电视胸腹腔双镜联合下食管癌三切口切除术护理配合要点

马可 刘莉

(北京大学肿瘤医院 北京市肿瘤防治研究所手术室 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142)

电视胸腹腔双镜联合下食管癌三切口切除术护理配合要点

马可 刘莉

(北京大学肿瘤医院 北京市肿瘤防治研究所手术室 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142)

目的 总结电视胸腹腔双镜联合下食管癌三切口切除术护理配合要点。方法 回顾36例电视胸腹腔镜联合行食管癌根治术的护理配合，手术前做好患者心理护理及各种手术的准备工作，手术中根据需要变换体位，熟悉手术相关步骤，密切配合手术医生，严格执行无菌操作及不接触隔离操作技术。结果 36例手术顺利完成，术后康复良好。结论 术室护士做好手术前准备和掌握手术中各项配合是顺利完成手术的关键。

食管癌切除； 三切口； 电视胸腹腔镜联合手术； 护理配合

Resection operation of esophageal cancer; Three surgical incision； Video assisted thoracoscopic surgery; Nursing cooperation

食管癌是人类常见恶性肿瘤之一，食管是咽和胃之间的消化管，其最常见症状为吞咽不适、吞咽疼痛、胸口疼痛、体重减轻、慢性出血等[1]。食管癌占食管肿瘤的90%以上，在全部恶性肿瘤死亡回顾调查中仅次于胃癌而居第2位，据估计全世界每年大约有20万人死于食管癌，是对人民的生命和健康危害极大的最常见的恶性肿瘤之一。电视胸腹腔双镜联合食管癌三切口切除手术适应症为:经确诊为较早期的食管癌或贲门癌，及部分三期食管下段癌，病变长度在5 cm之内，一般情况尚好，无远处转移，并且无心、肺、肝、肾功能严重损害或其他的手术禁忌症者，应积极争取手术治疗，对70岁以上高龄者则更应严格选择[2-3]。该手术具有出血少、创伤小、疼痛轻、对心肺功能影响小、术后恢复快等特点，目前已经在临床开展运用。现将手术室护士在36例电视胸腹腔双镜联合下食管癌三切口切除术的护理配合要点报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年3-10月，我院胸外科两个病区36例胸腹腔双镜下食管癌切除术患者。其中，男20例，女16例，年龄25～70岁，平均51.6岁。所有患者均经胃镜检查并经病理确诊为食管癌，手术前常规行胸部增强CT。患者无手术禁忌症,患者手术时间(切皮到缝皮完毕)4～6 h，平均时间4.5 h，术中患者病情平稳，均顺利完成手术，术中行胸腔闭式引流、腹部引流、颈部引流。术后回访发现患者手术后均康复良好，顺利出院。

1.2 手术方法 (1)胸腔镜下游离病灶：患者取左侧90°卧位，胸部垫高。手术医生常规消毒铺单，置Trocar，取右胸第7肋间腋后线为腔镜观察孔、右侧腋后线第3肋间操作孔、右侧肩胛下角线第7肋间操作孔、右侧肩胛下角线第9肋间操作孔，左颈胸锁乳突肌前缘、上腹正中切口。切皮后用超声刀切开纵膈胸膜，暴露食管,沿食管从下往上游离至胸顶，断奇静脉弓。清扫食管胸上、中、下旁、隆突下、左右喉返神经旁淋巴结，清点无误后，放置胸腔闭式引流管，关闭戳卡孔。(2)腹腔镜下游离贲门、胃：将患者翻身，取平卧位，胸部、颈部垫高，颈部右侧暴露左侧颈部，常规消毒腹部、颈部手术切口后铺单。手术医生在腹腔镜下用超声刀游离胃，夹闭胃左动、静脉，保留胃网膜右血管。游离食管贲门段，打开膈肌并切断部分左侧膈肌角，使腹腔与右胸腔相通，扩大食管裂孔。(3)切除标本、胃代食道左颈吻合术：手术医生经左侧颈部胸锁乳突肌前缘做8 cm切口，离断颈段食管，在剑突下腹部正中打开一切口长约3～5 cm，将胃及食管从腹部切口拉出，使用切割缝合器离断贲门及胃小弯侧，使胃呈管状，将管状胃从胸腔牵引至左颈部切口，行机械食管胃吻合术，用21号吻合器或手工吻合。清点无误后，放置腹腔、颈部引流管，关闭手术切口。

2 护理配合

2.1 术前护理配合

2.1.1 器械护士护理配合要点 器械护士对拟实施手术做到心中有数，熟悉手术方式与步骤。器械护士提前20 min检查所有无菌物品、器材及高值耗材的完整性、有效期等；提前15 min刷手上台，整理无菌器械台，相关物品按照摆放规范进行合理放置。器械护士与巡回护士双人唱点所有手术用物，注意清点各类器械轴节、螺丝、卡扣、完整性等。

2.1.2 巡回护士护理配合要点

2.1.2.1 手术患者护理 手术前一日患者遵医嘱清洁消化道、洗澡、备皮。手术室护士术前一天去病房访视病人、注重心理护理，告知患者手术的注意事项，解答患者的疑问。巡回护士在患者进入手术室后调整合适的温度和湿度，避免温度过低而导致患者低体温而发生凝血功能障碍、酸中毒等并发症，而影响术后恢复[4]。巡回护士用和蔼可亲的语言，与患者核对，与麻醉医师、手术医师核对患者信息，多于患者沟通，缓解患者心理压力。

2.1.2.2 仪器、物品准备 仪器设备包括腔镜(主机、光源机)、电刀、超声刀等；胸科普通器械、胸腔镜器械、腹腔腔镜器械等；各类吻合器、止血耗材等。巡回护士在手术开台前30 min将手术需要的所有仪器、器械、物品等准备好，确保术中顺利安全使用。

2.1.2.3 手术体位摆放 巡回护士协助手术医生摆放患者体位，重点关注骨性突出部位，放置专用软垫以预防压疮，必要时使用压疮垫[5]。选择下肢肌肉丰富部位贴好电刀负极板，并注意其与导体隔绝预防烧烫伤。在胸腔操作结束后，协助医师将患者改为仰卧位，胸部、颈部垫高，并再次消毒铺巾，整个过程中注意保护患者体内各种管道，做好妥善固定。

2.2 术中护理配合要点

2.2.1 器械护士手术中护理配合要点

2.2.1.1 胸腔镜食管游离手术配合要点 患者取左侧90°卧位，胸部垫高。器械护士协助手术医生常规消毒铺单，置入Trocar；在胸腔镜下用超声刀和电钩游离食管病变周围组织；协助手术医生及时变换超声刀和电钩游离血管。器械护士注意及时清理超声刀刀头及电钩的刀头，保证止血效果。手术医生电钩游离奇静脉弓时，器械护士准备闭合器夹闭奇静脉。超声刀常规清扫食管旁、隆突下、左右喉返神经旁淋巴结，打印标本条形码、淋巴结分类标记送病理。胸腔止血后用38～40 ℃温盐水冲洗胸腔，放置24、30号胸腔引流管各1根。

2.2.1.2 腹腔镜游离及颈部手术配合要点 将患者翻身改为平卧位，器械护士协助手术医生常规消毒腹部、颈部后铺单，连接腹腔镜及各类管线，在腹部置入Trocar，连接CO2、充气建立气腹；器械护士协助手术医生用超声刀游离胃体及贲门周围组织，上至膈肌食管裂孔，下至幽门远端，处理胃左动静脉时，准备血管夹备用，电钩打开膈肌角与胸腔相通后，注意提醒巡回护士开放胸腔引流瓶，以避免腹腔内的气体压力对肺及心脏造成压迫。由于脾质地脆，易撕裂，因清扫脾门为容易出血部位，器械护士提前准备好结扎夹、明胶海绵、腔镜纱条等止血物品。器械护士用专用标本盘盛放标本，放在指定位置。

2.2.1.3 胃代食道左颈吻合配合要点 器械护士协助手术医生切开左侧颈部切口，用荷包钳离断颈段食管后碘伏消毒两遍，放入吻合器钉砧头。器械护士协助手术医生在腹部正中打开一切口，将胃及食管从腹部切口拉出，使用4～6个切割缝合器钉仓离断贲门及胃小弯侧碘伏消毒液，使胃呈管状，用3～0号可吸收缝线包埋管状胃断端，从左颈部切口将管状胃从腹腔经过胸腔牵引至左颈部，用21号吻合器将管状胃与颈段食管吻合，并用3～0可吸收缝线包埋吻合口。根据手术患者具体病情，也可行管状胃与颈段食管手工吻合。清点无误后，放置腹腔、颈部引流管，关闭手术切口。

2.2.1.4 食管癌不接触隔离技术护理配合要点 在食管癌各项外科手术操作中有可能会引起癌细胞脱落，造成种植转移[6]，因此手术中医生护士都要严格执行不接触隔离技术，防止癌细胞手术中脱落、种植转移。恶性肿瘤手术中医生护士应遵守的不接触隔离技术要点为[7-9]：(1)保护切口：器械护士协助医生用棉垫或切口保护器保护切口，防止癌细胞切口种植转移。(2)手术中探查：遵循由远及近原则，探查后器械护士协助医生更换新无菌手套。(3)不接触隔离技术：在手术中，无菌器械台划分为“无瘤区”和“有瘤区”，接触过肿瘤的纱布等敷料弃于台下纱布桶中；接触过肿瘤的器械放于器械台“有瘤区”，不得再次使用；手术中发现物品触瘤后，立即更换。(4)医生手术时遵循不切割原则、整块切除原则，将瘤体完整切除。(5)关闭体腔前更换所有手术物品：关闭体腔前，器械护士撤除所有手术台上手术物品，所有手术人员更换新手套，器械护士摆放新器械、新纱布准备冲洗后关闭体腔。(6)冲洗液：更换完所有物品后，用温热蒸馏水浸泡胸、腹、颈部3～5 min，使癌细胞肿胀、破裂，杀灭残留癌细胞；再用大量温热生理盐水冲洗胸、腹、颈部。(7)腹腔镜、胸腔镜管理[10]：提前安装、测试所有腔镜器械，术中集中精力、及时供给所需器材。腔镜手术中使用戳卡和切口保护器；避免气腹压力过高 “烟囱”效应，造成癌细胞在戳卡切口种植转移。(8)标本管理：因胸腹腔镜手术切口较小，标本取出时用标本取出袋，防止因取标本而引起癌细胞脱落在非手术部位。标本取出后用专用标本盘盛放，放在指定位置，告诉巡回护士通知标本库及病理科取材。(9)手术后敷料、器械处理：所有手术用纱布、纱垫为一次性使用。手术后器械参照WS310-2009医院消毒供应制度处理、灭菌后备用。

2.2.2 巡回护士手术中护理配合要点

2.2.2.1 物品准备 巡回护士熟悉手术每一个步骤，提前准备好并供给手术台上各类仪器设备、手术物品、耗材等，缩短手术物品准备、等待时间。

2.2.2.2 患者安全护理 (1)认真执行各项清点、核对制度：该手术有胸、腹、颈部3个切口，器械和物品较多，巡回护士与器械护士认真清点所有手术器械、物品、耗材、标本等，详细记录。(2)手术中严密观察患者各项生命体征；密切观察手术过程患者的体位及受压部位的皮肤，注意观察输液及各类管线有无扭曲、受压。(3)手术中定时巡视各项仪器设备，随时调节内镜摄像系统，使手术医生的目光与器械的指向一致。腹腔镜时严密观察气腹压力、气腹流量，避免气腹压过高引起“烟囱”效应。

2.2.2.3 腹腔镜、胸腔镜管理[11](1)切口保护：胸腹腔镜手术中使用戳卡和切口保护器，防止切口种植转移。(2)气腹压管理：巡回护士在腹腔镜手术中注意观察气腹压力应≤14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流量≤5 L/min，避免气腹压力过高而引起癌细胞气化后，发生“烟囱”效应而从戳卡孔隙泻出，造成癌细胞在戳卡切口种植转移。

2.2.2.4 沟通协调 因手术涉及胸、腹、颈3个部位，术中会用到胸腔镜、腹腔镜、超声刀、电刀、结扎束及各吻合器、止血类耗材、各类特殊手术器械等，巡回护士需提起与主刀医生沟通、协调。巡回护士与各相关科室协调沟通，确保手术的顺利进行。标本切除后巡回护士及时通知病理科、标本库，确保标本的取材质量，为患者后期诊疗提供精准的各项病理数据[12]。

3 小结

电视胸腹腔双镜联合下食管癌三切口切除术具有创伤小、恢复快、术后并发症少、住院时间短、清扫淋巴结彻底等优点；腔镜的显示器增加了手术医生和护士的视角和视域，可以更清楚的查看手术范围，方便手术中各项手术操作和护理配合。但胸腹腔镜联合手术操作难度大、技术要求高，不仅仅要求手术医生有精湛的操作技巧、护士迅捷的配合能力，还要求手术医生、手术室护士保持良好的心理状态及充沛的体能，才能顺利完成整台手术。

[1] 金嵩,于霓.胸腹腔双镜下食管癌切除术患者护理配合[J].解放军护理杂志，2012,29(14):37-38.

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[3] 吴楠，杨跃.新辅助化疗提高食管癌手术切除率研究[J].肿瘤研究与临床，2010，5(22)：293-295.

[4] 陈保富，朱成楚，马德华，等.胸腹腔双镜联合手术治疗食管癌[J].中国微创外科杂志，2009,15(8)：707-708.

[5] 黄和平，宁成栋，陈明锦,等.胸腔镜联合腹腔镜治疗食管癌的临床经验[J].国际肿瘤学杂志，2016,43(2)：159-160.

[6] 季加孚.胃肠道恶性肿瘤外科的无瘤技术和原则[J].中国实用外科杂志,2005,25(4):254-256.

[7] RB.Turnbull,Kenneth Kyle,M.B.M.Ch.Surgeon,JSC surgeon.cancer of the colon:The influence of the no-touch isolation technic on survival rates[J].Annals of Surgery,1967,166(3):420-427.

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[12]张连海，季加孚.大数据时代的疾病样本库[J].中华胃肠外科杂志，2015，18(1)：6-8.

马可(1992-)，女，本科，护师，从事手术室护理工作

刘莉，E-mail：13520537973@163.com

R472.9

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.035

2016-11-28)