成人斯蒂尔病合并中毒性表皮坏死松解症1例的护理体会

郑茂

（浙江省嘉兴市第一医院，浙江嘉兴314000）

成人斯蒂尔病合并中毒性表皮坏死松解症1例的护理体会

郑茂

（浙江省嘉兴市第一医院，浙江嘉兴314000）

总结1例成人斯蒂尔病合并中毒性表皮坏死松解症患者的护理体会。护理的关键在于加强皮肤黏膜护理，结合预防和控制感染，合理营养，严密观察病情变化，同时做好心理护理及健康教育。患者住院2月后好转出院。

成人斯蒂尔病；表皮坏死松解症；护理

成人斯蒂尔病（adult onset still’s disease，AOSD）是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性皮疹、关节炎（痛）和白细胞升高为主要表现的综合征[1]。中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis，TEN）主要表现为大片表皮炎症、红斑、水疱，继之松解坏死和剥脱的一组症侯群。此病多由药物引起，特征为迅速而广泛的表皮剥脱伴全层表皮坏死，可发生于任何年龄。本病临床少见，一旦发病则病情危重，若不及时治疗，病死率高达10%以上。常见的致敏药物主要有磺胺类、解热镇痛类、镇静安眠或抗癫痫药物等[2]。2013年7月，本院风湿科收治1例AOSD合并TEN的患者，此患者病因不明，入院后皮肤出现破溃，提示可能出现剥脱性皮炎，后出现全身皮肤黏膜坏死剥脱，经过治疗护理，皮肤感染得到控制，好转出院。现报告如下。

1 病例简介

患者，女，69岁。患者因“反复发热1月”于2013年7月18日入院。入院查体：体温37℃，脉搏103次/min，呼吸18次/min，血压122/62 mmHg，颈部、躯干、四肢可见大片红色皮疹，压之褪色。入院后给予停用一切致敏药物及结构类似药物，脱离致敏环境；入院当日予甲强龙40 mg每隔8 h静脉滴注控制免疫反应，雷尼替丁、达喜护胃及补钾补钙，西替利嗪抗变态反应，并予秋水仙碱抑制白细胞移行，抗感染治疗，体温仍不稳定。7月19日21：40体温达40℃，予吸氧，心电监护，地塞米松5 mg静脉注射，消炎痛栓0.05 g塞肛，温水擦拭，及时擦干汗液，4 h后体温下降至正常。7月20日全身皮疹仍无明显消退，并伴有剥脱性皮炎出现，经皮肤科会诊后又加用免疫球蛋白治疗，加强口、眼、外阴、黏膜护理，并予百多邦外用。7月22日患者病情仍有进展，眼睑、口唇部溃破明显，局部有脓性分泌物，全身皮肤松解，伴大量蜕皮，可见大量水疱，水疱破溃后可见绿色渗液，加用替加环素及丁胺卡那霉素抗感染治疗。7月26日患者白蛋白17.3 g/L，输注人血白蛋白治疗。7月22日起患者因全身皮肤黏膜坏死剥脱，疼痛难忍，同时有渗液，需经常更换衣物，并用药治疗，患者病情重，出现焦虑情绪，夜间睡眠差。7月30日患者全身蜕皮情况较前明显好转，蜕皮处可见大量新生表皮组织，而受压处皮肤出现感染，创面细菌培养提示铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、粘质沙雷菌感染，予使用磺胺嘧啶银软膏外用涂抹患处，头孢哌酮舒巴坦静脉用药抗感染治疗。另患者创面培养提示溶血葡萄球菌（MRSA）感染，予床边隔离，改用氨曲南静脉用药，因患者有碘过敏史则使用温热等渗盐水纱布湿敷，8月17日患者感染得到控制，新生表皮组织代替坏死表皮组织，皮肤功能日渐完善。患者住院2月后好转出院。

2 护理

2.1 皮肤黏膜护理

2.1.1 预防感染患者患有AOSD，主要治疗药物有糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂等[3]，此类药物使患者免疫功能低下，容易感染；患者皮肤出现剥脱性皮炎，全身皮肤松解伴大量蜕皮，可见大量水疱，水疱破溃更易感染。所以该患者预防感染显得尤为重要。

2.1.1.1 创造安全舒适的环境安排患者住单人房间，实行保护性隔离，病室定时通风换气，空气消毒每日2次，室温保持在18～22℃，湿度50%～60%[4]。地面采取湿式清扫，地面、物品用500 mg/L含氯消毒剂擦拭。患者的床单、被套、衣服经高压灭菌后使用，渗液浸湿及时更换。体温计、听诊器、血压计固定专用，用后消毒处理。减少陪护人员，指导陪护人员做好手卫生工作，同时限制探视频次。患者由专人治疗护理，各种治疗护理集中进行，严格执行无菌操作，凡接触患者的医生、护士，一律严格洗手、消毒。

2.1.1.2 基础护理患者卧床，协助饭前、饭后、晨起、睡前以5%碳酸氢钠溶液漱口，每日口腔护理2次，操作时动作轻柔，避免损伤口腔黏膜。每日2次会阴部护理，患者大小便后及时用婴儿使用的湿纸巾或温水擦洗会阴部，动作轻柔，清洁后用氧化锌油涂抹，给予护架支撑被子注意保暖。患者因疼痛不愿翻身，使用气垫床，协助患者自行缓慢翻身，定期检查背部、臀部等受压部位，避免压疮形成，不强行拖拉拽。

2.1.1.3 创面护理小水疱让其自行吸收，大水疱消毒后以无菌注射器抽取泡液，以防感染。皮肤有糜烂处予康惠尔透明贴保护，皮肤出现较大的痂皮或鳞屑时，用灭菌剪刀剪去，嘱患者切勿用手撕扯或抓挠，以防损伤或感染[5]。定期对创面分泌物进行细菌培养，每班严密观察患者的全身状况和创面愈合情况、有无继发感染及新发皮疹，监测体温。长期使用免疫抑制剂还会使皮肤萎缩、创口愈合延迟，所以在进行静脉用药时选择深静脉置管，以减少穿刺次数，降低对皮肤的损害，隔天更换敷贴，有渗出或卷边及时更换，避免感染。

2.1.2 皮肤黏膜感染护理患者全身皮肤松解，水疱破溃后可见绿色渗液，创面细菌培养提示铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、粘质沙雷菌感染，后又有创面培养提示MRSA，表明皮肤已有感染，因患者原有AOSD，免疫功能低下，此感染为内源性感染。遵医嘱使用磺胺嘧啶银软膏外用涂抹患处，氨曲南静脉用药控制感染治疗，同时加强换药，因患者有碘过敏史，故不用碘伏外用湿敷，使用温热等渗盐水纱布湿敷[6]，促进皮肤生长，治疗感染。患者眼部出现大量分泌物，表明已出现黏膜感染，使用左氧氟沙星滴眼液滴眼每4 h 1次，每次滴眼前用等渗盐水冲洗双眼，用等渗盐水棉签清除眼周分泌物，指导活动眼球，每次重复2～3次，每天3次，防止睑球黏连，其余时间闭眼休息不用力擦，以免将眼结膜、角膜擦掉或擦破。会阴、肛周处黏膜出现溃烂，每次便后用等渗盐水冲洗肛周，保持会阴部的清洁卫生。患者入院38 d后皮肤黏膜感染得到控制，溃烂处逐渐愈合。

2.2 营养支持因患者大面积皮肤糜烂、表皮剥脱，体液及蛋白质大量丢失，白蛋白17.3 g/L，鼓励患者多进食，补充足够的营养，以高蛋白、高维生素、高热量、低盐饮食为主。疾病早期，患者因口唇部破溃，只能进食流质，根据患者的病情、体质量和营养状况，按30～35 kcal/（kg·d）的标准将各类天然食物用碎食器加工搅拌为流质，其中蛋白质占15%、脂肪占25%、碳水化合物占60%；当口唇部破溃好转，逐渐过渡到半流质、软食，但忌食辛辣刺激性食物及坚硬的食品，进食的温度不宜过高，以免损伤消化道黏膜，加重感染。嘱患者多饮水，保持机体循环血量充足，利于致敏药物尽快排出体外。同时加强肠外营养治疗，予右侧股静脉穿刺置管，通过静脉输注白蛋白等进行静脉营养支持治疗。后患者白蛋白指标上升至32.4 g/L，营养状况好转。

2.3 原发病的观察与护理患者原发病为AOSD，出现了发热、皮疹等临床表现，无肌肉酸痛出现，体温最高时达40℃，使用药物降温及物理降温，消炎痛栓塞肛及温水擦浴，出汗时及时擦干汗液，更换衣物，使用抗感染药物，患者体温得到控制。对于原发病治疗，使用大剂量激素冲击疗法，并静脉注射丙种球蛋白治疗，使用时注意观察药物的疗效和副作用，特别是激素的副作用，患者出现血糖升高，进行对症处理后血糖值正常，患者未出现消化道出血等副作用。

2.4 心理护理该病起病急，全身症状重，皮肤损伤范围大，治疗时间长，病情凶险；又因医药费用较多，经济压力较大，患者及家属产生烦躁、焦虑情绪；患者因焦虑长时间无法入睡，遵医嘱使用镇痛安眠药物，医护人员多关心体贴患者，多与患者沟通交谈，鼓励患者表达自己的感受，向其介绍药物及疾病的有关知识，使患者树立战胜疾病的信心。与家属进行沟通，告知患者家属疾病相关的知识、患者的病情及各项治疗的作用，以取得家属的支持配合，增强患者的社会支持系统。随着病情的好转，在医护人员的关心安慰下患者睡眠质量提高。

2.5 出院指导患者此次TEN发病原因未明，但此病多由药物引起，且患者患有AOSD，需长期用药，嘱患者谨慎用药，用药时主动联系医生，确定药物是否容易致敏。刚出院时因机体抵抗力低下，应注意休息，加强营养，防止受凉，遵医嘱服药，如出现不适，随时就诊。指导患者做好皮肤康复锻炼，疾病早期患者因疼痛等因素缺乏活动，新生的皮肤出现瘢痕，影响运动及形象，取适量瘢痕按摩膏，顺皮肤纹理进行适度按摩，并行关节的被动及主动运动锻炼，也可使用超声按摩治疗，使皮肤的功能日渐完善。

3 小结

TEN起病急，皮肤黏膜损害严重，并发症多，病死率高。加强对皮肤黏膜的护理，注意预防感染，认真落实基础护理，保持皮肤创面的清洁，严格无菌操作，感染发生无法避免时积极对症处理；同时严密观察病情变化及药物的不良反应，加强营养支持、心理护理及康复指导，减轻患者的痛苦，提高治疗效果，促进患者早日康复。

[1]徐大飞，茆月兰，陈海波.成人Still病1例报道并文献复习[J].中国实用内科杂志，2014，34（1）：150-152.

[2]杨国亮，王侠生.现代皮肤病学[M].上海：上海医科大学出版社，1996：170．

[3]蒋明，朱立平，林孝义.风湿病学（上册）[M].北京：科学出版社，1995：926-927.

[4]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2002：15.

[5]陈宝宝，张梅莲，杜净红.21例重症药疹的临床护理体会[J].中国伤残医学，2014，22（7）：271-272.

[6]陈秀菊，常鸿，王勇，等.温热生理盐水联合碘伏湿敷会阴伤口的临床研究[J].护理研究，2010，24（1）：38-39.

R473.75

B

1671-9875（2017）02-0189-03

郑茂（1983-），女，本科，主管护师.

2016-08-22

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.030