湖南异地就医联网结算运行模式研究

廖良梅



湖南异地就医联网结算运行模式研究

廖良梅

（长沙学院 教务处，湖南 长沙 410022）

自启动异地就医联网结算工作以来，在国家惠民工程的要求之下，湖南省边学习借鉴边实践探索，摸索出一套行之有效的异地就医联网结算方法，具体而言可总结为“五四三二一”，即五项政策、四个流程、三个条件、两级清算、“统一”管理。

湖南；异地就医；联网结算；运行模式

异地就医联网结算是我国一项重要的惠民工程，关系广大参保职工群众的切身利益。人生老病死四个生命阶段，能否便捷顺利地度过，无不仰望到我国医疗事业的普惠。因此，党中央、国务院高度重视，作出了一系列重要部署，湖南省响应国家要求，于2010年底启动基本医疗保险异地就医联网结算试点，2011年正式运行。

一　湖南异地就医联网结算启动背景

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）精神，2000年前后全国各地相继进行公费医疗制度改革，先后建立城镇职工基本医疗保险制度，对参保人员实行属地化管理，参保患者异地就医均一直采用先垫资医疗、再回统筹区报账的方式结算医疗费用。但是，随着人口流动的加快、人口老龄化的加剧以及地区发展和卫生资源配置不平衡矛盾的加深，这种方式既给广大参保患者带来了经济压力，导致少数特重大病人因垫资不足得不到及时救治、甚至放弃治疗，也给他们特别是异地安置人员带来了耗时耗费、跑腿报账之苦。开展异地就医联网结算已经成了广大参保患者的共同心声。党中央、国务院对此高度重视。2009年3月17日，中共中央、国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号），对异地就医结算服务工作作出重要部署。3月18日，国务院印发了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发[2009]12号），明确提出要建立异地就医结算机制。2009年12月，国家人社部、财政部联合下发了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发[2009]190号），对加强和改进异地就医结算服务工作提出了具体指导意见。为响应国家相关要求和政策，2010年，湖南省委、省政府主动作为，将“在全省实行异地就医即时结算”作为对全省人民的一项庄重承诺纳入总体工作部署。2010年12月，湖南选择岳阳、张家界两市启动异地就医联网结算试点；2011年5月，在全省范围内全面推广实施。

二 湖南异地就医联网结算运行模式

自启动异地就医联网结算工作以来，湖南省边学习借鉴边实践探索，摸索出一套行之有效的异地就医联网结算方法，具体而言可总结为“五四三二一”，即五项政策、四个流程、三个条件、两级清算、“统一”管理。

（一）五项异地就医基本制度

一是病人优先、即时结算制度。病人在选定的定点医院就医时与参保地就医没有任何区别，凭身份证和转诊表办理住院手续、按政策预交部分住院费用（通常为50%左右）、出院时实时结算，仅支付个人自付部分。二是参保地政策报销制度。参保人员在异地就医时统一执行参保地的相关政策，包括起付标准、报销比例、最高封顶线等，保持参保人员的政策连续性，避免相互攀比和“医保”移民，适应目前统筹层次不够高的现实局面，维持各个统筹区的基金平衡。三是就医地管理制度。全省参保人员在省内发生异地就医，均由就医所在地医保经办机构负责管理，包括医疗过程的监管、医疗费用的初审、与就诊医院费用结算等。医院只与就医所在地医保经办机构进行结算，工作简洁、方便。四是风险调剂金垫付制度。全省各个统筹区上年度医疗保险基金节余的2%上解到省风险调剂金财政专户上，建立省市两级风险调剂金制度，专门用于异地就医联网结算资金垫付，确保异地就医费用及时清算到位。五是省市两级结算制度。建立省市两级结算中心，统筹跨市州和跨区县医疗保险异地就医的费用清算工作，各个市州和区县之间不发生资金往来，只是定期计算转出和转入患者基金支付金额，收支相抵后，与上（下）级异地就医结算中心进行资金划拨。

（二）四个异地就医基本流程

我省内异地就医业务的经办流程主要分为四个步骤：申请、就医、监管、清算。一是异地就医申请。患者向参保地医保经办机构提出异地就医申请→参保地医保经办机构审核（通过）→在省级结算管理系统备案。各级经办机构和定点医院实现数据联网，参保地经办机构通过系统可以直接对参保人员异地就诊进行申请审核。二是异地就医和出院结算。全省参保人员凭身份证（配合使用医保卡、诊疗手册、入院证）在全省异地就医联网结算定点医院即可办理住院手续。医疗费用信息实时传输，出院时联网结算。患者在就诊地医院前台按参保地政策进行费用结算，只需支付自付部分费用。三是医疗费用监管。坚持“谁结算、谁监管”原则，严格执行双重审核，由就诊地医保经办机构进行费用初审，主要针对诊疗的合理性，再提交参保地医保经办机构复审并确认费用。四是费用清算。采取省与市、市与县两级清算模式，医院与所在地最高级别医保经办机构结算。各县级经办机构按月与市级经办机构进行清算。市级异地结算中心按每月与省级异地结算中心进行清算。

（三）三个联网结算关键条件

首先，信息流是基础。主要包括两个方面，一是硬件到位，保证网络（包括省、市、县、定点医疗机构物理网络）通畅；二是软件（目前我省主要推行大医保信息系统）到位，包括信息系统完全对接、软件基础数据标准统一（如药品、诊疗项目、服务设施、材料目录统一编号）、政策框架的基本一致性。其次，资金流是关键。湖南省异地就医联网结算有两个特点：一是建立省级风险调剂金制度，解决资金垫付难题。二是建立省市两级结算中心，省级结算管理中心只与市本级结算，县本级只与市本级结算，医院只与当地最高级别经办机构结算，避免医疗机构直接与参保地结算的复杂局面。第三，管理流是重点。一是实行异地就医申报制，对转诊进行有效引导和限制，避免转出过多，县市基金压力增加；二是执行参保地政策，避免相互攀比和“医保”移民的可能；三是实施定点医院集中管理，暂时开放部分大医院；四是逐步探索和推进，先解决城镇职工医疗保险异地转诊，后解决异地安置，待成熟后向城镇居民（城乡居民）医保推广。

（四）两级费用清算

医保经办机构之间费用清算是指各统筹区对本地参保人员异地就医的应支付费用以及外地参保人员到本地就医的应收费用进行清理，并计算出医保经办机构应支付费用或应收费用的过程。一是省级清算。各市（州）间的异地就医费用清算由省异地结算机构负责组织实施，每月清算一次。省异地结算机构根据各统筹区异地就医费用的发生情况，计算出各市（州）医保经办机构在异地就医费用清算过程中应收和应付费用，各市（州）医保经办机构之间以及市州与省级医保经办机构收支相抵后，清算出各市（州）以及省级医保经办机构最终应支付或应收到的医疗费用，并市州之间进行清算。二是市（州）级清算。市（州）所属区县异地就医（包括市（州）内部异地就医和转省内其他市（州）异地就医）医疗费用清算由其所属的市（州）级医保经办机构按照异地结算机构的数据组织实施，每月清算一次。省异地结算机构对清算工作予以监督。

（五）“统一”管理

2012年湖南省医保局出台了《湖南省医疗保险异地就医联网结算实施细则》、《关于加强和规范基本医疗保险异地就医管理的通知》、《关于规范异地就医联网结算流程及财务管理的通知》等配套制度文件，统一了全省异地就医管理、财务和系统流程，统一了全省医疗保险三个目录的名称和编码以及报销政策。湖南省异地就医联网结算实行统一管理主要体现在五个方面：一是统一信息系统管理，即统一系统核心架构、统一系统操作界面、统一基础数据采集录入标准、统一业务操作流程、统一结算和统计报表。二是统一基础三个目录管理。三是统一系统内控管理流程。四是统一基本结算政策框架，即统一基础数据、结算流程、结算报表等。五是统一监督管理措施和考核评估标准。

结 语

经过6年探索运行，湖南除长沙市外其余13个市州、134个统筹区和95家联网结算定点医院均已开通异地就医联网结算平台，基本实现了网络全覆盖，省内各统筹区之间（除长沙市外）均能实现异地就医即时结算。截止2016年11月底，湖南省共计联网结算23.11万人次，结算费用53.32亿元，基金支付29.67亿元，均次住院费用2.31万元，均次基金支付1.28万元，报销比例55.65%。目前，湖南省内异地就医即时结算已全面实现，较好地解决了广大参保人员异地就医“垫资医疗”、“跑腿报账”的难题，取得了良好社会效应。

（责任编校：张京华）

2017－01－05

湖南省情与决策咨询研究课题项目（项目编号2014BZZ153）。

廖良梅（1974－），女，湖南岳阳人，文献学硕士，长沙学院讲师，研究方向为中国古代史。

C914

A

1673-2219（2017）02-0084-02