规范化评估在胸部肿瘤病人放疗毒副反应预见性护理中的应用

柳丽娜，孙 丽，周秀敏

规范化评估在胸部肿瘤病人放疗毒副反应预见性护理中的应用

柳丽娜，孙 丽，周秀敏

[目的]探讨规范化评估在胸部肿瘤病人放疗毒副反应预见性护理中的应用效果。[方法]2014年10月—2015年8月在胸部肿瘤2科随机选取100例胸部肿瘤放疗病人为对照组，采取常规护理；在胸部肿瘤4科随机选取100例胸部肿瘤放疗病人为观察组，应用护理评估指导卡对病人进行预见性护理，比较两组病人放射性损伤毒副反应发生情况。[结果]观察组胸部放疗病人放射性肺炎、放射性食管炎和放射性皮肤炎的发生率低于对照组(P<0.05)。[结论]胸部肿瘤病人放疗期间给予规范化护理评估和预见性护理，可降低病人放疗毒副反应的发生。

规范化护理；胸部肿瘤；放疗；毒副反应；预见性护理

胸部肿瘤是指发生在胸壁、纵隔、肺脏、食管的恶性肿瘤。放疗是胸部肿瘤综合治疗中主要治疗方式之一，在一定剂量范围内，剂量与疗效呈正相关，但是在追求更佳疗效的同时，随着放疗剂量的增加，不良反应也随之增加。放射性肺炎、食管炎和皮肤炎是胸部肿瘤放疗的三大主要并发症，直接影响治疗疗效和降低病人生活质量。本研究通过建立放疗评估卡，为病人实施规范化的护理评估和预见性护理干预，降低了病人放疗副反应的发生率及严重程度。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年10月—2015年8月在华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心胸部肿瘤2科随机选取100例胸部肿瘤放疗病人为对照组，其中男78例，女22例；年龄19岁～80岁；肺癌81例，食管癌16例，其他疾病3例；放疗总剂量36 Gy～70 Gy，放疗次数18次～33次。在胸部肿瘤4科随机选取100例胸部肿瘤放疗病人为观察组，其中男75例，女25例；年龄12岁～82岁；肺癌79例，食管癌14例，其他疾病7例；放疗总剂量36 Gy～70 Gy，放疗次数18次～33次。

1.2 方法 对照组采取常规护理，观察组应用护理评估指导卡(见表1)对病人进行预见性护理。比较病人放射性损伤情况，统计分析所得结果。

表1 胸部肿瘤放疗护理评估指导卡

1.2.1 毒副反应定义、分级标准和处理措施

1.2.1.1 放射性肺炎的定义、分级标准和处理措施 放射性肺炎是由于在放疗过程中,正常肺组织受到照射损伤而出现的炎症反应。根据美国放射肿瘤学协作组急性及晚期放射损伤分级标准[1]，放射性肺损伤分为6 个等级。0级：无变化；Ⅰ级：轻度干咳或劳累时呼吸困难；Ⅱ级：持续咳嗽需用麻醉性镇咳药，稍活动即呼吸困难，但休息时无呼吸困难；Ⅲ级：重度咳嗽，对麻醉性镇咳药无效，或休息时呼吸困难，临床或影像有急性放射性肺炎(radiation pneumonitis,RP)的证据，间断吸氧或可能需皮质激素治疗；Ⅳ级：严重呼吸功能不全，持续吸氧或辅助通气治疗；Ⅴ级：致命性呼吸困难。处理措施：呼吸功能锻炼、氧疗、雾化吸入、激素治疗、抗生素治疗、维生素治疗。

1.2.1.2 放射性食管炎的定义、分级标准和处理措施 在胸部及头颈部恶性肿瘤放疗中,照射野内正常食管黏膜发生充血水肿,临床上表现为吞咽困难、胸骨后烧灼感、局部疼痛且进食后加重,称为放射性食管炎。根据美国放射肿瘤学协作组放射性食管炎分级标准[1]，放射性食管炎分为5个等级。0级：无症状；Ⅰ级：轻度吞咽困难或吞咽疼痛，需用表面麻醉药、非麻醉药镇痛或进半流饮食；Ⅱ级：中度吞咽困难或吞咽疼痛，需麻醉药镇痛或进流质饮食；Ⅲ级：重度吞咽困难或吞咽疼痛，伴脱水或体重下降大于15%,需鼻饲或静脉输液补充营养；Ⅳ级：完全梗阻，溃疡、穿孔或瘘管形成。处理措施：雾化吸入、口服黏膜保护剂、口服局部止痛剂、激素治疗、抗生素治疗、静脉营养、肠内营养。

1.2.1.3 放射性皮肤炎的定义、分级标准和处理措施 根据美国放射肿瘤学协作组放射性皮肤炎分级标准[1]，放射性皮肤炎分为5个等级。0 级：无变化；Ⅰ级：点或片状红斑或脱毛或干性脱皮或出汗减少；Ⅱ级：明显红斑或斑状湿性脱皮或水肿；Ⅲ级：融合性湿性脱皮，凹陷性水肿；Ⅳ级：溃疡或出血、坏死。处理措施：应用保湿乳液或炉甘石洗剂、比亚芬、人工细胞愈合膜、激素药膏。

1.2.2 预见性护理

1.2.2.1 放疗前的信息采集和健康教育指导 研究表明,放射性肺损伤是制约放疗剂量提高的主要因素[2-4]，目前对放射性肺炎及其后形成的肺纤维化并无特效治疗方法，因此预防放射性肺炎的发生具有重要的临床意义。放疗前，首先做好病人病史和基本信息采集，过滤出有可能增加病人放疗副反应的因素，便于在放疗实施的过程中重点观察；其次，详细向病人讲解胸部放疗的毒副反应，生活、饮食各方面应该注意的细节(如何保护放射野皮肤？如何进行呼吸功能锻炼？饮食宜忌等)。根据美国护理专家奥瑞姆于1971年首次提出自理学说护理理论，用完全补偿性护理、部分补偿性护理和支持教育3种基本护理方法来满足病人的自理需求。将预防工作做到前面，教会病人自我观察，及早发现问题，及时处理，最大限度地降低毒副反应的发生概率和严重程度。

1.2.2.2 放疗过程中的动态评估和干预措施 自病人开始放疗起，责任护士启动科室放疗病人护理常规，定期参照胸部肿瘤放疗护理评估指导卡对病人的详细情况进行动态评估和处理。耐心倾听病人主诉，观察咳嗽及咳痰情况、有无发热，当出现发热时应及时排查是否已出现放射性肺炎；当病人出现胸骨后烧灼感或烧灼样疼痛、反酸、吞咽困难和吞咽疼痛时，给予抗感染、激素静脉治疗，同时辅以庆大霉素、普鲁卡因、维生素B12治疗[5]，饭前给予利多卡因，帮助病人缓解进食疼痛；放疗前后使用医用射线防护喷剂(奥克喷)进行预防性保护，当放射野皮肤出现异常时，可根据损伤的程度选用相应的皮肤保护剂进行积极的处理[6]。Ⅰ级、Ⅱ级放射性皮肤损伤防护可采用具有清热解毒、消炎止痛作用的药物制剂及能清除自由基、限制表皮水分流失、防止皮肤干燥的产品；而Ⅲ级、Ⅳ级放射性皮肤损伤的防治多采用具有活血化瘀、促进局部新陈代谢作用的药物制剂，可直接或间接促进肉芽组织生长和再上皮化，同时能促进伤口自溶性清创的新型敷料、生物制剂等[7-9]。放疗过程中，加强病人及家属的心理护理，由于放疗周期长、费用贵，对于生活细节病人往往难以坚持，忽视呼吸功能锻炼[10]。研究表明：胸部肿瘤病人接受放疗期间配合肺功能锻炼可降低放射性肺炎的发生率。护理人员应指导病人坚持正确的生活习惯，戒烟限酒、合理进食、加强营养等，并鼓励家属一起督促病人[11-12]。

1.2.2.3 放疗后的继续健康教育 指导病人加强营养，合理进食，注意蛋白质、维生素的补充；指导病人继续保护照射野皮肤3个月以上，不能因为放疗结束了而放松警惕；休养的同时适度活动，如散步、深呼吸等；强调防寒保暖、预防感冒、戒烟限酒的重要性，定期复查[13-15]。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件包行χ2检验。

2 结果(见表1)

表1 两组病人毒副反应发生情况比较 例

3 讨论

临床护理过程中，部分胸部肿瘤病人因为放疗所带来的副反应没能按计划完成整个放疗，直接影响治疗效果，降低病人生活质量。根据胸部放疗病人急性放射性损伤的临床表现、分级、治疗和护理措施，制作胸部肿瘤病人护理评估指导卡，提示护理人员各阶段观察重点，主动采取预见性护理干预措施，能在一定程度上减轻放射性损伤严重程度及发生率，从而将放疗副反应的危害程度降到最低，使放疗达到最好的效果。同时，及时、有效的护理干预可提高病人对护理工作的认同感和依从性，融洽护患关系，提高病人的满意度，也使护理人员感受到职业荣誉感。

[1] Cox JD,Stetz J，Pajak TF．Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group(RTOG) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC)[J]．Int J Radiat Oncol Biol Phys，1995，31(5):1341-1346．

[2] Ge W，Yuan GJ，Li CH，etal．CT image fusion in the evaluation of radiation treatment planning for non small cell lung cancer[J]．Chin German J of Clin Oncol，2008，7(6):315-318．

[3] Semenenko VA，Molthen RC，Li C，etal． Irradiation of varying volumes of rat lung to same mean lung dose:a little to a lot or a lot toa little[J]．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，71:838-847．

[4] 王军英，涂彧，周菊英，等.放射性肺损伤防治措施研究进展[J].国际放射医学核医学杂志，2006，30(5):304-306．

[5] 魏鹏飞,郭明,黄辉,等.庆大霉素普鲁卡因维生素B12治疗放射性食管炎的疗效观察[J].吉林医学，2009,30(17):1898-1899.

[6] 李晓梅，谢燕萍，谌永毅.放射性皮肤损伤的药物防护现状[J].肿瘤药学，2012，2(5)：332-336.

[7] 李雪梅,宋佶芳,彭娜,等.肺功能锻炼降低放射性肺炎发生率的临床分析[J].重庆医学，2011,40(17):1746-1747.

[8] 林芳.龙珠软膏联合维生素E防治鼻咽癌放射性皮肤损伤[J].护理学杂志,2010,25(21):93-94.

[9] 郑晓珍,姜京姬,吴彬.比亚芬乳膏治疗Ⅱ级急性放射性皮肤损伤的效果观察[J].护理学报,2009,16(2B):62-63.

[10] 王立英,任瑞美,刘尚兰,等.三乙醇胺对乳腺癌保留乳房术后同时推量照射皮肤保护作用的临床观察[J].中华肿瘤防治杂志,2010,17(19):1579-1580.

[11] Werner-Wasik M，Scott C,Cox JD，etal.Recursive partitioning analysis of 1999 Radiation Therapy Oncology Group(RTOG)patients with locally-advanced non-small-cell lung cancer(LA-NSCLC):identification of five group with different survival[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000,48(5):1475-1482.

[12] 王放，武建军，任铭.恶性肿瘤患者放疗期间的饮食指导[J].饮食保健，2016，3(7)：310-311.

[13] 周燕，王莉，卢秀芳.食管同步放化疗患者的全程营养管理[J].护理学杂志，2014，29(1)：74-75.

[14] 陈冰清，詹冬梅，张惠珍，等.保健运动在鼻咽癌调强放疗患者中的应用[J].吉林医学，2012，33(19)：4231-4232.

[15] 罗帼英，高敏英，杨辉.肺癌患者放疗出院后心理需求的分析[J].南方护理学报，2002，9(3)：13-14.

(本文编辑张建华)

Application of standardized assessment in predictive nursing care of radiation toxicity in patients with chest tumor

Liu Lina,Sun Li,Zhou Xiumin

(Union Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

2015年湖北省科技支撑计划(软科学研究类)项目，编号：2015BDF095。

柳丽娜，主管护师，本科，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属协和医院；孙丽、周秀敏单位：430030，华中科技大学同济医学院附属协和医院。

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.06.018

1009-6493(2017)06-0701-03

2016-04-28；

2017-01-12)

引用信息 柳丽娜，孙丽，周秀敏.规范化评估在胸部肿瘤病人放疗毒副反应预见性护理中的应用[J].护理研究，2017，31(6)：701-703.