密集囊型血管周围间隙1例并文献复习

李照凯

(濮阳市人民医院 神经内一科 河南 濮阳 457000)



密集囊型血管周围间隙1例并文献复习

李照凯

(濮阳市人民医院 神经内一科 河南 濮阳 457000)

血管周围间隙；磁共振；诊断

血管周围间隙(perivascular spaces，PS)，又称为 Virchow-Robin间隙(virchow-robin spaces，VRS)，是指脑穿支血管由蛛网膜下腔进入脑实质时，邻近的软脑膜内陷在小血管周围(不包括毛细血管)形成的介于两层软脑膜间的间隙，直径一般为1～2 mm。CT和MRI问世以前，受成像技术的限制，对血管周围间隙的研究仅仅局限于解剖和病理学领域；随着影像技术的飞速发展，尤其是MRI技术的日益成熟，临床医师已能够从影像学上区分VRS，尤其是扩大的VRS(enlarged perivascular spaces，EPVS)。EPVS的概念于1843年由Durant-Fardel 首次提出，是指直径>2 mm的VRS。研究表明，EPVS在健康人群中的发病率为1.6%～3%。按形态不同可将EPVS分为4型：Ⅰ型呈孤立类圆形囊状，称单发囊型；Ⅱ型呈多发条状、线状，称局部簇集型；Ⅲ型单侧为主的密集囊型；Ⅳ型称为蜘蛛网型[1]。目前国内外对EPVS报道较少，近期濮阳市人民医院神经内一科收治了1名EPVS患者，现对其发病特点、影像学表现等进行报道，并进行相关文献复习。

1 病例介绍

患者男性，63岁，农民，因“头晕20 d”入院。20 d前无明显诱因出现头晕，伴头沉，症状呈持续性，无头痛、视物旋转、视物成双，无耳鸣、耳闷、耳聋等，20 d症状无明显缓解，至濮阳市人民医院神经内一科就诊。入院后行头颅CT显示：左侧大脑半球多发斑点状低密度灶，边界清楚，部分脑沟增宽。既往体健。查体：体温35.2 ℃，心率45次/min，呼吸频率18次/min，血压121/70 mm Hg，颅神经无异常，四肢肌力、肌张力正常，感觉对称，病理征阴性。生化指标：血常规、肝功、电解质、肾功、血糖血脂无异常，乙肝五项无异常，丙肝、梅毒、人类免疫缺陷病毒抗体无异常，甲状腺功能无异常，风湿三项、血管炎四项无异常，凝血功能正常。颈部血管彩超提示：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成；心电图：窦性心动过缓 ，ST段改变。头颅MRI提示：左侧额颞顶枕叶及胼胝体多发点状、片状长T1长T2信号，边界清楚，弥散序列未见受限。印象：密集囊型血管周围间隙。脑血管MRA平扫未见异常。初步诊断：密集囊型血管周围间隙。

2 讨论

PS又称为 VRS，与软脑膜下腔相接续，是软脑膜随穿通动脉和流出静脉进出脑实质时，邻近的软脑膜内陷，在小血管周围(不包括毛细血管)形成的介于两层软脑膜间的间隙。VRS是脑组织与血管间的正常生理屏障，直径一般为1～2 mm。随着对VRS研究的逐步深入，VRS的生理功能也逐渐被揭示。研究表明，VRS是中枢神经系统的淋巴通道，是脑代谢产物排出的主要通路之一，VRS内充满组织间液，脑组织间液从血管周围间隙进入到蛛网膜下腔内大动脉的VRS，经硬脑膜淋巴管流入脑外淋巴系统，是感染扩散或肿瘤转移的常见途径；从病理生理学方面来看，VRS内的小胶质细胞参与局部免疫调节作用，在脑炎、多发性硬化症、HIV脑炎等疾病中，VRS可出现局部性免疫反应；此外，VRS还参与老年人的认知功能，也为大脑提供缓冲浮力、维持正常的颅内压。

CT和MRI问世以前，受成像技术的限制，对VRS的研究仅仅局限于解剖病理学领域；随着影像技术的飞速发展，尤其是MRI技术的日益成熟，临床医师已能够从影像学上区分VRS，尤其是扩大的VRS。1843年Durant-Fardel 首次提出EPVS的概念。EPVS是VRS囊性扩张所致，为良性或正常变异，以VRS直径>2 mm为诊断标准。EPVS按形态可分为4型[1]：Ⅰ型呈孤立类圆形囊状，称单发囊型；Ⅱ型呈多发条状、线状，称局部簇集型；Ⅲ型单侧为主的密集囊型；Ⅳ型，为最常见的类型，约占全部EPVS的47.6%，称为蜘蛛网型。关于EPVS的发病机制，目前有以下几种假说：①随年龄增大而出现的血管迂曲及脑萎缩；②节段性坏死性血管炎或其他原因引起动脉壁通透性增高；③脑脊液回流受阻使组织间液排出障碍；④沿动脉长轴分布的血管周围间隙纤维化和闭塞阻碍了液体流动；⑤与年龄、高血压、无症状的腔隙性梗死灶及白质病变有关，可能是脑小血管病病理学改变的一种表现形式。

临床表现方面，EPVS一般无临床症状，大多为检查时意外发现。部分患者表现为头痛、眩晕、记忆力下降等，不过目前尚缺乏证据证实以上症状与EPVS有关。孙沄等[2]研究发现，EPVS与血管性痴呆相关，可作为血管性痴呆的重要标志之一。乔杉杉等[3]报道1例EPVS合并新发脑梗死，中年男性患者，病变在右侧半球，影像表现为密集囊型EPVS，临床表现无特异性，认为EPVS是一个良性解剖变异，无需要特殊治疗。瘤样VRS(EPVS直径大于15 mm[4])临床较罕见。任志平等[5]报道1例瘤样VRS，老年男性患者，病变在右侧半球合并新发脑梗死，影像表现符合密集囊型EPVS，提出EPVS可能是脑梗死的预测指标。

本例密集囊型EPVS，63岁男性患者，病变在左侧半球，未合并脑梗死。结合文献复习可知，密集囊型EPVS是一个长期的过程，以有临床事件检查时意外发现为主，双侧半球均可出现，其发病可能与年龄有关，与性别因素的关系及与脑梗死发生的相关性，尚需进一步观察、研究。

[1] 王大明,吴宝水,王春雪,等.脑内明显扩张的血管周围间隙21例临床分析[J].中国动脉硬化杂志,2005,5(13):623-626.

[2] 孙沄,莫信,曾琼莉,等.扩大的血管周围间隙与血管性痴呆的关系[J].中国医学创新,2017,14(2):63-67.

[3] 乔杉杉,李继梅,王得新,等.异常扩大的血管周围间隙合并脑梗死1例[J].疑难病杂志,2010,9(2):150-151.

[4] Mathias J,Koessler L,Brissart H,et al.Giant cystic widening of Virchow-Robin spaces:an anatomofunctional study[J].AJNR Am J Neuroradiol,2007,28(8):1523-1525.

[5] 任志平,连亚军,吴川杰.瘤样血管周围间隙合并急性脑梗死1例[J].疑难病杂志,2016,15(3):314-315.

·经验交流·

R 743.9

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.022

2017-02-10)