血糖升高对儿童手足口病重症及危重症严重度的评价意义

翟 嘉，刘长山，邹映雪

1.天津医科大学第二医院儿科(天津 300211) 2.天津市儿童医院感染科(天津 300074)

血糖升高对儿童手足口病重症及危重症严重度的评价意义

翟 嘉1,2，刘长山1*，邹映雪2

1.天津医科大学第二医院儿科(天津 300211) 2.天津市儿童医院感染科(天津 300074)

目的 探讨重症手足口病(HFMD)患儿病情严重程度与血糖水平的关系。方法 采用回顾性分析法，选择2014年4月—2014年9月在天津市儿童医院感染科住院的336例重症HFMD患儿，分析其血糖水平，HFMD严重程度分级及临床症状，比较不同分期HFMD患儿血糖水平及相关临床症状。结果 336例患儿中男性192例(57.14%)，女性144例(42.86%)，平均月龄(30.16±20.76)月，入院前平均热程(2.98±1.67)d； HFMD 2期313例(93.15%)，3期10例(2.98%)，4期13例(3.87%)；发热336例(100%)，肢体抖动336例(100%)；嗜睡95例(28.27%)；呕吐48例(14.28%)；头痛、谵妄10例(2.98%)；意识障碍42例(12.50%)；尿潴留30例(8.93%)；2、3和4期患儿平均血糖为(6.34±1.91)mmoL/L，(8.28±3.58)mmoL/L和(9.51±6.76)mmoL/L， 4期患儿血糖水平显著高于2、3期(P<0.05)；以血糖为参考指标鉴别诊断2期和3期患儿的敏感性和特异性分别为60.00%和74.12%，ROC曲线下面积(AUC)为0.69；2期和4期敏感性和特异性分别为84.62%和53.04%，AUC曲线下面积为0.72；3期和4期敏感性和特异性分别为53.85%和60.00%，AUC曲线下面积为0.55。结论 重症HFMD患儿临床症状复杂多样，大多数患儿血糖升高，升高程度与病情严重程度存在一定的相关性；以血糖作为参考指标可作为辅助评价患儿病情严重程度的血清学标志物，但其敏感性和特异性不高。

血糖；手足口病；诊断；分级；儿童

手足口病(hand foot and mouth disease,HFMD)是由肠道病毒引起的儿童期急性传染病，常见于5岁以下儿童，以手、足部出疹和口腔黏膜疱疹或溃疡为特征性表现，绝大部分患者在发病后5～7 d后自行缓解，少部分患儿发展为重症，包括脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎，以及肺水肿/肺出血和循环衰竭等，危重症病例进展迅速，如不及早诊断和救治则病死率超过80%[1]。及早发现重症、危重症病例，及时治疗是抢救成功的关键，现将收治的336例HFMD重症及危重症患儿进行临床特征分析，旨在探讨血糖对儿童HFMD重症及危重症严重度早期评价的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年4月30日—2014年9月30日入住天津市儿童医院感染科的手足口病2期、3期和4期患儿336例。所有患儿均符合《手足口病诊疗指南(2010年版)》诊断标准[2]及《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)[3]分期标准。分为5期：①出疹期(1期)：发热，手、足、口、臀等部位出现斑丘疹、丘疹、小疱疹等，此期属于HFMD普通病例；②神经系统受累期(2期)：中枢神经系统损害，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征，为重症病例重型；③心肺功能衰竭前期(3期)：表现为心率、呼吸增快，冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞(WBC)升高，心脏射血分数异常，为重症病例危重型：④心肺功能衰竭期(4期)：心肺功能衰竭，表现为心动过速(个别心动过缓),呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等，为重症病例危重型；⑤恢复期(5期)：体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复。排除标准：①体温、皮疹好转的HFMD患儿在起病2周内(隔离期为2周)再次入院者；②出院诊断中含有其他感染性疾病；③入院当天院外输注静脉葡萄糖者。336例患儿中男性192例(57.14%)，女性144例(42.86%)，平均月龄(30.16±20.76)月，入院前平均热程(2.98±1.67)d； 2期313例(93.15%)，3期10例(2.98%)，4期13例(3.87%)。

1.2 方法 ①临床分组：以HFMD 2期、3期、4期诊断分组[2]；②观察指标：入院后的血糖值(为发病后的1～3 d)；③检测方法：取2 mL静脉血采用干化学法进行检验，以血糖>150 mg/dL(8.3 mmoL/L)为血糖升高的标准。

2 结果

2.1 临床症状发生率 336例患儿中2期313例(93.15%)，3期10例(2.98%)，4期13例(3.87%)；发热336例(100%)，肢体抖动336例(100%)，嗜睡95例(28.27%)，呕吐48例(14.28%)，头痛、谵妄10例(2.98%)，意识障碍42例(12.50%),尿潴留30例(8.93%)。

2.2 各组患儿血糖水平 2、3和4期患儿血糖升高分别为36例(11.50%)、2例(20.00%)，3例(23.08%)，平均血糖水平分别为(6.34±1.91)mmoL/L，(8.28±3.58)mmoL/L和(9.51±6.76)mmoL/L， 4期显著高于2、3期(F=14.55，P<0.05)，见图1。

图1 各组患儿血糖水平比较

2.3 血糖评估HFMD患儿严重程度的价值 以血糖为参考指标鉴别诊断2期和3期患儿的敏感性和特异性分别为60.00%和74.12%，AUC为0.69(图2A)；2期和4期敏感性和特异性分别为84.62%和53.04%，AUC为0.72(图2B)；3期和4期敏感性和特异性分别为53.85%和60.00%，AUC为0.69(图2C)，见图2。

图2 血糖评估HFMD严重程度的ROC曲线

3 讨论

HFMD是由肠道病毒引起的儿童期急性传染病，人是肠道病毒的唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源。散发期间，隐性感染者为主要传染源; 流行期间，隐性感染者和患者均为主要传染源，病毒隐性感染与显性感染之比约为100∶1[4]。大多数成年人以隐性感染为主，儿童则多表现为显性感染。受感染后可获得免疫力，不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染。患者主要为儿童，≤5岁年龄组发病率最高[5-6]，本病传染性强，隐形感染比例大，传播途径复杂，传播速度快，在短时间内可造成较大范围流行，疫情控制难度大。以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)为HFMD的主要病原体，EV71感染与CoxA16感染交替出现，临床以手、足部出疹和口腔黏膜疱疹或溃疡为特征性表现。绝大部分HFMD患儿在发病后5～7 d后自行缓解，少部分患儿发展为重症，通常在发病后1～4 d出现中枢神经系统受累等并发症，包括脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎，以及肺水肿/肺出血和循环衰竭等，危重症病例进展迅速，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。HFMD流行无明显的地区性，一年四季均可发病，夏秋季多见，冬季较为少见。

本研究中336例患儿均为重症病例，平均月龄(30.16±20.76)月，入院前平均热程(2.98±1.67)d，均证实符合本病发病的年龄特点及起病特点。Ooi等[7]、周世力等[8]和田波等[9]发现新生儿由于带有母亲血清抗体，44%具有EV71抗体但 1个月后会迅速下降；1～23个月龄的婴幼儿EV71抗体阳性率仅为0.8%，以后逐年上升，至5岁左右血清阳性率大于80%。同时随着年龄的增长及精神运动发育的发展，婴幼儿的活动范围较前增大，且男孩更好动，通过接触传播的机会更大。而且HFMD主要是通过粪-口传播为主，病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、玩具及床上用品等传播，同时不良卫生条件、不良卫生习惯等均可增加感染机会。因此3岁以下婴幼儿感染HFMD的患病率明显增加。董晓楠等[10]对我国HFMD发病危险因素进行Meta分析发现近1周到过人群密集场所(医疗机构、游乐场等)、近1周接触共用的玩具等能增加HFMD发病风险。

本研究中所有重症及危重症病例均伴有发热及神经系统症状，尤其以肢体抖动最为突出，并有一定比例的嗜睡、呕吐、尿潴留等。EV71是一种具有高度嗜神经病毒，EV71最易侵袭脑干部位[11]，导致自主神经系统功能(ANS)紊乱，如神经性尿潴留、肠麻痹、多汗、失眠和心动过速等。ANS和肺水肿是严重EV71感染所致脑干脑炎的典型标志[12]。脑干病变或颅内压增高造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，造成交感神经瀑布式反应，血中儿茶酚胺(肾上腺素，去甲肾上腺素等)含量显著增高，血流动力学急剧变化，体循环阻力和动脉血压急剧增高，导致体循环大量血液进入肺循环，大量液体潴留在肺组织间隙，形成肺水肿。

应激反应在HFMD重型、危重型发生机制中起重要作用，血糖升高是机体应激和高代谢状态的表现之一。应激状态下，胰高血糖素、糖皮质激素等分泌增加，胰岛素分泌减少，可导致血糖浓度升高[13]。故血糖测定对早期识别重型、危重型HFMD有重要意义。《肠道病毒71型(EV71)感染重症病例临床救治专家共识(2011年版)》中有早期识别可能病情迅速发展为重症危重型病例，其中有血糖>8.3 mmoL/L(150 mg/dL)。血糖的变化可体现患儿应激反应的强度及作用过程。血糖水平越高，越可能使病情加重继发高渗血症和渗透性利尿，导致脱水，从而形成恶性循环。组织器官缺血、缺氧使细胞能量代谢障碍影响细胞功能，另一方面乳酸生成增多直接导致组织细胞损伤[14]。本研究中，4期患儿的血糖水平显著高于2、3期(F=14.55，P<0.05)，提示血糖升高与病变严重程度呈正相关，可作为病情严重程度的监测指标之一。同时，根据血糖升高水平评估HFMD严重程度，以血糖水平为参考指标鉴别诊断患儿的敏感性和特异性，结果有一定意义，但特异性和敏感性不是很高，提示对重症、危重症HFMD的早期评估还需查看其他临床特征。除WBC升高、血糖升高外，有研究发现，抽搐、最高体温、乳酸脱氢酶异常、肌酸激酶同工酶异常及N-末端脑钠肽原异常是判断HFMD患儿进展为重症HFMD的重要预测指标[15-16]。

HFMD的少部分患儿发展为重症可合并中枢神经系统受累等并发症，尤其以EV71最易侵袭脑干引起ANS紊乱，表现为肢体抖动最为突出。血糖升高是机体应激和高代谢状态的表现之一，重症手足口病患儿临床症状复杂多样，大多数患儿血糖呈现升高，且血糖升高程度与病情严重程度存在一定相关性；以血糖作为参考指标可作为辅助评价患儿病情严重程度的血清学标志物，但其敏感性和特异性不高。对于重症重型、危重型患儿应积极检测血糖，警惕病情进展。而对于普通HFMD患者，依照监测血糖来判定病情有失客观，同时血糖监测在门诊广泛开展意义不大。

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责任编辑：艾 茜

The Significance of Hyperglycemia in Children with Hand Foot and Mouth Disease

Zhai Jia1,2，Liu Changshan1，Zou Yingxue2

(1.TheDepartmentofPediatrics,the2ndAffiliatedHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300211,China； 2.TheDepartmentofInfection，TianjinChildrenHospital,Tianjin300074,China)

Objective The aim of this study was to evaluate the clinical significance of hyperglycemia in children with hand foot and mouth disease (HFMD).Methods 336 children with HFMD were retrospectively included in this study from Apr 2014 to Sep 2014.The blood glucose,HFMD severity and clinical symptom were analyzed. And the symptoms in different stages of HFMD were compared.Results 192 cases were male (57.14%) and 144 cases were female (42.86%). The average monthly age was 30.16+20.76 months.The mean course of fever before admission was 2.98±1.67days.313 cases(93.15%),10 cases (2.98%) and 4 cases(3.87%)were in the stage of 2,3 and 4,respectively.The fever occurred in 336 cases (100%),limb shaking in 336 cases (100%),lethargy in 95 cases (28.27%),vomiting in 48 cases (14.28%)，headache and delirium in 10 cases (2.98%),disturbance of consciousness in 42 cases (12.50%) and urinary retention in 30 cases (8.93%).The mean blood glucose of patients in the stage 2,3 and 4 were 6.34±1.91 mmol/L，8.28±3.58 mmol/L and 9.51±6.76 mmol/L,respectively.The blood glucose of patients in the stage of 4 was significantly higher than that in the stage of 2 and 3 (P<0.05).The sensitivity and specificity in the stage of 2 and 3 were 60% and 74.12% with glucose as the reference index.The area under the AUC curve was 0.69.The sensitivity and specificity in the stage of 2 and 4 were 84.62% and 53.04%.The area under the AUC curve was 0.72.The sensitivity and specificity in the stage of 3 and 4 were 53.85% and 60%.The area under the AUC curve was 0.55.Conclusion It has a correlation between high blood glucose level and severity of the disease for most severe HFMD children.The blood glucose as a reference index can be used as a serological marker to evaluate the severity of HFMD,but its sensitivity and specificity is not high.

blood glucose；HFMD；diagnosis；grading；children

翟嘉，男，主治医师，研究方向：小儿呼吸系统及感染性疾病;*

刘长山，男，主任医师，主要从事小儿呼吸系统疾病方面的研究。

R725.1

A

1008-8164(2017)01-0040-04

2016-12-21