高呼气末正压在急性呼吸窘迫综合征治疗中的护理

金晓静 卫 庆

(温州医学院附属第一医院EICU，浙江 温州 325000)

高呼气末正压在急性呼吸窘迫综合征治疗中的护理

金晓静 卫 庆

(温州医学院附属第一医院EICU，浙江 温州 325000)

目的 探讨高呼气末正压在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗中的护理措施。方法 对2016年1-5月我院ICU收治的26例ARDS患者给予小潮气量(6～8 mL/kg)，高PEEP(15～25 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)的机械通气治疗中加强镇静、做好呼吸道的护理及液体管理，积极预防并发症发生，通过监测患者生命体征、呼吸机各参数、患者氧和情况评估治疗效果。结果 26例患者中有16例血气分析指标得到改善，PaO2>80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧合指数>300 mmHg，呼吸道水样痰液消失，病情好转，生命体征趋于稳定；10例患者血气分析指标无改善，最后死于多器官功能衰竭。结论 机械通气治疗ARDS患者中应用高呼气末正压治疗效果显著，护士在做好常规护理的同时，应针对高呼气末正压带来的风险充分评估并提早预防。

高呼气末正压； 机械通气； 急性呼吸窘迫综合征； 护理

High positive end expiratory pressure; Mechanical ventilation; Acute respiratory distress syndrome; Nursing

机械通气是急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS) 最重要的治疗手段[1]。传统观念认为机械通气中呼气末正压 (Positive end expiratory pressure，PEEP)不应大于15 cmH2O，否则容易引起呼吸机相关性肺损伤，循环功能障碍等不利状况[2]。但近年来高呼气末正压通气在ARDS治疗中的应用效果已逐渐得到了大家的肯定[3]。2016年1-5月我院ICU对各种原因引起的26例ARDS患者采用小潮气量(6～8 mL/kg)，高PEEP(15～25 cmH2O)机械通气治疗，取得了较好效果，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组ARDS患者26例。其中，男16例，女10例；年龄16～79岁，平均年龄43.7岁。该组患者均表现为突发性呼吸窘迫,呼吸频率>28次/min，进行性低氧血症，血气分析示PaO2≤60 mmHg, 氧合指数≤200 mmHg.胸部X线片显示双肺浸润阴影，均排除心源性肺水肿，符合ARDS诊断标准[4]。病因为胃液反流误吸3例，多发伤及严重感染10例，有机磷农药中毒5例，大量输血2例，急性重症胰腺炎6例。

1.2 方法 患者发生呼吸窘迫、低氧血症后立即建立人工气道接呼吸机辅助通气，通气模式：同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持(PSV)+呼气末正压(PEEP)，潮气量设置为(6～8L/kg)，PEEP为15～25 cmH2O，控制吸气峰压(Peak inspiratory pressure,PIP)<45 cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)为60%～100%,并根据血气和患者气道分泌物情况及时调整呼吸机参数。所有患者在积极治疗基础疾病的同时，均给予镇静，抗感染，维持适宜血容量，营养支持等对症支持治疗，其中9例患者还给予了甲强龙激素治疗。

1.3 结果 26例患者中，有16例血气分析指标得到改善，PaO2>80 mmHg，氧合指数>300 mmHg，呼吸道水样痰液消失，病情好转，生命体征趋于稳定，成功撤掉呼吸机；10例血气分析指标无改善，最后死于多器官功能衰竭，无1例出现气压伤，成功率61.5%，死亡率38.5%。

2 护理

2.1 加强镇静，减少自主呼吸作功，防止呼吸肌疲劳 严重低氧血症刺激呼吸中枢导致ARDS患者呼吸频率过快，又因恐惧、焦虑、烦躁不安、不耐受气管插管等，患者往往呈过度通气。加上患者常因高PEEP更感觉胸闷，气体呼不出来，增加了其与自主呼吸的不协调性，容易发生人机对抗[4]。本组80%以上的患者未使用镇静前每分钟通气量可达20L，2例患者甚至超过25L，如此高的每分钟通气量必然导致呼吸肌疲劳等不良后果。所以机械通气时一定要辅以充分的镇静治疗，必要时加用肌松剂，使患者的自主呼吸减弱或完全消失。病人在高PEEP治疗时，易造成回心血量下降，血压降低，异丙酚镇静时由于扩张血管会更加加重低血压的发生，所以临床上应严密监测心率、血压的变化，及时评估镇静效果，根据镇静效果随时调整镇静剂的用量，如出现低血压时不要一味增加异丙酚的剂量，可适当增加咪达唑仑的剂量。我们的经验是将病人镇静评分保持在4～5分。

2.2 加强气道管理，严密监测呼吸力学的变化 ARDS病人多伴有肺间质及肺泡渗出液导致的肺水肿，因此气道分泌物较多；机械通气时人工气道的建立，破坏了呼吸道的正常防御功能，造成分泌物引流不畅，易发生气道阻塞，甚至肺不张；高PEEP机械通气治疗时，高PEEP能将痰液压向下一级的细支气管，造成更难处理的气道阻塞。所以气道护理中保持呼吸道通畅，定时吸引呼吸道分泌物至关重要。但吸痰时，分离呼吸机管道，会使气道压力骤降，引起胸腔压力改变，导致纵隔摆动[5]，从而影响治疗效果。笔者通过近2年的实践发现：若气道分泌物较黏稠并伴有误吸异物的患者，应加强吸痰，必要时行纤支镜下支气管灌洗；若气道分泌物为非白色水样痰液，则应减少吸痰次数；若气道分泌物为淡血性或粉红色泡沫痰，在没有血痂形成的情况下可以不吸痰，待其吸收，否则会出现痰液越吸越多，加重肺出血的情况。另外，吸痰操作时尽量不分离呼吸机管道，本组患者全部使用封闭式吸痰管，既避免了气道内压力骤减，又避免了交叉感染。在纤支镜吸痰或肺泡灌洗时，选择从呼机延长管中的小孔中插入，也能避免分离呼吸机管道，从而保证了高PEEP的持续进行。

2.3 并发症的监测及护理

2.3.1 气压伤 ARDS患者肺部可能存在感染、损伤及肺大泡，高PEEP的使用可使气道压力过高造成气压伤，主要临床表现为：间质肺气肿、纵隔气肿，气胸、皮下气肿等，病情轻重程度也不一样，这些并发症应着眼于预防，本组患者主要是应用小潮气量(6～8 mL/kg)，低峰压(PIP≤45 cmH2O)的通气方法，全程记录呼吸力学参数，所有患者均予适当镇静，逐步升高PEEP水平，每次增加2 cmH2O，直到动态肺顺应性出现明显下降， SpO2达到90%以上且不再增加，持续2 min，PEEP 最高达到25 cmH2O，然后再逐渐降低PEEP，每次调整PEEP 后，维持30～60 s，至降低PEEP 即不能保持SpO2至90%后，再增加2 cmH2O 停止，随氧合状态的改善逐渐降低吸氧浓度(FiO2)。本组患者未见气胸等气压伤表现。

2.3.2 低血压，心输出量下降 PEEP会导致胸腔内压升高，影响右心系统的回心血量，使左心输出量降低，血压下降。一般情况下，PEEP成人≥15～22 cmH2O，儿童≥12 cmH2O可造成血流动力学的不稳定[4]。本组中80%以上患者出现血压降低，CVP升高，为了维持一定的心输出量及各器官的灌注，我们采取的主要措施为：(1)密切监测患者血压、CVP变化，血压较低者使用升压药物。(2)评估患者是否存在容量不足，必要时补充血容量；评估心功能状况，是否存在心衰，必要时给予抗心衰治疗。(3)寻找最佳PEEP，通过呼吸机加强平均气道压的监测。

2.3.3 氧中毒 ARDS病人呼吸膜增厚，V/Q比例失调，患者虽然吸入高浓度的氧，但PaO2仍很低，因此使用高PEEP加高FiO2。本组所有患者起初FiO2均大于60%，有8例患者采用100%给氧，PaO2才逐渐升高。对于氧中毒此类患者不能过分顾忌，权衡利弊，低氧血症对患者各脏器造成的损害更大。一旦缺氧得到缓解，及时逐渐下调FiO2，本组生存下来的患者，几乎未发现有氧中毒的困扰。

2.3.4 其他常见并发症的监测 如消化道充血，应激性溃疡，颅内压升高，心律失常等，均应积极采取预防措施。

3 小结

ARDS是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病袭击后出现的肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，是以肺间质水肿、难治性低氧血症为病变特征的急性肺损伤，其重要病理生理特征为氧转运和氧消耗降低。临床上应用高PEEP治疗ARDS的主要机制是：通过持续扩张气道和肺泡，有效地防止了呼气末时肺泡萎陷；增加功能残气量，减少肺泡渗出，提高肺顺应性；改善肺的气体弥散功能，从而提高PaO2，纠正低氧血症；促进肺泡表面活性物质的生成[6]。然而，多年来对于PEEP争论的焦点不是其纠正缺氧的作用，而是最佳PEEP的选择和患者能耐受的最高PEEP。PEEP可以高达20～25 cmH2O，甚至还有主张PEEP可以高达40 cmH2O[7]，本组患者中就有1例PEEP设置为20 cmH2O时仍然出现肺泡渗出较明显，低氧血症难以纠正，直至PEEP增加至25 cmH2O病情才得以好转。目前，大量专家的基础和研究证实，PEEP≤25 cmH2O，PIP≤45 cmH2O，能获得较好临床疗效[2]。总之，ARDS患者发病急，进展快，死亡率高，低潮气量、高PEEP机械通气在治疗ARDS中的使用效果已得到临床肯定。

[1] 邱海波，燕艳丽，杨毅，等.肺保护性通气对急性呼吸窘迫综合征兔肺部炎症反应的影响[J].中华结核和呼吸杂志,2004,27(5):299-301.

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金晓静(1982-)，女，浙江平阳，本科，护师，从事临床护理工作

R473.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.021

2016-11-29)