围生期心肌病合并急性肾衰竭1例的护理

何佳涛

（浙江省杭州市第一人民医院，浙江杭州310006）

围生期心肌病合并急性肾衰竭1例的护理

何佳涛

（浙江省杭州市第一人民医院，浙江杭州310006）

报告1例围生期心肌病合并急性肾衰竭的护理。护理要点包括：积极心理干预，做好抗心力衰竭的护理，监测心脏功能，行连续性肾脏替代治疗，观察用药的不良反应，积极预防下肢血栓形成及乳腺炎。经过及时诊治和护理，患者住院治疗20 d后病情好转出院。

围生期心肌病；肾衰竭；连续肾脏替代治疗；护理

围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）是指患者既往无心脏病史，以心肌受累为主的原因不明的心脏扩大和心力衰竭，妊娠晚期或产后数月内出现的特发性心肌病，以左室收缩功能减低并引起心力衰竭为主要表现，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜45%伴或不伴左室扩张[1]。在我国该病发生率占孕产妇的0.116%～0.175%，高龄、多产、多胎及有妊娠中毒史的产妇中发病率较高[2-3]。2015年2月，本院成功救治1例围生期心肌病合并急性肾衰竭患者，其临床表现为咳嗽气促、呼吸困难等充血性心力衰竭的症状及以少尿为表现的急性肾衰竭症状。现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，23岁，因“产后1月，咳嗽咳痰伴胸闷气促1周，加重伴少尿2 d”入院，于2015年2月3日拟“围生期心肌病，心力衰竭，心源性休克，急性肾衰竭，肺部感染”收住入院。患者平素体健，否认器质性心脏病病史，1月前有剖宫产史，产下2名健康女婴。查体：端坐位，意识清，双肺听诊呼吸音粗，满布湿啰音，双下肢中度浮肿。实验室检查结果显示：血白细胞20.3×109/L，血肌酐550 μmol/L，血钾5.9 mmol/L，血浆乳酸16.0 mmol/L，肌酸激酶343 U/L，B型尿钠肽＞35 000 pg/mL，肌钙蛋白0.55μg/L。血气分析：pH 7.195，剩余碱-22.3 mmol/L。心脏加颈动脉超声示心肌病样左室，左心增大，左室收缩功能减退（LVEF=38%），左室舒张压增高，二尖瓣中重度反流，三尖瓣轻中度肺动脉高压，主动脉瓣轻度反流，心包积液，心动过速。心电图示窦性心动过速，T波改变。胸部CT示两肺感染性病变伴两侧胸腔积液，心脏增大。患者疾病突发，病情危重，悲观焦虑，入院后予气管插管，连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）清除炎症介质，减轻心脏前负荷，限钠，抗感染，强心利尿，营养心肌等治疗和护理后，于2月23日康复出院。

2 护理

2.1 心理护理患者病情危重，入住EICU，给予CRRT、气管插管等侵入性治疗，不能正常言语，心理压力大，表现为悲观、焦虑、恐惧，拒绝治疗和护理，甚至抵触医护人员。病情稳定后，作为一个母亲，不能见到自己的孩子，不知道孩子的情况，心理会担心、会失落，护士运用积极心理学疗法（positive psychotherapy，PPT）[4]对该患者进行心理干预与护理，请科室刚做妈妈的护士照顾患者，告知患者孩子的近况，并给其看孩子的照片、视频信息等，拉近与患者之间的距离。该患者住院期间情绪稳定，积极配合治疗。

2.2 容量负荷的护理围生期心肌病伴急性心力衰竭患者24 h液体摄入量控制在1 500 ml以内，并将输液速度控制在20～30 gtt/min[5]。该患者存在严重的心力衰竭，静脉输注药物的容量管理显得尤为重要，且该患者合并急性肾衰竭，双下肢浮肿，住院前3 d遵医嘱输液量控制在1 500 ml/d；予留置导尿，准确记录24 h出入量，及时观察有无血尿等情况发生，动态监测尿蛋白及血尿素氮、尿比重等；24 h持续心电监护，指导患者绝对卧床休息，取半卧位，床上大小便，严格限制钠盐的摄入。该患者住院期间未发生因输液等容量负荷过重而导致心力衰竭病情加重。

2.3 CRRT的护理根据实验室指标给予CRRT治疗，于患者右股静脉留置单针双腔导管，每日CRRT治疗时更换置管处透明敷贴，保持敷料清洁干燥，导管接头处以无菌纱布包扎固定，告知患者避免置管侧下肢过度蜷曲，勿触摸管腔部位。动静脉管腔以等容积的肝素钠溶液封管，每班交接置管深度，防止导管受压和滑出。CRRT治疗过程中，严格执行各项无菌技术操作，管路连接完好，妥善固定，防止接头松脱；准确评估患者液体出入量，每小时记录超滤量，密切监测动脉压、静脉压、跨膜压等数值的变化；合理设置各参数的报警限，发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。遵医嘱及时监测电解质、凝血功能及肾功能等，及时调整治疗方案。该患者于入院第1天开始至第10天共行床旁血液滤过8次后进入多尿期，停止血液滤过治疗，总计滤过时间为98 h；治疗过程中，患者透析器及静脉壶少量血凝块，以普通肝素钠滤器前微泵抗凝，血液滤过治疗过程顺利，未发生堵管；患者住院期间右侧股静脉导管处未出现红肿、疼痛和渗液。

2.4 药物护理患者双下肢水肿，应用呋塞米20 mg/d静脉注射，5 d后水肿明显消退，未发生低血钾情况。遵医嘱服用地高辛0.125 g/d，减轻心脏前负荷。每次服药前观察患者的心率、心律情况，有无出现意识改变及黄视、绿视等。抗凝剂使用时注意观察有无牙龈及黏膜出血情况。该患者住院期间无药物不良反应发生。

2.5 预防血栓形成护理患者绝对卧床，被动卧位，指导下肢运动并给予按摩，避免在下肢抽血等操作，防止下肢血栓形成。该患者未发生血栓形成。

2.6 预防乳腺炎患者病情危重，医嘱予停止哺乳，协助排空乳汁，用吸奶器吸尽乳汁。乳腺外科专科会诊，乳房肿胀时给予芒硝外敷，芒硝用凉水搅拌均匀，涂于双侧乳房，厚度约0.25 cm，用纱布包裹，保持湿润，每天更换1次，按摩乳房，给予苯甲酸雌二醇2 mg每日2次肌内注射，连续3 d。该患者在住院期间未发生乳腺炎。

2.7 出院指导嘱患者出院后保持精神愉快，加强营养，避免过劳。出院后按时、足量服药，定期来院复查。由于围生期心肌病再次妊娠时有复发的倾向，应避孕或绝育。口服避孕药易造成血栓栓塞，建议使用避孕工具或行输卵管结扎术。

3 小结

围生期心肌病病因尚不明确，其特点是起病急、病情重、预后差，可直接影响母婴的生命安全，孕产妇的病死率极高。对于围生期心肌病合并急性肾衰竭患者，除了在护理过程中需要严密监测病情，控制心力衰竭，限制水钠摄入，对患者进行有效的心理干预，监测药物的不良反应，预防血栓形成及乳腺炎外，还应熟练掌握CRRT机器的使用与护理，密切监测尿量、肾功能等。

[1]Sliwa K，Hilfiker-Kleiner D，Petrie MC，et al.Current state of knowledge on aetiology，diagnosis，management，and therapy of peripartum cardiomyopathy：a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy[J].Eur J Heart Fail，2010，12（8）：767-778.

[2]沈国娣，徐玲芬，谈鹰，等.1例围产期心肌病并室颤患者的护理[J].护理学报，2014，21（4）：52-54.

[3]赵敏琦.围产期心肌病的诊断与治疗新进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29（5）：386-388.

[4]李遵清，韩鹏，仇爱玫.积极心理学理论在精神分裂症康复护理中的应用效果[J].中华护理杂志，2013，12（48）：1098-1099.

[5]汪小华，惠杰.心血管病护理学[M].苏州：苏州大学出版社，2013：311.

R473.71

B

1671-9875（2017）02－0196-02

何佳涛（1987-），女，本科，硕士在读，主管护师.

2016-07-12

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.033