闭式体外循环下二次心脏手术的护理

万珍 刘萍

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院心胸血管外科，江苏 南京 210006)

闭式体外循环下二次心脏手术的护理

万珍 刘萍

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院心胸血管外科，江苏 南京 210006)

目的 总结闭式体外循环下行二次心脏手术的围术期护理要点。方法 回顾性分析58例闭式体外循环下行二次心脏手术患者围术期的护理过程。结果 58例患者均采取正中开胸、闭式体外循环，1例术后第3天发生低心排综合症死亡，其余均康复出院。结论 正确及时实施系统的、有预见性的优质护理，可舒缓患者心理压力，减轻疼痛，是保证二次心脏手术成功的关键。

闭式体外循环； 二次心脏手术； 围手术期； 护理

Closed extracorporeal circulation; The second heart surgery; Peri-operative period; Nursing

随着医疗技术水平的日益提高，心脏手术的广泛开展，需二次行开胸心脏手术的患者也日趋增多。研究[1]显示,二次心脏手术占心脏手术总数的10%～20%。如瓣膜置换术后的并发症(瓣周漏)、先天性心脏病术后的远期并发症、复杂先天性心脏病的分期手术、冠脉搭桥术后桥血管的再狭窄、生物瓣膜置换术后的失功等疾病均需要二次开胸手术[2]。该类患者病程长，术前心功能差，全身状况不稳定，心脏周围组织粘连及常见的瓣膜衰败后产生的肺动脉高压等，使手术操作更加困难，术后并发症的发生率及死亡率均较第一次手术高[3]。笔者结合2013年1月-2015年12月在我中心行闭式体外循环下二次心脏手术患者的临床资料，总结58例患者围手术期的护理体会。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组58例患者，男32例，女26例，年龄(48±10)岁，体质量(67.2±5.1)kg，二次手术距第一次手术1～19年。其中单纯二尖瓣置换术40例，法诺式四联症根治术后残余漏补片修补术2例，法诺式四联症根治术后肺动脉瓣狭窄纠治2例，机械瓣置换瓣周漏行间断缝合修补1例，冠脉搭桥术后再狭窄再次行冠脉旁路移植术5例，原有冠脉病变加重行桡动脉旁路移植术5例，主动脉弓替换加象鼻手术3例。全组合并有中-重度三尖瓣关闭不全者19例，同期行三尖瓣成形或置换术。合并有左房血栓者6例，同期行左房血栓清除术。合并左室室壁瘤3例，同期行室壁瘤切除术。根据美国NYHA心功能分级标准，本组患者二次手术前心功能Ⅱ级1例，心功能Ⅲ级33例，心功能Ⅳ级24例。术后发生房颤21例，其它类型心律失常14例，低心排1例。

1.2 手术方法 本组患者均在静吸复合麻醉，闭式体外循环(即在开胸前经股动静脉及右颈内静脉完成体外循环的建立)，胸骨正中切口，中低温(鼻咽温25～30 ℃)，心脏停跳下进行手术。二次心脏手术的难题是心脏术后心包粘连所致的解剖关系不清导致分离困难，此外二次手术创面大、出血多、手术时间长及锯开胸骨时，对心脏和纵隔组织同样可造成损伤[4-5]。本组3例进胸后发现心包与纵隔粘连，立即开始转流，然后再游离右房完成手术。

1.3 结果 本组58例患者均顺利完成手术，术中平均主动脉阻断时间(111.4±58.4)min，术后苏醒时间平均(9.5±4.2)h，总住院时间(15±6.4)d，1例患者于术后第3天因低心排综合征死亡，其余患者均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情观察 本组均为心脏手术后患者,且存在不同程度心功能不全现象。故在二次手术前病情的观察、生命体征的监测尤为重要，防止发生恶性心律失常、体位性低血压致跌倒坠床等事件。遵医嘱监测患者心率、心律、血压、血氧饱和度、血电解质、24 h出入量等。严密进行液体管理，瓣膜置换术后且合并心功能不全的患者应控制输液量及速度，并限制饮水量，以免增加心脏前负荷，诱发心衰。心功能Ⅳ级患者应绝对卧床。

2.1.2 充分的术前准备 指导或必要时陪同患者完成相关检查。如：心脏增强CT、心脏彩色多普勒超声、心电图等。注意心功能Ⅳ级患者需绝对卧床，应尽可能安排床边检查。遵医嘱进行血气分析、血常规、大生化、凝血常规等检查。注意血气分析应在5 min内送检。做好皮试、交叉配血、备血等准备工作。心脏手术备皮范围常规是前后过腋中线，上至锁骨及上臂上1/3，下过肋缘。由于本组患者采用闭式体外循环，需行腹股沟纵切口，故备皮范围还应加上上至平脐，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，并剃净阴毛。冠脉搭桥手术患者还应进行双上肢及双下肢的备皮。操作时注意观察第一次手术伤口的愈合情况，避开突起的疤痕组织，以免刮伤。嘱患者戒烟酒，防止上呼吸道感染。测量体质量、身高。术前一周开始进行咳嗽、咳痰、深呼吸方法的训练及腹式呼吸、缩唇呼气方法的指导。

2.2 术后护理

2.2.1 维持血流动力学平稳 低心排血量综合征是二尖瓣瓣膜再次置换术后最常见、也是最早的并发症与死亡原因之一，早期病死率明显高于首次心脏手术[6]。本组患者术后常规放置S-G漂浮导管，监测心排血量(CO)、心指数(CI)、中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔嵌压(PAWP)。予桡动脉置管监测动脉血压(ABP)。此类患者应在术前充分评估危险因素，术中加强心肌保护，尽量缩短CPB时间及阻断时间。根据有创监测指标进行血管活性药的使用及液体的管理。同时密切观察心律、心率、血氧饱和度、神志、末梢循环情况及皮肤温度、色泽，及时发现低心排先兆：CO下降、心率增快、脉搏细数、ABP下降，患者烦躁不安，肢体厥冷或出现花斑。此时应立即报告医生共同处理，根据CVP补足血容量的同时，遵医嘱给予多巴胺、多巴酚丁胺5～20 μg/(kg·min),肾上腺素0.01 μg/(kg·min),米力农0.375～0.75 μg/(kg·min)匀速静脉泵入。如中心温度高而末梢循环差，肢端湿冷时，遵医嘱予小剂量硝普钠持续静脉泵入，以扩张外周血管。保证药物配制及时、准确，由中心静脉给药，更换药液时动作快速熟练，不可使药液中断时间过长。液体的补给应使用输液泵，并应避免与血管活性药使用同一静脉通路。

2.2.2 心律失常的观察及呼吸功能的监测 体外循环造成的损伤，会使细胞内大量钾离子外溢，加之长期服用利尿剂，均会引起不同程度的电解质紊乱，尤以低钾血症多见，从而导致各种心律失常的发生。故术后应遵医嘱及时正确地进行血电解质的监测，尤其关注血钾离子浓度。 严密进行呼吸功能的监测，关注患者呼吸频率及末梢血氧饱和度变化，遵医嘱进行血气分析，每2h进行胸部叩击，指导患者正确咳嗽、排痰及进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼。本组患者均为二次开胸，胸部伤口创伤大。故在进行胸部叩击时应避免过度用力，胸部捆扎多头带保护，并在咳嗽时嘱患者双手交叉抱肩以保护创口。

2.2.3 引流管的护理及肾功能的维护 详细交接引流管的种类、刻度、引流液的量、色及性状。当引流增多，大于200 mL/h、色鲜红、管道温热，或出现血凝块时应警惕活动性出血的可能，及时汇报医生紧急处理。术后48 h内每2h挤捏管道，观察管道内水柱波动情况，评估管道的通畅性，心包引流管应尤为关注，防止引流不畅导致心包填塞。引流瓶内液体超过1 000 mL时予以更换，注意无菌操作及保持管道的密闭。本组患者平均拔管时间2～5 d，术后48 h引流量220～1 060 mL。体外循环会对红细胞造成破坏，继而可能导致肾功能的损害，从而产生血红蛋白尿及肾功能不全。术后24 h内应每小时观察及记录尿量、尿色。遵医嘱送检尿常规、监测肾功能八项。对于二次瓣膜置换的患者，应遵医嘱予小剂量2～5 μg/(kg·min)多巴胺持续静脉泵入，以强心利尿、扩张肾动脉。并予小剂量利尿剂使用，及时评估利尿效果。

2.2.4 术后抗凝的护理 二次瓣膜置换患者术后需抗凝3～6个月或终身抗凝。正规抗凝至关重要,是提高远期生存质量的关键。我中心一般术后24～48 h拔除引流管后开始抗凝，给予华法林口服。定时检查血浆凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血酶原时间(APTT)，根据PT值调整华法林剂量。使PT值维持在正常值的1.5～2倍，国际标准化值(INR)控制在2～3之间。其间注意观察有无鼻出血、皮肤黏膜出血点、牙龈出血、便血、尿血、女性患者月经量增多等出血倾向。还应观察神志、有无肢体麻木、头晕头痛等现象，警惕抗凝不足导致的血栓形成。出院宣教应将抗凝知识作为重点，发给患者专用切药器分取药品，确保剂量准确。提供抗凝知识手册，指导患者查阅，以避免干扰抗凝效果的药物或食物。教会患者观察出血倾向及血栓等并发症前兆。

2.2.5 下肢并发症的观察及预防 本组所有患者均经股动、静脉及右颈内静脉插管行闭式体外循环，易发生下肢并发症。表现为下肢肿胀、花斑、皮温低、足背动脉搏动减弱或消失，严重者可发生肢体缺血坏死。因此，术前应充分评估，行下肢血管超声，选择血管条件好的部位进行插管。术后每小时触摸足背动脉搏动，观察有无肢体缺血征兆，以软枕抬高患肢，注意保暖。遵医嘱使用促进末梢循环的药物。

2.2.6 疼痛及伤口的护理 本组所有患者均经二次开胸，创伤大、疼痛感强烈。术后患者清醒后即予面部表情评分法进行疼痛评分，遵医嘱给予止痛剂或自控镇痛装置，及时心理疏导。拔除气管插管后可予五点口述评分法再次进行评分。及时观察止痛效果。予多头带捆扎固定胸骨，并嘱患者在咳嗽时环抱软枕或双手交叉抱肩以减轻胸部震动造成的伤口疼痛。可予30°～40°角翻身侧卧并以R型垫支撑后背，可促进舒适、减轻疼痛、保护伤口。

3 小结

二次开胸心脏手术无论风险亦或技术难度均高于首次手术。且术后并发症多、死亡率高。充分的术前准备、术中有效的监测、术后严密的护理，可明显降低并发症的发生率及围术期死亡率。

[1] 马维国, 张怀军, 朱晓东. 先天性心脏病外科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2009:221-229.

[2] 钱海云,黄江平,崔丰和，等.心脏二次手术86 例治疗体会[J].海南医学,2013,24(4)：549-550.

[3] 李忠东，景华，李德闽，等.再次二尖瓣瓣膜置换 72例[J].医学研究生学报，2009，22(12)：1284-1286.

[4] Statk J, Pacifico AD. Reoperations in cardiac surgery [J]. Springer-Verlag: London, 1989，15(3) :411-413.

[5] Morgan JA,Peacock JC,Kohmoto T,et al.Robotic techniques improve quality of life in patients undergoing atrial septal defect repair[J].Ann Thorac Surg,2004,77(5):1328-1333.

[6] 朱志英，王小红.心脏瓣膜置换术后早期低氧血症相关因素探讨[J].医学研究生学报，2007，20(1)：108-109.

万珍(1982-)，女，江苏南京，本科，护师，从事临床护理工作

刘萍，E-mail：liuping0109@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.019

2016-11-23)