“无价值的生命”。主持这些惨无人道人体试验的除了纳粹官员外，还有许多医学教授和高级专家。1945年战争结束后，在德国纽伦堡对23名医学战犯以反人类罪进行了审判，并出台了《纽伦堡法典》。《纽伦堡法典》是第一部人体试验的国际准则，提出了知情同意的必要性、对社会的公益性等原则，其核心内容就是保护受试者。

《纽伦堡法典》是受试者保护的第一个里程碑式文件，但其10条原则比较抽象，在医学研究中实际运用力不强。1964年，第18届世界医学大会在芬兰的赫尔辛基召开，在《纽伦堡法典》的基础上，发表了《赫尔辛基宣言》，该宣言详细地论述了涉及人类受试者医学研究的道德原则和操作规范，使医学研究中的受试者保护制度进入了监督实践、指导实践的过程。随着研究的发展和理念的变迁，《赫尔辛基宣言》至今已进行过七次改版和两次修订补充，受试者保护一直是其展现的重要内容。

2 西方医学伦理委员会的产生历程

美国是世界上第一个建立受试者保护制度的国家，也是第一个设立医学伦理委员会的国家。1953年，美国颁布了世界上第一个涉及人的科学研究的指南，并在部分科研院校建立了伦理审查制度[6]。但美国医学伦理委员会发展的真正推动力是上个世纪60年代揭露出来的一系列人体研究丑闻，如海豹肢患儿事件、Tuskegee梅毒试验、Vanderbilt营养研究等。这些试验的共同特征都是违背了行善原则，对受试者造成了可以预料的伤害。如美国公共卫生部1932年开始进行的Tuskegee梅毒研究，共纳入399例梅毒非裔美国男子参与试验，均没有知情同意，没有告知诊断，也没有接受任何治疗，而是告知他们患有“坏血症”，只要参加试验即可获得免费治疗、食物和保险。此项研究时间一直持续到了1971年，华盛顿邮报记者揭露出此事后，试验才停止[7]。更让人发指的是，早在1945年，人们已经认识到了青霉素是治疗梅毒安全有效的药物。此类接连不断暴露出的人体试验问题引发了人们对人体试验的伦理讨论以及公众对于科学研究的信任危机。

1962年美国食品与药品监督管理局要求涉及人的医学研究必须先获取受试者的同意后才能进行。美国健康、教育和福利部1966年发布了第一部关于保护受试者的联邦规章(45CFR46的雏形)，该规章要求医院或科研机构建立伦理委员会对医学人体研究进行前瞻性审查。1974年，美国时任总统尼克松签署《国家研究法》，该法规规定，涉及人的医学研究机构必须成立机构审查委员会。1975年，美国《医学伦理学杂志》刊出文章，讨论医学伦理委员会的组成和职能；1984年，美国医学会发出倡议，号召并要求全国每一家医院都建立医学伦理委员会。到1998年，美国90%以上的医院建立了医学伦理委员会。受美国影响，加拿大、西欧、日本等发达国家的医院也相继成立了类似的组织，对涉及人的医学研究进行前瞻性审查，以保护受试者。

2001年，美国建立了伦理委员会认证体系即人体研究保护体系认证协会(AAHRPP)，AAHRPP对推动IRB高质量、高水准的伦理审查起到了重要作用，AAHRPP的认证规范和标准也被美国医学界认为是对参与医学受试者保护的金标准[8]。2001年，亚洲地区建立了发展伦理委员会审查能力的战略行动/亚洲和西太平洋伦理评审委员会论坛(SIDCER/FERCAP)，SIDCER/FERCAP为临床研究受试者保护提供了交流合作平台，使全球范围内受试者保护问题得到了空前的重视[9]。

3 中国医学伦理委员会的产生历程

西方伦理委员会成立的最初目的是审查监督人体试验、保护受试者，而中国伦理委员会最初是以医德医风建设为目的出现的，伦理审查只是其延伸的一个功能，这与当时国内医学临床研究较少有关。随着科学技术的快速发展，医学临床研究遇到了大量伦理学问题，这使国内伦理委员会增加了新的使命，即伦理审查功能，并逐渐成为医学伦理委员会的主要功能。

我国伦理委员会产生脉络较为清晰，1987年出现医院伦理委员会的介绍；1988年7月，协和医科大学张琚教授在“医院伦理学委员会及其在我国建立的设想”的论文中首次提出了建立医院伦理委员会的设想[10]。同年11月，全国第四界医学哲学会议在苏州召开，北京医科大学彭瑞骢教授提议“在一些大的医院建立医院伦理委员会，受理关于人体试验、有缺陷新生儿的救治问题、有缺陷胎儿的引产问题、濒死救治问题等有关生命伦理学的案件”[11]。1988年，中华医学会医学伦理学专业委员会成立；1989年，天津市医学会组织起草了《医院伦理委员会组织规则》(草案)，该草案1990年通过。此后我国部分医院开始组建医院伦理委员会，我国上世纪90年代开始综合医院的等级评审工作，卫生部和各省陆续颁布了《三级综合医院评审标准》，医疗机构设立医学伦理委员会是等级医院评审条件之一，评审标准要求“医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作”，这极大促进了全国三级医疗机构医学伦理委员会的建设和发展。

1998年11月，我国卫生部成立“卫生部涉及人体的生物医学研究伦理审查委员会”。2000年3月卫生部又成立“卫生部医学伦理专家委员会”，该委员会的职责是负责行业科技发展中有关伦理问题的咨询和审查。2003年，国家食品药品监督管理局(国家药监局)颁布《药物临床试验质量管理规范》，其中第三章“受试者的权益保障”明确指出：“伦理委员会与知情同意书是保障受试者权益的主要措施；为确保临床试验中受试者的权益，须成立独立的伦理委员会”[12]。2016年12月，国家药监局颁布《药物临床试验质量管理规范(修订稿)》征求意见，该修订稿将伦理委员会单设一章，详细讲述了伦理委员会的职责、组成和运行、审查工作程序以及工作记录；更加规范了伦理委员会的组成和运作，体现了对伦理委员会保护受试者这一作用的重视[13]。2010年，国家药监局颁布《药物临床试验伦理审查工作指导原则》，规范了药物临床试验伦理审查工作[14]。2016年10月，国家卫计委颁布《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》，重申在全国医疗机构内建立伦理委员会，由伦理委员会对涉及人体受试者的医学研究项目进行前瞻性审查[15]。

近年来，我国医学伦理委员会积极参加国际伦理委员会认证，目前共有80余家医院通过了AAHRPP认证和SIDCER/FERCAP认证，极大促进了国内医学伦理委员会与国际接轨。2014年，我国建立了中医药研究伦理审查认证体系(CAP)，这是由国家中医药管理局和世界中医药学会联合会伦理审查委员会共同创建，兼顾国际临床研究伦理审查原则与中医药特色的伦理审查能力评估品牌[16]。目前国内已有十余家医学伦理委员会通过了CAP认证。

4 总结

纵观人类医学发展史，人体试验是医学发展不可或缺的环节，是医学发展的推动力，但人的生命是宝贵的，受试者的安全、健康和权益必须高于科学和社会的利益。历史经验告诉我们，没有对受试者保护的人体试验只会给人类带来灾难。了解受试者保护的历史和渊源才能更好的理解医学伦理委员会的重要性，才能更好的平衡科学研究和受试者保护之间的关系。虽然中西方医学伦理委员会目前仍在逐渐规范和完善，但其在规范医学科学研究、维护受试者健康和权益等方面将发挥越来越重要的作用。

[1] 李志光,梁宁霞,张馥敏,等.医学伦理委员会的发展历程、特点及思考[J].江苏卫生事业管理,2011,22(4):28-29.

[2] 甄橙.人体试验在中国[J].中国中医基础医学杂志,2002,8(2):156-157.

[3] Rothman DJ.Strangers at the bedside[M].New York:Basic Books,1991:23-24.

[4] Kasten FH.Paul Ehrlich: pathfinder in cell biology.1.Chronicle of his life and accomplishments in immunology, cancer research, and chemotherapy[J].Biotech Histochem,1996(71):2-37.

[5] 李义庭.中国机构伦理委员会建设[M].北京:中国协和医科大学出版社,2013:72.

[6] 闫欣,刘中国,陈月芹,等.医学伦理委员会建设发展中的现存问题及其析[J].中国药物与临床,2016,16(3):363.

[7] Enfield KB,Truwit JD.The purpose,composition,and function of an institution review board: balancing priorities[J].Respir Care,2008,53(10):1 330.

[8] Association for the Accreditation of Human Research Protection Program. About AAHPP[EB/OL].(2001-10-02)[2016-01-21].http://www.aahrpp.org/learn/about-aahrpp/our-mission.

[9] Strategic Initiative for Developing Capactity in Ethical Review. Executive summary and introduction[EB/OL].(2001-09-08)[2016-01-21].http://www.who.int/sidcer/about/strategic_plan/summary_intro/en/.

[10] 张琚.医院伦理委员会及其在我国建立的设想[J].中国医学伦理学,1991(6):32-35.

[11] 王明旭,曹永福.医学伦理学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2015:272-273.

[12] 国家食品药品监督管理局.《药物临床试验质量管理规范》[S].2003.

[13] 国家食品药品监督管理总局.《药物临床试验质量管理规范(修订稿)》[S]. 2016.

[14] 国家食品药品监督管理局.《药物临床试验伦理审查工作指导原则》[S].2010.

[15] 国家卫生和计划生育委员会.《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》[S].2016.

[16] 伍晓晓,杨晓娟,刘美佑,等.西京医院依据CAP认证建立伦理审查平台的实践与思考[J].中国医学伦理学,2016,29(5):847.

责任编辑：艾 茜

张娟，女，博士，主管药师，研究方向：医学伦理审查;*

张会杰，男，博士，副主任药师，主要从事药物临床试验管理方面的研究。

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1008-8164(2017)01-0001-03

2017-01-11