射频消融治疗巨大肝血管瘤经肝动脉栓塞后的围手术期护理

毛剑婷 黄旭芳 宋晶晶 吴徐璐

(浙江省丽水市中心医院，浙江 丽水 323000)

·临床护理研究·

射频消融治疗巨大肝血管瘤经肝动脉栓塞后的围手术期护理

毛剑婷 黄旭芳 宋晶晶 吴徐璐

(浙江省丽水市中心医院，浙江 丽水 323000)

目的 总结射频消融治疗经肝动脉栓塞(Transcatheter arterial embolization，TAE)后巨大肝血管瘤(直径≥10 cm)的围手术期护理经验。方法 对15例巨大肝血管瘤TAE治疗术后1个月的患者，序贯行CT引导下RFA治疗，进行术前、术中、术后的全面护理。结果 15例患者均成功进行TAE后CT引导下RFA治疗，术后出现发热、疼痛、血清转氨酶升高等症状，经对症处理后均缓解，无其他严重并发症发生。结论 RFA治疗经肝动脉栓塞后巨大肝血管瘤安全、有效，做好围手术期护理,有助于患者积极配合医护人员治疗，预防并发症发生，促进肝功能恢复。

血管瘤； 射频消融； 围手术期； 护理

Hemangioma; Radiofrequency ablation; Peri-operative period; Nursing

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，大多数肝血管瘤体积较小且无临床症状，无需特殊治疗[1-2]。但是，如果血管瘤直径≥5 cm，瘤体有继续增大趋势，或伴有临床症状，则需要积极治疗。外科手术是治疗血管瘤最有效的方法，但手术创伤大，风险高，并发症发生率和死亡率分别为31.5%和3%[3-4]。近年来,射频消融(Radiofrequency ablation,RFA)越来越多地应用于肝血管瘤的临床治疗，显示了疗效确定、微创、安全等优点以及良好的应用前景[5-6]。血管瘤手术治疗前，肝动脉栓塞(Transcatheter arterial embolization，TAE)治疗可减少术中出血、降低手术风险[7]。2013年10月-2015年12月，我科经TAE序贯RFA治疗15例巨大肝血管瘤患者，结果安全有效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组15例巨大肝血管瘤患者。15例患者术前均签署了书面知情同意书，且符合以下标准：(1)与血管瘤相关的持续腹痛或腹部不适，经常规胃镜和肠镜检查，排除潜在的消化道疾病所引起的症状。(2)影像学随访2年期间，病灶直径增大>1 cm。(3)拒绝外科手术治疗的患者。其中，男6例，女9例；年龄29～54岁，平均年龄(43.5±7.5)岁；伴随疾病：慢性乙型肝炎2例，糖尿病1例，肝囊肿3例；血管瘤平均直径(13.0 ± 2.2)cm；血管瘤位置：肝右叶8例，肝左叶2例，肝左、右叶5例。

1.2 治疗方法 本组15例巨大肝血管瘤均为TAE治疗术后1个月的患者，序贯行CT引导下RFA治疗。RFA治疗时单点消融策略：从直径2 cm开始，当消融温度达到105 ℃时，依1 cm梯度逐渐增大消融直径，当至5 cm时，维持消融温度于105～115 ℃，5 min后，再视病灶情况逐渐增大消融直径至6 cm或者7 cm，维持消融温度于105～115 ℃，当输出功率降至30 W以下时，结束单点消融。其他消融策略：(1)消融电极经过部分正常肝组织再刺入瘤体内，以防瘤体出血。(2)采用多点重叠消融，采取“先边缘，后中间”的方法，逐点重叠消融。(3)消融范围控制在肝血管瘤瘤体内，避免消融瘤体周围正常肝组织。(4)为预防穿刺道出血，在退出消融电极对针道进行消融[6]。

1.3 结果 15例患者均成功进行TAE后CT引导下RFA治疗，术后出现发热、疼痛、血清转氨酶升高等症状，经对症处理后均缓解，无其他严重并发症发生。平均住院3～5 d。

2 护理

2.1 术前心理干预 术前主动向患者讲解此次序贯治疗的目的与优势，介绍成功病例，减轻其心理负担。告知患者积极愉快的心情、稳定的情绪可降低治疗反应。根据患者及家属接受能力，运用视频、书面材料、讲解等方式介绍手术大致过程、专家技术水平、麻醉方式、术后恢复过程，消除患者不安和恐惧心理，取得其积极配合。

2.2 术中护理 (1)体位准备：舒适的体位可提高消融病灶准确性，患者取平卧位，右手高举过头，可在肘关节部位垫一软枕避免臂丛神经拉伤和姿体疲劳。如病灶位于左肝则双手平放即可。暴露手术野(上至齐双乳头下沿，下至齐耻骨联合处)，或者根据需要选择左侧卧位(30°～45°)。(2)疼痛干预：较多患者由于射频刺激肝包膜引起反射性疼痛感觉右侧肩膀呈放射性疼痛难忍。进行射频治疗前妥善将负极电极粘贴在双侧大腿上保证负极与皮肤百分百接触。适量使用镇痛药物使患者感觉舒适，按摩右侧肩膀，与患者沟通，分散其注意力，减轻疼痛。(3)静脉通路管理：射频消融是物理高温治疗，特别是对消融范围大的肝血管瘤，必须保证补充足够液体。术中密切观察静脉通路是否通畅，周围皮肤有无肿胀、渗液。常规遵医嘱预防性使用抗生素、止血药、激素针和护肝药。(4)局部皮肤烧灼预防：由于术中不慎致穿刺口局部皮肤烧灼，术中出现直径0.5 cm大小红斑,立即敷无菌冰盐水方纱，减轻灼伤。如次日出现水泡，经无菌消毒后用1 mL注射器穿刺抽液后形成膜保护，一般3 d后结痂。

2.3 术后护理

2.3.1 体温监测，预防感染 由于本组患者肝内血管瘤消融面积大，RFA术后肿瘤组织坏死吸收多，患者均出现不同程度发热，体温波动在38.0～39.0 ℃之间[8]。因此，术后要及时向患者及家属讲解发热原因，消除其紧张心理，使患者积极配合治疗和护理。鼓励患者多饮水，注意保暖、防止受凉，加强通风、调整盖被、温水擦身等物理降温使患者感觉舒适。若体温≥38.5 ℃，且持续不降，在物理降温同时，遵医嘱使用吲哚美辛栓、复方对乙酰氨基酚片等药物降温。对伴有畏寒、寒颤症状患者，及时抽取血培养送检，遵医嘱使用地塞米松治疗，用药后注意观察药物作用和不良反应。大量出汗患者及时擦干汗液，更换衣被保持皮肤清洁干燥，同时保证液体入量，饮食宜清淡，加强口腔和基础护理。

2.3.2 腹部体征观察，疼痛护理 RFA术后疼痛与治疗区域发热，局部组织膨胀刺激肝包膜有关，多表现为肝区胀痛[9]。治疗后注意观察有无因血管瘤破裂而引起的急腹症发生，评估腹部有无压痛、反跳痛、腹肌紧张等体征。出现疼痛时，严密观察疼痛部位、时间与性质，根据Numerical rating scale(NRS)数字疼痛评分法准确评估疼痛程度，向患者讲解引起疼痛原因，缓解时间，消除患者紧张、恐惧心理。根据患者对疼痛耐受力和感知程度进行心理护理，暗示转移疗法分散其注意力。NRS评分≥4分，遵医嘱使用镇静剂或止痛药，解除疼痛，密切观察药物作用和不良反应。

2.3.3 合理饮食、休息，促进肝功能恢复 由于RFA毁损部分肝功能区域，患者术后肝功能酶系出现一过性增高，可持续1～3周或更长。术后注意评估患者意识状态、计算力和定向力，观察皮肤巩膜颜色、腹围大小变化、大小便情况，监测肝功能和血氨值，警惕肝性脑病发生。术后2～4 h饮米汤，进食后无恶心、呕吐症状，可逐渐过渡至正常饮食。鼓励患者少食多餐，多吃蔬菜、水果、牛奶、鱼和瘦肉，摄入充分热量以满足脑组织代谢，减少体内组织蛋白分解，促进肝功能恢复。嘱患者多卧床体息，保证充分睡眠。

RFA治疗经肝动脉栓塞后巨大肝血管瘤安全、有效，做好围手术期护理，有助于患者积极配合治疗，预防并发症的发生，促进肝功能恢复。

[1] Beatty JS,Mitchell JW,Holsten SB,et al.Traumatic rupture of a previously undiagnosed giant hepatic hemangioma[J].Am Surg，2013(79):314-315.

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[5] Park SY,Tak WY,Jung MK,et al.Symptomatic-enlarging hepatic hemangiomas are effectively treated by percutaneous ultrasonography-guided radiofrequency ablation[J].J Hepatol，2011(54):559-565.

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[8] 张海邻，谢燕京，党翠云.射频消融治疗肝血管瘤37例的护理体会[J].中国医药指南，2013，11(2)：361-362.

[9] 邱琰，马宽生，邹华，等.加强型射频消融新技术治疗巨大肝血管瘤的围术期护理[J].重庆医学，2013，42(26)：3200-3201.

浙江省中医药科技计划项目(编号：2106ZA210)；浙江省丽水市科技局科技自筹项目(编号:2104ZC028)

毛剑婷(1987-)，女，本科，护师，从事临床护理工作

黄旭芳，E-mail：1252779651@qq.com

R473.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.017

2016-10-26)