小型听神经瘤的早期诊断与显微手术治疗

郝志勇

(濮阳市人民医院 神经外科 河南 濮阳 457000)



小型听神经瘤的早期诊断与显微手术治疗

郝志勇

(濮阳市人民医院 神经外科 河南 濮阳 457000)

目的 探讨小型听神经瘤的早期诊断及其显微手术效果。方法 选取濮阳市人民医院2010年2月至2015年2月20例小型听神经瘤患者，回顾分析临床诊断资料及显微手术治疗效果。结果 20例患者均经手术病理证实，其中1例患者经MRI的T2WI、T1WI图像均未呈现明显肿瘤异常信号，经增强扫描后，显示面听神经束增粗，内听道扩大，桥小脑角、内听道显示肿瘤占位性病变。其余病例T2WI、T1WI图像均呈现出不同程度面听神经束明显增粗，内听道明显扩大，经增强扫描后可见明确病灶。在显微镜辅助下，所有患者经乙状窦后入路做到了全切。术后优8例，良11例，中1例。手术面神经解剖保留率为95%(19/20)，听神经解剖保存率为40%(8/20)，手术优良率达95%(19/20)。结论 应重视早期临床表现，综合患者临床症状及听力学检查，对于高度怀疑存在听神经瘤患者，即使MRI平扫结果显示正常，仍需进一步进行MRI增强扫描，以免发生误诊、漏诊，并及时采取有效显微手术治疗，以尽可能保存患者面神经及听神经功能。

小型听神经瘤；MRI增强扫描；显微手术；听神经

听神经瘤是最常见的良性颅内肿瘤之一，起于前庭神经雪旺氏细胞桥，肿瘤多位于内听道内，可沿着神经向阻力较小的内听道外和桥小脑角生长，其发病率较高，占颅内肿瘤患者的5%～10%，仅次于神经胶质瘤、脑膜瘤和垂体瘤。小型听神经瘤指最大直径<20 mm肿瘤听神经瘤。临床统计表明，>20 mm的颅内肿瘤会危及患者生命，且手术后并发症发生率以及手术风险与肿瘤体积成正比[1]。因此早期诊断治疗小型听神经瘤，是降低术后并发症率、手术死亡率，提高患者术后生活质量的关键。本研究回顾分析濮阳市人民医院治疗的20例小型听神经瘤患者临床资料，探讨小型听神经瘤的早期诊断要点及其显微手术治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取濮阳市人民医院2010年2月至2015年2月20例小型听神经瘤患者，其中男6例，女14例，年龄为36～62岁，平均(50.8±5.6)岁。主要临床表现：突发性耳鸣耳聋2例，突发性耳鸣耳聋且伴有旋转型眩晕患者1例，持续性轻度耳鸣并听力减退患者3例，进行性耳鸣、头昏并听力减退患者3例，波动性耳鸣耳聋并头晕患者3例，突发性耳鸣耳聋伴耳内刺痛或刺痒患者3例，波动性耳鸣耳聋伴面部感觉异常或耳后壁麻木患者3例，波动性耳鸣耳聋伴行走不稳感2例。经手术证实直径<10 mm听神经瘤患者6例，直径≥10 mm且<20 mm听神经瘤患者14例。

1.2 检查方法 ①进行听力学检查，采用阙上测听和脑干听觉诱发电位(BAEP)检查。②均行MRI检查。应用1.5Tesla超导式磁共振成像装置(由Siemens公司生产提供)成像，参数设置：矩阵256×256，层厚为2.5～5.0 mm。应用自旋回波成像技术检测，T1WI TR为500 ms，TE=50 ms；T2WI TE=100 ms，TR=2 500 ms；质子加权图像参数为：TE为50 ms，TR为2 500 ms；所有患者均行冠状面质子加权成像和T1WI、T2WI横断面成像。增强扫描前应先静脉注射0.2 mmol/kg的Gd-DTPA(钆-二乙三胺五醋酸)，注射后进行冠状面和横断面的T1WI成像。

1.3 影响学表现 左侧肿瘤患者7例，右侧肿瘤患者13例，仅3例患者局限于内听道内，其余17例患者均突入桥小脑角池，部分瘤体存于内听道内。最小瘤体为4 mm×5 mm×4 mm，最大瘤体为19 mm×19.5 mm×19 mm。经增强扫描后显示肿瘤体积较平扫增大，其中类圆形肿瘤8例(40.0%)，椭圆形肿瘤8例(40.0%)，哑铃型3例(15.0%)，仅有1例(5.0%)患者显示为患侧内听道内面听神经束增粗，增强扫描显示为结节状强化。所有瘤体经增强扫描后肿瘤边廓更为清晰，本组患者小型听神经瘤对其临近结构的影响主要表现在面听神经增粗，且有不同程度推(挤)压小脑、脑干等重要结构。听神经瘤病理可分为囊性、实质性、囊实质性，MRI信号强度特征各不相同。本组20例平扫结果：T1WI图像中，4例低等混合信号，7例稍低信号，5例呈现低信号，3例等信号，仅1例听神经增粗检查显示信号强度无变化。T2WI图像，6例均匀高信号，11例信号略高，3例呈现高等不均匀信号。增强扫描显示：蜂窝状强化2例，1例呈块状强化，不均匀环形强化3例，均匀强化12例，仅2例呈不规则强化。

1.4 手术方法 所有患者均经乙状窦后入路。取侧卧位病变侧在上，头架固定。插管全身麻醉，于枕下乳突后做直切口，电钻开颅，外到乙状窦，上至横窦，骨窗直径为3～5 cm。显微镜下剪开硬膜，外上方暴露横窦与乙状窦夹角处，外下方至乙状窦后方。

1.5 观察指标 回顾20例患者临床检测结果及手术效果，并比较肿瘤MRI平扫与增强扫描影像学结果。手术效果可分为5级，优：术后面神经、听神经均得到保存;良：术后仅面神经得到保存;中：术后面神经、听神经均未得到保存;差：术后面神经、听神经均未得到保存，脑功能损害导致严重残废;劣：患者病死。手术优良率=(优+良)/20×100%[2]。

2 结果

2.1 临床诊断检测 所有患者均经手术证实患有小型听神经瘤，显微术中对病例观察表明，其中实质性肿瘤12例，囊实质性肿瘤8例。本组20例患者中，有1例经MRI T2WI、T1WI图像均未呈现明显肿瘤异常信号，经增强扫描检测后，显示面听神经束明显增粗，内听道扩大，桥小脑角、内听道显示肿瘤占位性病变。其余病例T2WI、T1WI图像均呈现出不同程度面听神经束明显增粗，内听道明显扩大，经增强扫描后可明确病灶。

2.2 手术结果 在显微镜辅助下，所有患者经乙状窦后入路做到了全切。术后优8例，良11例，中1例。手术面神经保存率为95%(19/20)，听神经保存率为40%(8/20)，手术优良率达95%(19/20)。术后颅内感染1例(5%)，三叉神经受损1例(5%)，眼睑闭合不全2例(10%)。术后随访1 a，无病例复发，19例(95%)面神经解剖保留者功能恢复。

3 讨论

3.1 小型听神经瘤的早期诊断 小型听神经瘤检出率与扫描层厚、成像序列、增强扫描等有关。理想成像序列可使听神经瘤与脑脊液之间呈现较好对比度。孙兴旺等[2-3]研究采用MRI诊断分析了12例微型听神经瘤和11例小型听神经瘤的表现特征，显示MRI对直径<20 mm的小型听神经瘤具有诊断价值，是检查小型听神经瘤的有效方法，同时MRI增强扫描对微型神经瘤(肿瘤直径≤10 mm)也具有较高诊断价值。本研究通过对20例型听神经瘤检测发现，MRI增强扫描显示肿瘤直径4 mm以上则可见内听道内存在不同程度扩大，局限性结节状增粗或面听神经束增粗，增强扫描显示：病灶多呈现均匀强化。未增强扫描前，呈现病灶低信号与桥小脑角池低信号差异不明显，对比度较低，轮廓边界不明显。经增强扫描后，边界清晰，与桥小脑角池低信号对比度较高，呈现明显反差，肿瘤直径较平扫时明显增大，可准确做出诊断。近年来，多数学者认为，MRI增强扫描是诊断小型听神经瘤最有效最敏感的诊断方法，但由于临床学科医师及医院放射科对此重视度不够，并未将其列为首选常规检测项目[4]。通过本研究20例患者我们认为，对于经听力学检查以及临床症状高度怀疑存在听神经瘤患者，即使MRI平扫结果显示正常，仍需进一步进行MRI增强扫描，以免发生误诊漏诊。由于听神经瘤位于脑外，血脑屏障作用缺乏，MRI增强扫描时大多数患者出现强化表现。本研究还发现，MRI的T2WI、T1WI图像难以明确显示最大直径小于20 mm的肿瘤病灶。当病灶直径<4 mm时，T2WI、T1WI图像显示听-面神经均无明显增粗，仅在MRI增强扫描后才呈现点状强化。临床诊断中发现，前庭神经炎也能使内听道扩张，听面神经束增粗，增强扫描后也可呈现强化[5]。因此小型听神经瘤临床诊断检测中应注意，除应区别于内听道脑膜瘤，同时需区别于前庭神经炎等非肿瘤性病变，桥小脑角池内听神经瘤还应区别于胆脂瘤、三叉神经瘤。

3.2 小型听神经瘤的显微手术治疗 乙状窦后入路听神经瘤切除手术是较为安全方便的一种手术方式，能在显微镜辅助下进入桥脑小脑角池，必要时可开放内耳道，暴露肿瘤并全部切除，尽可能保存患者面神经、听神经功能。小型听神经瘤由于体积较小，对面神经挤压较小，术中应用面肌肌电检测，若发生过度牵拉面神经等损害时能随时报警，指导操作医师调整手术，以提高面神经保存率。

本研究结果显示，所有患者经乙状窦后入路做到了全切。手术面神经保存率为95%(19/20)，听神经保存率为40%(8/20)，手术优良率达95%(19/20)，说明采用乙状窦后入路听神经瘤切除手术具有较高的手术优良率，并能大大提高听-面神经功能保存率。手术操作技巧对手术成功率及面听神经功能保留十分重要，因此应提高临床医师操作熟练程度，尽可能保留面听神经功能。面神经损伤是听神经瘤显微外科手术后最常见并发症，患者面神经的保留率是衡量听神经瘤手术成功与否的重要指标。本研究术中采用面神经诱发电位监测，通过电刺激勾画出面神经走行，可准确进行神经定位，指导术者术中操作，术后颅内感染1例(5%)，三叉神经受损1例(5%)，眼睑闭合不全2例(10%)，并发症发生率较低。随访1 a无病例复发，19例(95%)面神经解剖保留者功能恢复。本研究同时为保护患者听力，术中应注意：①解剖肿瘤时应尽可能从上到下；②操作时尽可能避免向前压迫肿瘤，防止内听道前唇损伤神经血管束；③骨切除不能超过镰状棘；④显微术中应避免过度反复牵拉面听神经，降低对蜗神经的影响。

综上，应重视早期临床表现，综合患者临床症状及听力学检查，对于高度怀疑存在听神经瘤患者，进行MRI增强扫描，以免发生误诊漏诊，并及时采取有效显微手术治疗，以尽可能保存患者听神经及面神经功能。

[1] 喻军华,黄锦峰,王璨,等.听神经瘤显微手术治疗的体会[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(5):295-296.

[2] 孙兴旺,袁涛.MRI平扫加增强检查对微型、小型听神经瘤的诊断价值[J].中国CT和MRI杂志,2012,10(6):12-13.

[3] 蔡林志,袁贤瑞,刘庆,等.中小型听神经瘤的显微手术治疗[J].中华神经外科杂志,2015,31(10):1023-1026.

[4] Yu Y L,Lee M S,Juan C J,et al.Calculating the tumor volume of acoustic neuromas:comparison of ABC/2 formula with planimetry method[J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(8):1371-1374.

[5] 张军,许百男,侯远征,等.听神经瘤的显微外科切除及治疗策略探讨[J].中华耳科学杂志,2013,11(1):10-13.

Early diagnosis and microsurgical treatment of small acoustic neuroma

Hao Zhiyong

(DepartmentofNeurosurgery,PuyangPeople’sHospital,Puyang457000,China)

Objective To investigate the early diagnosis and microsurgical effect of small acoustic neuroma. Methods Twenty patients with small acoustic neuroma in Puyang People’s Hospital from February 2010 to February 2015 were analyzed to determine the clinical diagnosis data and the results of microsurgical treatment. Results Twenty patients were confirmed by one operation and pathology, one of the patients had no significant tumor abnormalities on T2WI and T1WI images, enhanced scan results showed that the auditory-facial nerve bundle was thicker, enlargement of internal auditory canal, cerebellopontine angle, and internal auditory canal showed tumor-occupying lesions. In the other cases, the images of T2WI and T1WI showed obvious enlargement of the auditory-facial nerve bundles and enlargement of the internal auditory canal, after enhanced scan, clear lesions were observed. Under the endoscope and microscope auxiliary, all patients with sigmoid sinus approach have achieved the full cut. Excellent 8 cases, good in 11 cases, fair in 1 case. The survival rate of facial nerve was 95% (19/20), the preservation rate of auditory nerve was 40% (8/20), the excellent rate of operation was 95% (19/20). Conclusion Early clinical manifestations should be emphasized, comprehensive clinical symptoms and audiological examination, for the highly suspect patients with acoustic neuroma, even if the MRI scan results show no exceptions, further enhanced MRI scan is needed to avoid misdiagnosis, missed diagnosis and take effective microsurgical treatment timely, trying to preserve the patient’s auditory nerve and facial nerve function as much as possible.

small acoustic neuroma；MRI enhanced scan；microsurgery；auditory nerve

R 739.4

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.14.003

2016-11-21 )