口底颌面部多发间隙感染伴呼吸困难1例的护理

李海珊

(宁波大学医学院附属医院，浙江宁波 315020)

口底颌面部多发间隙感染伴呼吸困难1例的护理

李海珊

(宁波大学医学院附属医院，浙江宁波 315020)

总结1例口底颌面部多发间隙感染伴呼吸困难患者的护理体会，予做好呼吸道管理，脓腔冲洗，多种方式疼痛干预，加强营养摄入并做好口腔护理，有效控制血糖，全程予以心理护理。经过治疗及护理，患者病愈出院。

颌面部；间隙感染；呼吸困难；护理

口腔颌面部间隙感染是指口腔、咽喉、颈部和面部软组织感染的反应，是较为常见的感染性疾病[1]。主要原因是牙源性感染，合并糖尿病患者居多[2]。感染可沿着组织间隙、神经、血管扩散，严重感染者可并发呼吸道梗阻、纵隔炎、胸腔积液、肺炎、颅内感染、糖尿病酮症酸中毒，甚至死亡[3]。本院于2015年4月收治1例口底颌面部多发间隙感染伴呼吸困难患者，经手术治疗及护理转危为安，康复出院，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，61岁，失业，因左面部肿痛10 d于2015年4月2日入院。患者10 d前左侧面颈部肿痛、牙痛、无法正常张口，于当地医院抗感染治疗。10 d后患者左侧面颊、颌下、颈部红肿疼痛剧烈，疼痛评分[4]7分，无法正常张口，张口度1指，吞咽困难，呼吸不畅，来本院门诊就诊，查体下颌左第2磨牙扣痛(++)，拍片近中龋坏。B超检查左侧腮腺、颌下腺回声不均伴导管扩张。急诊血常规白细胞计数24×109/L，中性粒细胞百分比92.2%。门诊拟“口底颌面部多发间隙感染”收治入院。入院时，体温36.5℃，脉搏72次/min，呼吸20次/min，血压145/92 mmHg，意识清，呼吸音清晰，颈部及耳后淋巴结无肿大，四肢活动好。患者主诉既往未发现高血压、糖尿病病史，治疗过程中发现空腹血糖6.29 mmol/L，糖化血红蛋白10%，考虑糖尿病。予注射用盐酸头孢替安加奥硝唑每天2次静脉滴注抗感染，地塞米松静脉滴注每天1次消肿、止痛治疗，并予留置胃管，鼻饲肠内营养液补充营养。4月4日患者左侧面颈部肿胀疼痛较前加剧，疼痛评分8分，牙关紧闭，张口完全受限，呼吸困难，呼吸三凹征明显，呼吸浅促30次/min，呼吸道梗阻明显，予全麻下行面部脓肿切排术+气管切开术。术中脓腔不同位置放置14号吸痰管作引流管。术后告病危，心电监护，加强抗感染、化痰、制酸、维持水电解质平衡、营养支持、控制血糖等治疗，保持呼吸道通畅，脓腔冲洗，及时更换敷料，患者左侧面颈部肿胀缓解，疼痛评分5分，呼吸平稳18次/min。4月16日，患者咳嗽无力，痰液阻塞气道，突发呼吸急促，呼吸50次/min，氧饱和度72%，口唇紫绀，予更换气管导管，持续气道湿化，拍背，促进痰液排出，经积极的治疗与护理，患者能自行咳出痰液，呼吸困难缓解，未发生气道梗阻。4月22日拔除脓腔引流管、拔气管套管及胃管。4月23日病愈出院。

2 护 理

2.1 呼吸道管理 患者全麻下行面部脓肿切排术+气管切开术后做好气管切开护理：安置患者于单人间，通风良好，防止交叉感染，床尾挂免洗外科手消毒凝胶，接触患者前后及接触患者体液时立即洗手；予气切面罩吸氧3 L/min，0.45%氯化钠溶液加氨溴索15 mg气道湿化，拍背每天3次，指导有效咳嗽，促进痰液排出；有效吸痰，吸痰时先吸尽套管内痰液，并鼓励患者将痰液咳到近套管处方便吸痰，减少吸痰时刺激性咳嗽；气囊管理，维持气囊压力20 cmH2O，防止气道压力过高压迫气道，加上脓肿局部肿胀压迫气道，很容易导致呼吸道黏膜缺血坏死；防止低氧血症，防止呼吸道梗阻，床边备气管套管。患者左侧面颈部疼痛剧烈，咳嗽时加剧，咳嗽受限，咳少量黄白色痰液，由于对疼痛的恐惧，拒绝吸痰和气道湿化，拒绝拍背，多次劝导配合差。术后第12天患者咳嗽无力，痰液阻塞气道，突发呼吸急促，呼吸50次/min，氧饱和度72%，口唇紫绀，患者恐惧、紧张，立即予气道内吸痰，及时安慰患者，消除恐惧心理，报告医生予更换气管导管，持续气道湿化，拍背，促进痰液排出，监测氧饱和度及呼吸道情况变化。再次反复宣教，患者配合护理，呼吸道通畅，呼吸困难缓解，痰液能自行咳出；术后第16天患者面颈部肿胀消退，咳嗽，咳少量白色黏痰，与患者沟通后，改7号金属气管套管，并试行堵管，观察有无气促、胸闷、口唇紫绀发生，观察2 d患者无低氧情况发生，予拔出气管套管，拔管后无呼吸困难发生。

2.2 脓腔冲洗 患者手术切口位于左颌下，开口处于脓腔的最低位，切口开放2 cm未缝合。术后血压平稳，予抬高床头30°，持续开放切口体位引流，切口间断有灰绿色恶臭味脓液引出，术后1～2 d，每日引流出脓性液体约70 ml。应用小儿尿片替代敷料，2～3 h更换，保持切口干燥。每日通过术中放置的引流管冲洗脓腔，冲洗前充分准备，解释冲洗是治疗的必要手段，取得患者配合。为防止脓液污染衣物及气管切开处敷料，取坐位，头略前倾，予清洁医用防水垃圾袋围住颈部，接污水。予利多卡因100 mg稀释后通过引流管冲洗脓腔止痛，再予过氧化氢冲洗脓腔，再予0.9%氯化钠溶液1 000 ml冲洗，每天2次冲洗脓腔。冲洗时防止冲洗速度过快压力过大，避免挤压脓腔，以免感染扩散。冲洗后脓液以及脓性敷料集中处理。同时保持引流管通畅，防止扭曲、受压、折叠、滑脱。经反复冲洗10 d，患者脓性分泌物逐渐减少，无臭味，感染控制，予拔出引流管，改无菌敷料包扎切口。脓液培养未见细菌感染。

2.3 疼痛护理 患者入院后第2天晚上面颈部疼痛剧烈，疼痛评分7分，呼吸浅促，无法入睡，予曲马多100 mg肌内注射止痛，用药后半小时疼痛评分4分。术后患者疼痛评分5分，予散利痛片鼻饲止痛每天3次后疼痛控制在2～3分。脓腔冲洗时因过氧化氢刺激创面疼痛加剧，导致患者对冲洗恐惧，不配合，每次冲洗前予2%利多卡因溶液冲洗脓腔，等待2～3 min，再予冲洗液冲洗。应用利多卡因溶液冲洗脓腔止痛后患者疼痛减轻，能配合脓腔冲洗，脓腔冲洗5 d后患者颌面颈部肿胀疼痛好转，予停利多卡因溶液应用。

2.4 口腔护理 患者颌面颈部肿胀明显，张口困难，不能经口进食、饮水，口腔内分泌物积聚，大量细菌增殖，易导致口腔感染，甚至肺部感染。为保持口腔清洁，清除口腔异味，促进食欲，予复方氯已定溶液口腔冲洗每天4次[5]。冲洗时用10 ml注射器口腔内注入5 ml复方氯已定溶液，含漱1 min，再予吸引器吸出，反复冲洗至清洁为止。

2.5 鼻饲护理 患者张口困难，无法经口进食，医嘱予留置胃管，鼻饲肠内营养乳剂。鼻饲肠内营养液乳剂从小剂量慢速度开始，逐渐增加到每次250 ml，1次/3 h，1 500 ml/d，并予每 4 h鼻饲温开水200 ml。鼻饲前先更换气管切开口敷料，做好口腔冲洗，吸尽气道及口腔内痰液，避免翻身拍背，导致反流误吸。观察患者有无腹胀、腹泻现象。该患者无腹部不适现象。

2.6 控制血糖 患者主诉无糖尿病病史，住院期间测糖化血红蛋白升高达10%，考虑糖尿病可能。糖尿病患者的糖代谢紊乱，末梢血血糖浓度高，利于细菌滋生，不利于感染控制[6]。感染机体的应急反应以及激素的应用可导致血糖升高，患者术后第2天血糖高达28.0 mmol/L，遵医嘱予胰岛素50 U加入0.9%氯化钠溶液50 ml微泵静脉注射，根据血糖调节胰岛素剂量。每2 h 1次监测血糖变化，血糖控制在15.0 mmol/L后，改口服降糖药，监测空腹加三餐后2 h血糖。本例患者术后1周空腹血糖控制在5.1～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在6.2～9.0 mmol/L，血糖控制良好。

2.7 心理护理 患者急性起病，颌面颈部的疼痛，大量的脓液引流出，张口受限，吞咽困难，气管切开，给生活带来很大不便，且无法用语言表达自己的内心感受，导致患者心理压力较大，产生烦躁、恐惧、抵触等心理反应，对治疗不甚配合。医护人员态度和蔼，准备纸和笔与患者沟通，了解患者的真实想法。患者一方面担心疾病的严重性，预后差，另一方面担心医疗费用过高，考虑到自己失业，没有医疗保险，拒绝各项检查治疗。医护人员了解到这些原因，多次向患者解释气管切开的重要性，解释疾病的基本知识，告知患者失语是暂时性的，拔除气管导管后能恢复言语功能。动员家属多与患者交流，减轻其心理负担。经过努力，患者及家属能积极配合治疗与护理。

2.8 康复锻炼 患者年龄61岁，卧床、糖尿病、感染高热、近期手术都是下肢深静脉血栓形成的危险因素[7]。及时控制这些危险因素，有利于预防下肢静脉血栓的形成，因此要加强康复锻炼。患者卧床时，指导双下肢主动床上运动。术后第2天，鼓励患者下床进行床边活动，并做好防护工作，防止患者体位性低血压导致跌倒发生。指导呼吸训练及有效咳嗽，防止无效咳嗽增加患者的痛苦，加重呼吸困难。指导腹式呼吸及缩唇腹式呼吸，安置患者坐位，嘱咳嗽前先深吸气，屏气片刻，快速打开声门，用力收缩腹肌将气体快速排出体外，引起咳嗽;一次吸气，连续咳嗽3次，停止咳嗽，并缩唇呼气[8]。每次训练量力而行，循序渐进，根据患者情况及时调整，呼吸训练前后配合有效咳嗽，常规每天3次，每次10～15 min。

2.9 出院指导 嘱出院后宜清淡饮食，加强维生素、蛋白质及纤维素的摄入，少量多餐，控制饮食。继续口服降糖药，勿自行减药，定期监测血糖变化，预防低血糖发生。适量活动，提高机体抵抗力。口底颌面部多发间隙感染是口腔科常见疾病，与牙源性感染、不规则抗感染治疗有关，对患者加强用药安全方面的指导，如遇感染情况及时就医，避免自行服药。

3 小 结

患者口底颌面部多发间隙感染，同时伴呼吸困难、喉头水肿，病情危急，行面部脓肿切排术+气管切开术后做好呼吸道管理是关键，同时每日脓腔冲洗控制感染，冲洗前利多卡因局部麻醉减轻患者疼痛，患者张口、吞咽困难，不能经口进食，予肠内营养做好鼻饲护理并做好口腔清洁，积极控制血糖，重视患者的心理疏导使其积极配合各项治疗与护理，指导康复锻炼预防下肢深静脉血栓形成，出院前做好健康指导。

[1] 闫红,冯国强.口腔颌面部间隙感染的临床分析及护理[J].中华医院感染学杂志,2013,23(11):2580．

[2] 刘运岭,张仑.合并糖尿病对口腔颌面部间隙感染患者的住院天数和并发症的影响[J/CD].中华实验和临床感染病杂志:电子版,2013,7(4):574-576．

[3] 张伟杰,郑凌艳,杨驰,等.影响糖尿病患者口腔颌面部多间隙感染治疗结果的因素分析[J].中国口腔颌面外科杂志,2012,10(3):217-222．

[4] 姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2006:255.

[5] 杨婷,南国莉,于波,等.复方氯己定取代双氧水为气管插管患者行口腔护理的可行性研究[J].现代生物医学进展,2013,19(13):3741-3743．

[6] 汲婷婷,王晓平,徐晓卉,等.口底多问隙感染伴糖尿病患者的护理[J].护理实践与研究,2012,9(7):78-79．

[7] 林立.深静脉血栓形成的危险因素及临床分析[D].杭州:浙江大学,2008.

[8] 燕铁斌.康复护理学[M].北京:人民卫生出版社,2002:160.

李海珊(1977-)，女，本科，副主任护师.

2017-03-06

R473.78

B

1671-9875(2017)08-0912-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.036