老年家庭照顾者的照料负担及支持体系研究

◎ 陈 蓉

老年家庭照顾者的照料负担及支持体系研究

◎ 陈 蓉

文章探讨在当前我国社会化养老初级阶段，家庭在老年照料中的不可替代角色及家庭照顾者的重要作用。借助于问卷调查收集数据资料，分析被照顾老年人的基本特征，探析作为主要照料者的家庭成员的照料负担、照料内容、希望得到的支持与帮助；并探寻从经济支持、替代性照顾服务、心理支持、培训服务等方面构建以家庭照顾者需求为导向的支持体系。

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一、引言

我国有着悠久的家庭养老传统，在相当长时间内家庭一直承担着主要的养老责任，以配偶、子女等家庭成员或者其他亲戚等提供非正式照料为主要的照料方式（陈蓉、胡琪，2015）。当前，我国处于养老社会化的初级阶段，社会照料资源相对于老年照料需求来说仍然非常短缺，家庭照料依然发挥着不可替代的重要作用。然而，在对养老服务和老年照料的广泛关注和研究中，无论是学界的研究，还是养老服务领域的政策设计和社会支持，更多是以需要被照顾的老年人为对象，而较少以家庭照顾者为对象（刘婕、楼玮群，2012）。

古语有云“久病床前无孝子”。家庭照顾者，尤其是其中的家庭长期照顾者，作为主要的照顾力量，在照顾老人过程中，面临着身体、心理、情感、经济等诸多方面的压力和负荷，迫切需要得到相关政策性支持和社会支持性服务。若能够针对家庭照顾者的需求提供有效支持和帮助，从个人角度，有利于减轻照顾者的照料负荷，提高生活质量，提升生活满意度；从家庭角度，有利于家庭成员更好地照顾老人，让照顾者和被照顾者都能健康的生活，有利于改善照顾者和被照顾者之间的关系，促进家庭关系的和谐；从全社会层面，有利于提高照顾者的健康水平，避免其成为医疗卫生资源的消耗者；也间接支持了被照顾者，能有效控制被照顾者慢性病的进展和急性病的发作，从而减轻医疗保障的负担，节约健康成本的支出。

有鉴于此，本文以老年家庭照顾者为研究对象，主要依据在上海市静安区的JAS街道和JNL街道开展的“居家老年人的家庭照顾者调查”所获得的数据资料，分析老年家庭照顾者的照顾负担、照料内容、希望得到的支持与帮助等，并在此基础上尝试构建以老年家庭照顾者需求为导向的支持体系。

二、研究对象界定及研究方法

美国2000年《家庭照顾者支持法案》（National Family Caregiver Support Program）将家庭照顾者（Family Caregiver）界定为：“在居家环境下负责为需要照顾的家庭成员提供经济、生活和情感照顾的人”。该法案定义的家庭照顾者主要是指与被照顾者有亲缘关系的家庭成员，占全部照顾者的83%（马焱，2011）。美国家庭照顾者协会对家庭照顾者下的界定是：“扮演照顾患有慢性疾病或因受伤、残疾而生活不能自理角色的人，家庭照顾者可以是配偶、儿女或其他的家庭成员，还可以是亲戚、邻居或朋友”。与专业护理人员相对应的，家庭照顾者一般亦被称为非正式照顾者（马焱，2011）。基于此，本文所研究的老年家庭照顾者是指，为居家养老的、生活不能完全自理的老人提供老年照料的配偶、子女等家庭成员。

上海是全国第一个进入老龄化社会的城市，也是全国人口老龄化程度最高的特大型城市。目前上海已步入人口老龄化、高龄化不断深化、加速发展时期。与此同时，上海的人口老龄化和高龄化遭遇家庭少子化、小型化、空巢化的多重挑战，老年照料需求总量巨大。尽管上海的养老社会化程度和水平都走在全国前列，但社会化的养老资源总量供给仍然短缺，结构配比、尤其是专业性的服务提供依然有很大缺口，难以满足老年人的需求，家庭照料仍具有不可替代的重要作用。以上海为例开展研究无疑可以为其他特大型城市提供参照，亦可以作为全国许多其他城市的前瞻性探索。

静安区作为上海老龄化程度最高的区，为老服务工作一直走在上海市前列，其中JAS街道和JNL街道在老年照料方面的工作具有很好的基础，有利于社会调查的顺利开展。因此，笔者选择在这两个街道开展“居家老年人的家庭照顾者调查”，自行设计了调查问卷，采集相关数据资料。此次问卷调查的对象是，以家庭成员为主要照料者的、需要生活照料支持的、居家养老的老人的家庭照顾者。笔者于2016年5月至6月期间，对这两个街道内符合本研究调查对象要求的人员进行了“普查”。最终完成208份问卷。笔者运用统计软件SPSS13.0对调查数据库进行了分析。

三、主要研究发现

（一）被照料老人绝大部分是高龄老人，失能失智比例高

“居家老年人的家庭照料者调查”调查结果显示，此次受访的家庭照顾者中，有196人照料1位老人，占94.2%；有12人照料2位老人，占5.8%，共有220位被照料老人。被照料老人的基本情况如表1所示。在被照料的老人中，女性多于男性，女性占63.3%，男性占36.7%。被照料老人的年龄平均值为86.1±7.5岁，年龄中位数为87岁；从年龄段来看，被照料者以80岁以上为主，其中51.4%的被照料者在80~89岁年龄段，34.4%的被照料者年龄在90岁及以上。另外，8.3%的被照料者在70~79岁年龄段，70岁以下的被照料者仅占6.0%。

随着人口老龄化、高龄化程度的加深，老年人健康自评差、很差的比重上升，生活部分能自理、完全不能自理的比重上升，失智的患病率也随年龄上升，专业性照料资源非常短缺，家庭仍是承担主要的照料责任，失能、失智、高龄老人的照料、护理和康复成为养老最大的难题（熊吉峰、章姗，2011）。本次调查结果显示，就身体健康状况而言，在217名被照料老人中，52.8%是失能老人，47.2%是半失能老人；就精神健康状况而言，在215名被照料的老人中，35.8%是失智老人，64.2%为非失智老人。

（二）家庭照顾者以女性为主，其自身年龄也已偏老，难以承担较大压力的老年照料

“居家老年人的家庭照料者调查”结果显示，老年家庭照顾者以女性为主，占62.1%，男性照顾者占37.9%。从照顾者与被照顾者的关系来看，在被调查的家庭照顾者中，有37.4%是被照顾者的女儿，28.2%是被照顾者的配偶，26.2%是被照顾者的儿子，3.9%是被照顾者的媳妇，3.9%是其他家庭成员，0.5%是其女婿。

表1 被照料老人的基本情况

调查结果还显示，家庭照顾者自身的年龄也已经偏老了，仅有5.3%的照顾者年龄在50岁以下。换言之，94.7%的照顾者年龄在50岁及以上，且以50~69岁为主，其中，48.1%年龄在60~69岁之间，21.2%在50~59岁之间，70岁以上的照顾者占25.5%（见表2）。绝大多数家庭照顾者自身年龄已经老化，尤其是当家庭照顾者最主要是被照顾老人的配偶时，照顾者本身的身体状况，在客观上已难以承担较大压力的老年照料。

（三）照料时间长，挑战家庭照顾者的身心健康

照料时间长短是影响照顾者身心健康的主要因素之一。对于需要提供长期照料的家庭照顾者而言，其照料负荷和压力之重是不言而喻的。“居家老年人的家庭照顾者调查”结果显示，从照顾年数看，在受访的家庭照顾者中，照料老人时间在2~5年的人占41.5%，6~10年的人占27.1%，10年以上的人占16.9%，即85.5%的家庭照顾者照料年数在2年及以上，44%的家庭照顾者照料年数在6年及以上（见表3）。

表2 家庭照顾者的年龄分布（n=208）

从每日照料时间来看，25.7%的受访者每日照料老人5~8小时，24.3%的受访者每日照料老人2~5小时； 94.6%的家庭照顾者每日照料时间在2小时及以上，70.3%的家庭照顾者每日照料时间在5小时及以上，44.6%的受访者每日照料老人8小时以上。无论是从照料持续的年数，还是每日照料时间来看，调查结果说明绝大多数家庭照顾者的照料时间偏长（见表3）。

表3 家庭照顾者的照料时间

（四）家庭照顾者主观自评的照料压力大

“居家老年人的家庭照顾者调查”结果显示，在受访的家庭照顾者中，62.0%的人认为照料老人有非常大的压力，26.4%的人认为有比较大的压力，11.1%的人认为有点压力，仅有0.5%的人认为没有压力（见表4）。这表明，家庭照顾者在提供家庭照料中确实面临着巨大的压力。从照料的压力来源来看，最主要的压力来源是家里照料人手不够；其次是自己的身体健康状况不好，这与照料者本身的年龄已偏老有关；再次是经济压力和照料时间太长；再次是由于心理、情感、精神压力和缺乏照料技能。

表4 家庭照顾者主观自评的照料压力（n=208）

（五）家庭照顾者获得的专业性支持较少，甚至部分家庭照顾者没有其他人协助照料

随着老龄化的深化以及政府等各界对养老服务重视和投入的增加，老年人的养老需求内容也在分化和细化，具体包括家务家政服务、生活照料类服务、精神慰藉、健康咨询服务、健康检查服务，疾病诊治、护理服务、康复服务以及临终关怀服务等。家庭照顾者大多是非正式照料者，其能提供的老年照料主要是家务家政服务、生活照料类服务、精神慰藉等，对于医疗康复及护理类的照料服务大多不具备专业性技能，这就需要得到正式照料、专业性服务的支持。

“居家老年人的家庭照顾者调查”调查结果显示，29.8%的受访者完全由自己照料老人，这部分家庭照顾者的照料压力无人分担，完全由其自己承担。另外的70.2%的家庭照顾者有其他分担者协助共同照料老人，这些其他分担者中，63.3%的人是自请保姆，41.8%的人是由家庭其他成员照料，29.5%的人由政府资助的专业性上门服务人员照料，1.3%的人由自己购买的专业性上门服务人员照料（见表5）。换言之，在有其他人员协助照料的家庭照顾者中，可以获得专业性服务的还是较少的。

表5 与照顾者共同照料老人的人员情况

（六）社区居家养老服务及资源对家庭照料的支持仍有待提高

JAS街道和JNL街道的为老服务工作基础是上海市较好的，社区配有养老功能齐全的场所（乐龄生活馆、乐龄家园），有形式多样的养老服务项目（老人健康评估、居家养老上门服务、喘息服务、精神慰藉和心理疏导等），还有以“一键通”电话机为载体的老服务信息服务等。“居家老年人的家庭照顾者调查”询问了受访者对于两个街道开展社区的居家养老服务/场所的知晓及使用情况，从使用者的角度来评估社区居家养老服务及资源对家庭照料的支持。

调查结果显示，在知晓情况方面，知晓率最高的是乐龄家园（71.4%），其次是居家养老上门服务（66.0%），再次是乐龄生活馆（59.2%），在使用情况方面，使用率最高的是居家养老上门服务（51.5%），其次是乐龄家园（47.6%），再次是喘息服务（46.1%），其余各项的使用情况详见表6。这些调查结果显示，家庭照顾者对于社区居家养老服务及相关资源的知晓程度和使用频率等仍有待提高。

四、思考与建议

家庭照料无论是在当前仍处于养老服务社会化的初级阶段的中国，还是在养老服务社会化程度已经很高的部分发达国家，均是不可或缺的老年照料力量，家庭照顾者在老年照料中发挥着重要作用（陈蓉、胡琪，2015）。新版《老年人权益保障法》中明确指出，“国家建立健全家庭养老支持政策，鼓励家庭成员与老年人共同生活或者就近居住，为老年人随配偶或者赡养人迁徙提供条件，为家庭成员照料老年人提供帮助”。然而，目前国内尚未出台真正意义上的针对家庭照顾者的支持政策，照顾者社会支持性服务的供给和需求存在差距和空白。家庭照顾者所享受到的福利多依附于政府对老人的支持性政策，少有政策直接以保障这一群体的利益为导向（江芳华，2013；陈瑛，2015）。国外对家庭照料者的关注较多，相关的政策和法律相对健全，值得我国借鉴。比如，美国制定了一系列的政策和策略，有寿命喘息法案、带薪假，还颁发了照顾者免税法案等。

笔者认为，老年照料服务体系固然可以直接以老人为服务对象，但更重要的是将老人所在的家庭作为一个整体。通过向家庭提供全方位的服务，构建以家庭照顾者需求为导向的支持体系，采取多种措施支持家庭照顾者，帮助家庭更好的履行养老责任，维持家庭的照顾能力，以达到照顾老人的目的，通过合理的搭配家庭照料和社会照料功能，以最小化的成本和最大的收益为老年人提供照料（陈蓉、胡琪，2015）。

表6 受访者对已有的养老服务/场所的知晓、使用情况

（一）针对家庭照顾者的服务性支持

针对家庭照顾者的其他服务性支持，主要可以从提供替代性照顾服务、照料技能培训、心理支持、信息服务、咨询服务等几个方面着手。（1）替代性照顾服务支持，是国外比较常见的支持家庭照顾者的做法。鼓励部分床位供给充裕的养老机构和社区照料中心提供老年人短期入住床位，为长期照料老人的家庭成员定期或者在其有需要时提供临时性代替服务，即喘息式服务，也可以采用日托服务的形式。（2）照顾技能培训。依托专业医疗机构、社区内的养老机构、助老服务社等专业社会组织，为照顾老人的家庭成员或家政人员提供培训，可以充分提高照料者能力和照料的质量，特别在当前正规照料队伍人员短缺的情势下，能够充分挖掘照料资源。（3）心理支持。家庭成员照顾者尤其是长期照料者面临非常大的心理压力，依托专业组织对其进行心理慰藉和情感支持，缓解他们的心理压力，有助于其身心健康。（4）其他支持，如信息服务支持、个案咨询支持等。

（二）对家庭照顾者提供经济支持，减轻家庭养老的经济压力

目前我国家庭养老支持政策尚不健全，甚至有一些政策的制定和执行加速削弱了本已弱化的家庭养老功能。比如，对普通住房标准的规定，优惠政策更多倾向于小户型，并不鼓励三代同堂。再如，个人所得税的征收也没有考虑个人所在家庭的状况及其需要承担的家庭责任。人人都会老，家家都有老人。应考虑建立健全家庭养老支持政策，增强家庭的养老功能。笔者有几点思考和建议：

第一，住房优惠政策。可以考虑在经济适用房、廉租屋等住房资源配置时，对于子女愿意与老人共同居住的家庭给予适当的倾斜；还可以考虑推出敬老公积金计划，鼓励子女与父母同住，提高子女赡养老人的积极性。

第二，税收支持政策。尝试以家庭为单位的税收政策，比如在征收个人所得税时，将有养老需求的家庭的经济成本考虑在内，对这些家庭给予税收优惠。

第三，完善以鼓励居家养老为导向的医保梯度支付政策。以鼓励居家养老为导向，以统一的老年照护需求评估为基础，医保部门可以采取多种支付方式和手段，以实现鼓励居家养老、居家护理的政策目标。可以考虑：（1）对老年护理院长期住院病人，实行医保支付比例“梯度递减”；（2）对养老机构内设护理床位，设定不高于居家老年护理的报销比例；（3）设置差异化的医保支付起付线和封顶线，使居家护理的实际报销比例进一步高于机构护理；（4）对居家护理老人的医保自负部分设立减负政策，降低部分低收入居家老人的费用负担。

第四，提供经济补贴和支付报酬。家庭非正规照料者由于照料老人而占用的时间、失去的工作或晋升机会、损失的收入是一种机会成本，且随着收入水平的提高、时间资源的越发稀缺性、职业竞争的日益激烈，这种机会成本也在大大提高。家庭内部的照料难以用货币的形式进行市场化的衡量，但这种类型的照料也应该得到认可和鼓励，因此，可以通过向长期照料老人的家庭成员提供经济补贴的方式承认他们的部分付出，调动家庭成员提供照料的积极性。再者，对符合社区居家养老服务补贴条件但愿意在家由子女提供服务的老年人，像老年人可以把社区居家养老服务补贴带入养老机构一样，可以把服务补贴带入家庭，鼓励子女照料老人，但同时也要加强监管，避免出现子女诚信不足、老人袒护子女等问题。

（三）通过提供社会化的居家养老服务帮助家庭养老

在生命历程的不同阶段，老年人的养老服务需求是不一样的，应根据老年人的健康状况，进行合理规划，将医疗、保健、康复类资源配备到家庭，帮助在家养老的老人及其家庭成员。对于健康老年人主要是健康促进、预防等，可以通过健康讲座、健康咨询等方式提供服务；对于有慢性病的老年人，社区建立健康档案，提供慢病管理；对处于疾病恢复期、住在家里康复的老年人，提供上门康复服务；对于功能残疾需要长期照护的居家老年人提供康复和护理服务等。社区的各类资源充分发挥照料作用，社区日间照料中心以生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人、失智老人为主，承担起专业的护理、照料和保健康复服务；居家养老服务社主要提供家政服务和基础生活照料服务；社区卫生服务中心、家庭病床和家庭医生等提供医疗护理服务。

[1]陈蓉,胡琪.社会化养老趋势下家庭照料的作用及支持体系研究[J].城市观察,2015(3):126-131.

[2]陈瑛.上海市家庭长期照顾者的照顾支持政策研究——以失能失智老人照顾者为例[D].华东师范大学,2015.

[3]江芳华.老年配偶照顾者的照顾负荷与福利性政策研究[D].南京师范大学,2013.

[4]刘婕,楼玮群.完善上海居家高龄失能老人亲属照顾者的社会支持系统[J].华东师范大学学报(哲学社会科学版),2012(1):19-25.

[5]马焱.对老年人家庭照料者的社会性别研究评述[J].中华女子学院学报,2011(4):37-43.

[6]熊吉峰,章姗.失能老人家庭照护者社会支持研究[J].学理论,2012(1):71-72.

The Burden and Supporting Mechanism for Tenders of Households with Senior Citizens

Chen Rong

The paper discusses the preliminary stage of social provision for the aged in China nowadays. Tenders of households with senior citizens play a key role. Through questionnaire survey, the paper analyzes the basic characteristics of senior citizens being looked after, and more importantly the tenders burden of care and the supports needed. It also explores the possibility of building up relevant supporting mechanism oriented at the needs of household tenders from perspectives including economic support, substitutive care service, mental support and service training.

tending senior citizens; household tender; family supportion for the aged

D669.6

10.3969/j.issn.1674-7178.2017.01.012

陈蓉，上海市人口与发展研究中心助理研究员，博士，研究方向为人口学、老年学。

（责任编辑：卢小文）