大面积背部烧伤患者术中俯卧位的护理进展

冯志亮 芦丽波

(浙江省宁波市第九医院，浙江 宁波 315020)

大面积背部烧伤患者术中俯卧位的护理进展

冯志亮 芦丽波

(浙江省宁波市第九医院，浙江 宁波 315020)

背部烧伤； 俯卧位； 通气； 护理

Back burn； Prone position； Ventilation； Nursing

大面积烧伤常合并气道吸入性损伤，是烧伤的严重并发症[1]，若不加以干预，极易导致气道黏膜水肿，造成气道狭窄和梗阻而导致急性呼吸功能衰竭。早期进行气管插管或气管切开是防止气道梗阻、建立有效通气的重要治疗方法。烧伤手术以清创、切削痂术、游离植皮术、整形美容手术等为主，背部烧伤术中常采用俯卧位，俯卧位是有别于仰卧位的特殊体位，已广泛应用于烧伤、脊柱外科、神经外科等临床手术[2]。据文献[3-4]报道，术中采用俯卧位通气，可促进气体交换，使跨肺压压力消失，改善通气/血流比，从而达到改善氧合、纠正低氧血症的目的。笔者就近年来国内外俯卧位护理的相关研究现状综述如下。

1 俯卧位对机体的影响

俯卧位是术中常使用的体位之一，但若摆放不当，易造成胸腹部受压，导致下肢静脉和下腔静脉回流受阻，回心血量减少，血压下降。研究[5-6]认为，患者由仰卧位改为俯卧位后身体的支撑点和负重点发生转移，相应地对肌肉、神经、皮肤等软组织带来损害的可能，而长时间的手术对年老、体弱、偏瘦的患者容易造成皮肤的损伤。而麻醉时由于肌松药的影响，特别是全麻患者不能完全闭合眼睑，导致角膜干燥。另外，因俯卧位时眼部处于下方，使眼内压升高，且术中的输液加上长时间的手术，若不注意眼部护理，可引起眼结膜水肿、不同程度的视力影响，甚至失明。国外有研究[7]显示,俯卧位能使背侧肺组织的压力减少，肺泡复张后肺内的气体实现再分布，从而达到改善氧合、纠正低氧血症的作用。Vasilios[8]认为，俯卧位时全肺的肺压和区域的气体灌注更均匀，有益于气体交换，对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者有增加氧合的作用，可提高严重ARDS患者的存活率。但他同时也指出，有患者在俯卧位通气后病情没有改善，甚至出现恶化，这可能与患者的疾病分型、个体因素、缺氧程度等有关。因此，在安置俯卧位时需注意胸廓和腹部的受压情况，防止影响肺部通气，同时注意加强眼部的护理，避免术中出现体位性眼损伤。

2 体位干预进展

2.1 眼保护 大面积烧伤患者术中由于实行全麻而失去自我意识，因而背部手术采用俯卧位时护士需加强对眼部的保护与观察。陈锐[9]认为，术中俯卧位时由于手术时间、个体差异、体位安置方式不同，容易发生眼部的损伤，自制由5～8 cm厚的优质海绵衬垫做成的头面部支撑垫做为保护用具对全麻俯卧位患者术中进行体位护理，保护面部皮肤和眼睛，起到舒适、防面部压疮和眼损伤的效果。郭翠娇等[10]研究发现，倾斜5o的头高脚低俯卧位可在不影响手术操作的情况下，增加头面部的静脉回流，减轻头面部淤血，降低眼内压。长时间的俯卧位是导致视神经供血供养不足，视神经损害而失明的原因之一，头高脚低的改良俯卧位联合血压调控等降低眼压的措施，是避免患者术后视力损害的有效方法。马灵驭等[11]指出，运用可控性交替式气囊垫，可明显减少俯卧位术中患者眼眶受压的情况，从而避免压迫视神经，以保证术中体位性的眼部安全。范军民[12]研究认为，抬高头部15°～30°有利于头部眼周静脉和上腔静脉的回流，促使房水循环通畅，术前用金霉素眼膏进行双眼保护并覆盖3M透明敷料，可防止眼内干燥，避免球结膜水肿、浑浊、透明度降低。殷艳等[13]研究发现，在术中用水凝胶护眼贴对双眼进行保护，既有隔离、遮盖的作用，又能湿润角膜，预防暴露性角膜炎的发生。在国外也有用眼罩保护眼部的文献记载[14]。由此可见，加强对术中俯卧位患者的眼保护是非常重要的，若处置不当，甚至会影响后期康复和患者的生活质量。

2.2 通气管理 陈锋等[15]研究显示，小潮气量加呼气末正压通气(PEEP)模式联合俯卧位通气对急性肺损伤(ALI)患者有改善呼吸功能的作用，同时能抑制炎症介质的释放，减轻炎症反应和损伤，改善临床预后。陈丽映等[16]认为，俯卧位翻身前需充分吸净气道内分泌物，给予纯氧吸入，根据动脉血气分析和氧饱和度指标设置呼吸机参数，使用呼吸机的加温湿化器持续地湿化气道，有助于痰液稀释易抽吸。范秋维等[17]研究显示，间歇正压通气(IPPV)加PEEP通气模式，同时调节头高脚低15°～20°的俯卧位，对患者俯卧后动脉二氧化碳分压P(CO2)和呼气末二氧化碳有显著降低的作用，提高胸肺动态顺应性，改善低氧血症和高二氧化碳血症。国外有研究[18-19]证明，俯卧位通气的治疗效果从第1小时到第18小时，氧合持续升高，没有明显的平台期。Walia等[20]研究显示，烧伤手术术中使用高频振荡通气(HFOV)在绝大多数情况下是安全有效的，对重症ARDS患者有积极的改善通气功能，但不能肯定HFOV与传统的通气模式存在优劣之分。俯卧位通气虽能增高大部分患者的肺顺应性，但在临床手术中仍应根据患者的个体差异、呼吸循环动态指标和疾病的进展阶段而决定具体的体位与通气模式。

2.3 受压部位的干预 因手术需要，背部烧伤手术患者术中需处于被迫体位，这给受压部位的皮肤护理带来严峻的考验。林瑞瑶等[21]研究显示，适耐格体位垫(上海沃廉医疗器械公司生产)可减轻胸部压力，其可拆卸性能可根据患者体形调整到舒适的体位，配合白凡士林，可预防皮肤损伤，减轻强迫体位的不适感。要注意面部皮肤与头托接触部位、额部与两侧颧骨受力均匀及重要器官的保护。女性患者应将双侧乳房置于体位垫中空处，展开胸下中单，使乳房不受任何挤压；男性患者应注意外生殖器的保护，不得与体位垫有任何接触[22]。陈蕾等[23]报道显示，高分子凝胶体位垫具有良好的抗压性和柔韧性，术中能减轻受压部位的压力、剪切力和摩擦力，减少对皮肤的伤害，模块化的结构能良好地固定体位，同时还能节省体位摆放时间。于美华等[24]指出，用四环素或红霉素眼膏涂于双眼睑处，再将手术贴膜覆盖于患者前额到鼻尖处皮肤，可减少头面部受压风险。

2.4 其他 全麻后由于肌肉松弛，在体位转变中应始终保持脊柱的中立轴线转动，避免牵拉和扭伤，在搬动脊柱损伤患者时，必须有专科医生在场，防止脊髓损伤加重，四肢摆放应处于生理功能位，以防神经和关节功能障碍。马琼等[25]认为，术中俯卧位摆放时应将胸垫的上缘与胸骨上窝对齐，髂脊处于髋垫的中心线上，从而避免喉部与腹部的受压，降低患者呼吸循环功能和皮肤受损的风险。程静娟等[26]学者采用改良的泡沫敷贴与棉质固定带，对气管切开的烧伤患者进行气管导管的固定，可达到吸收气管切口皮肤渗液、减轻颈部皮肤压力，预防颈部二次损伤的效果。在搬运患者、转变体位时，麻醉医生应注重对气管导管的管理，以防不慎脱离和扯拉导致的不良后果。郭华芹[27]在烧伤患者术中并发症的观察研究指出，全麻复苏时患者意识还未完全清醒，但对疼痛已有刺激感受，剧烈躁动会引起皮瓣撕脱、移位而致手术失败，适当使用镇静药与术后制动，可防止患者躁动。Bahattin等[28]通过多年临床实践，建议烧伤患者的头部应放于心脏水平以上，30°～45°的头高脚低俯卧位对面部水肿有明显的改善和缓解效果，而颈部应处于中轴位或10°～15°的轻微伸展，避免任何旋转或侧曲。

综上所述，俯卧位做为大面积背部烧伤患者术中的适宜体位，俯卧位通气有助于改善患者术中通气功能已被国内外众多学者所认可，尤其对ALI和ARDS患者更是意义重大。烧伤患者的体位安置旨在减少水肿、保持良好的关节功能、缓解受压部位压力、防止烧伤后瘢痕挛缩[31]。国外对烧伤的相关体位安置和功能康复已有一定的研究成效，而国内相关的专业研究还不够深入和细致，头高脚低俯卧位的角度选择、俯卧位的通气模式选择还没有一致的建议和规范，这是需尽快解决的临床问题。因此，需要研究者的共同努力，制定统一规范的指南及适合每个患者的个性化体位安置方案，缓解烧伤患者术中及术后的痛苦。

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冯志亮(1986-)，男，浙江宁波，本科，护师，研究方向：手术室护理与管理

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.007

2016-06-20)