早产儿PICC置管致胸腔积液7例的原因分析及护理

潘迎洁，段秀珍，吕俊英

（温州医科大学附属第二医院，浙江温州325000）

早产儿PICC置管致胸腔积液7例的原因分析及护理

潘迎洁，段秀珍，吕俊英

（温州医科大学附属第二医院，浙江温州325000）

分析7例早产儿PICC置管并发液体外渗致胸腔积液的原因并提出护理对策。早产儿PICC置管致胸腔积液的原因与胸导管受损、穿刺操作对局部血管的影响、导管漂移或导管异位有关。早产儿PICC置管发生液体外渗致胸腔积液时，立即胸腔穿刺解除压迫，停PICC输液改用外周静脉营养，合理给氧纠正低氧血症，严密监护和预防感染等救护措施是早产儿抢救成功的重要保证。5例早产儿救护后治愈出院，1例好转出院，1例因病情危重抢救无效死亡。

早产儿；经外周置入中心静脉导管；胸腔积液；原因分析；护理

经外周置入中心静脉导管（PICC）具有操作创伤小、保留时间长的作用，可解决患儿因反复穿刺带来的痛苦，能用于输注高渗性液体和刺激性药物，是建立长期静脉营养通道的首选方式[1-2]，能有效解决早产、低出生体重儿长期胃肠外营养需维持畅通静脉通道的难题，同时减轻护理工作量，提高工作效率，故在新生儿重症监护室（NICU）中被广泛应用。尽管PICC有许多优点，但临床应用中仍存在一些并发症和危险。液体渗出是PICC的并发症之一，液体渗出的危害可引起胸腔积液并发症，在治疗中途就必须拔除导管，如不及时抢救，会危及患儿的生命。2009年1月至2012年1月，本院NICU 7例早产儿因PICC置管液体外渗并发胸腔积液，对其进行原因分析并总结救护经验，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组7例，男4例，女3例；日龄为出生1～17 h，胎龄26+2～31+4周；极低出生体重儿5例，超低出生体重儿2例。置管前向患儿家长讲明PICC的优点，告知家长可能发生的并发症并签PICC穿刺知情同意书。7例患儿均于入院后第5～7天分别经右侧手臂贵要静脉（2例）、正中静脉（2例）、头静脉（3例）行PICC置管，7例患儿穿刺16次、送管16次后置管达到预定长度，置管后根据胸部X线摄片有2例适当调整导管插入长度。1例超低出生体重儿PICC置管12 h后出现液体外渗致胸腔积液，6例发生液体外渗致胸腔积液时间分别为置管后1 d、3 d、5 d、15 d、17 d、22 d，其中2例出现右肩部局限性肿胀。急诊床边胸部X线摄片提示右侧胸腔积液6例、左侧胸腔积液1例。

1.2 治疗与转归立即予气管插管和机械通气，禁食，纠酸，头孢哌铜钠舒巴坦钠或美罗培南抗感染及全静脉营养，即予胸腔穿刺，抽出乳白色液体15～43 ml，分别取2 ml送检胸水常规检查。同时停PICC输液，拔出导管常规送培养。1例超低出生体重儿予亚胺培南抗感染，积极扩容，高频通气等治疗，但血氧饱和度持续下降并伴有心率下降，在抢救过程中发现左侧胸腔较右侧饱满，肋间隙增宽，行左侧胸腔穿刺，抽取出乳黄色样液体约40 ml，但患儿病情危重最终因抢救无效死亡；6例患儿经胸腔穿刺后，第2天胸部X线摄片提示胸腔积液吸收，第3天至第6天分别停气管插管机械通气，改NCPAP辅助通气，继续常规治疗及外周静脉营养。6例患儿住院45～86 d，治愈或好转出院。

2 原因分析及护理

2.1 胸导管受损

2.1.1 原因分析经PICC行静脉高营养治疗并发营养液外渗致胸腔积液，属于获得性乳糜胸，也称为创伤性乳糜胸[3]，多为单侧，与胸导管受损的部位有关，多发生在极低或超低出生体重儿，其原因为上腔静脉和无名静脉发生栓塞使淋巴液回流障碍引发乳糜胸。根据胸导管解剖的特点，位于第6胸椎以下（或奇静脉水平以下）的胸导管损伤或梗阻，常引起右侧乳糜胸，而第5胸椎以上（主动脉弓以上）的胸导管损伤或梗阻，常引起左侧乳糜胸。本组7例患儿置管均有2次以上穿刺或送管，引起胸导管部位不同程度受损。

2.1.2 护理

2.1.2.1 病情观察由于PICC液体外渗致胸腔积液积于胸膜腔，可压迫肺组织，造成肺萎陷，出现呼吸窘迫伴胸廓运动减弱、呼吸音减低、紫绀等病情变化，因此PICC置管期间注意观察置管侧胸部有无隆起、肺部听诊的情况，及时向医生汇报，通过检查PICC置管部位情况，拍摄直立位胸片甚至诊断性胸腔穿刺作出判断。本组6例患儿急诊床边X线摄片提示右侧胸腔积液，1例患儿提示左侧胸腔积液。

2.1.2.2 胸腔穿刺护理胸腔穿刺可使受压的肺组织扩张，扩张的肺组织反过来压迫胸导管，使漏出液减少[4]。一旦明确诊断为PICC渗漏所致的胸腔积液，立即进行胸腔穿刺抽取积液，以减轻心肺压迫，并留取标本送检。胸腔穿刺操作过程中保持患儿安静，注意穿刺的深度，防止损伤肺组织。术后注意观察患儿呼吸困难有无改善，SpO2是否上升，观察穿刺口周围有无渗液、渗血、红肿，保持局部皮肤清洁，敷料干燥。本组7例患儿均抽出乳白色或乳黄色液体，穿刺后压迫解除，呼吸困难明显好转。

2.1.2.3 建立外周静脉通路由于胸水常规检查可见大量脂肪颗粒，含有高浓度的三酰甘油和低浓度的胆固醇，以及高浓度的葡萄糖和钾离子[3]，明确为PICC液体渗漏致胸腔积液。立即停用PICC输液，拔出导管，检查导管是否有破裂、断裂，检查导管长度与插管时的长度是否相等，常规送检导管末端培养，同时建立外周静脉营养支持治疗。本组7例导管末端培养均为阴性。

2.2 穿刺操作对局部血管的影响

2.2.1 原因分析由于早产儿血管细小，管壁脆性较大，穿刺、送管时血管容易受到损伤、破坏，置管后导管尖端对血管壁的刺激。有研究报道早产儿出生后内环境不稳定，血管壁薄而通透性高，易造成液体渗出至血管外进入胸腔[5]。本组7例患儿在置管时均出现反复穿刺和导管送管过程不顺利，置管阻力大的现象，这样容易造成血管壁损伤，甚至穿透血管壁，造成液体渗漏。

2.2.2 护理要求操作者熟练掌握PICC置管技术，在修剪导管时应用配备的专用剪刀，确保导管切面光滑，以减轻穿刺时对血管壁的损伤；在送管过程中若遇到阻力，切忌强行送管，以免损伤导管和血管内膜[6]。本组患儿使用的1.9F导管管腔小，管径细，仅有端孔，无侧孔，引起导管尖端对血管壁压强大，持续压力作用下容易损伤血管壁，故每次推注药物时先抽回血，避免尖端顶住血管壁，以减少导管尖端对血管壁的刺激。2.3导管漂移或导管异位

2.3.1 原因分析PICC导管末端是否定位于上腔静脉中下段[7]，是衡量新生儿PICC导管在位与异位的标识。导管末端异位是指穿刺成功后，X线检查PICC头端在上腔静脉以外的位置，或者穿刺成功，首次X线检查导管头端在上腔静脉，但是在留管期间导管头端移行至上腔静脉以外的位置[8]。杨凡等[9]研究显示，新生儿上腔静脉长度为1.4～2.3 cm、平均（1.8±0.3）cm，1个月体质量增长0.7～1.0 kg，身高增长3～4 cm，若导管末端位于上腔静脉入口处，极易因身体长轴的自然生长导致导管移位[3]。

2.3.2 护理对于新生儿，特别是极低出生体重儿在进行PICC操作时，要强调导管末端定位于上腔静脉中下段。本组患儿PICC置管期间，机械通气或NCPAP辅助通气下出现呼吸费力或伴有频繁呼吸暂停，立即行床边X线摄片排除并发肺炎或肺部炎症加重，确定PICC导管有无异位，观察有无并发胸腔积液。7例患儿胸部X线摄片提示导管异位或漂移，异位于颈内静脉2例、腋静脉1例、锁骨下静脉1例，漂移致上腔静脉入口处3例。目前，临床PICC导管末端定位主要是X线摄片，此法是目前应用最广泛的定位方法[10]，摄片时患儿上肢的位置与导管末端的位置密切相关。上肢外展内收时，导管走行位置可发生2 cm以内的移动，所以行X线摄片时要保持上肢内收体位。置管静脉的选择影响导管异位率，故首选贵要静脉，次选正中静脉，最后选头静脉。左右上肢差异原因可能是左上肢到达上腔静脉距离较右上肢长，置管时尽量选择右侧手臂为穿刺点，以减少导管行进至上腔静脉的距离，尽可能减少反复穿刺置管。置管后，穿刺侧肢体适当固定，妥善固定PICC导管，穿刺点有渗血或敷贴污染时要及时更换敷贴。每次更换敷贴时注意观察并记录导管的外露长度，判断导管有无滑脱，必要时复查X线摄片确定导管末端位置，发现异常时及时调整和处理。

3 小结

PICC置管致胸腔积液与胸导管受损、穿刺操作对局部血管的影响、导管漂移或导管异位有关。PICC置管成功率和并发症的发生率均与置管人员的操作熟练程度及导管维护密切相关。因此，早产儿PICC置管成功后，要加强导管维护，严密观察病情，做好PICC穿刺记录及护理记录，争取早期发现，及时治疗PICC置管相关并发症，保证患儿顺利完成静脉治疗，提高危重新生儿的抢救成功率。

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R473.72

B

1671-9875（2017）02-0165-03

潘迎洁（1973-），女，本科，主管护师.

2016-09-23

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.021