多排螺旋CT冠脉成像对冠心病的诊断价值分析

王文娟　郭永芳　李丹

【摘要】 目的：探讨64排螺旋CT冠脉成像（CTA）在诊断冠心病中的临床应用价值。方法：选取行CTA检查后2周内行冠状动脉造影（CAG）患者112例作为研究对象，以CAG结果为金标准，对CTA显示冠状动脉不同分支血管进行分级评估。结果：所评估目标血管共1290支，CTA显示病变血管354支，CAG显示病变血管348支。CTA对于不同狭窄程度血管显示的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为：轻度77.78%、98.43%、96.51%、65.89%、98.67%，中度 85.51%、97.40%、96.12%、79.73%、98.25%，重度68.84%、97.74%、94.65%、78.51%、96.32%，且兩种检查方法在判定冠状动脉不同狭窄程度上的差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：64排CTA对冠状动脉血管评估具有较高的准确性，可以作为临床冠心病筛查及血运重建后复查的首选检查方式。

【关键词】 冠心病； 冠状动脉造影； 体层摄影术； 螺旋CT冠脉动脉成像

【Abstract】 Objective： To analyze the accuracy of multi slice spiral CT coronary artery in diagnosis of coronary heart disease and in judgment of artery stenosis degree.Method：112 patients with the inspection of coronary angiography （CAG） after 2 weeks in our hospital were collected，they accepted the inspection of coronary artery CTA，CAG was used as the gold standard to evaluate the grading of different branches of coronary artery by CTA.Result： A total of 1290 vessels were assessed， CTA showed vascular lesions of the 354 branches，CAG showed vascular lesions of the 348 branches.Referring to the result of CAG inspection， the sensitivity，specificity，accuracy，positive predictive，and negative predictive value of CTA inspection were respectively： mild stenosis 77.78%，98.43%，96.51%，65.89%，98.67%；moderate stenosis 85.51%，97.40%，96.12%，79.73%，98.25%；severe stenosis 68.84%，97.74%，94.65%，78.51%，96.32%，two methods had no statistical discrepancies in diagnosis of coronary heart disease and in judgment of artery stenosis degree（P>0.05）.Conclusion：The diagnostic accuracy of spiral CT coronary angiography is similar to that of percutaneous selective coronary angiography，and it is a noninvasive and reliable method for the screening of coronary heart disease.

【Key words】 Coronary heart disease； Coronary arteriography； Tomography； Spiral CT coronary artery imaging

First-authors address：The Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266003，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.030

冠心病（CHD）的主要病理变化是冠状动脉粥样硬化致血管管腔狭窄或闭塞，随着生活水平的提高、生活方式的改变，其发病率不断升高，严重危及人类的生命健康。因此，冠心病的早期诊断非常重要，经合理防治可以降低病死率、提高生活质量。多排螺旋CT冠状动脉血管成像作为一种无创检查，目前已广泛应用于临床，对于冠心病的诊断发挥着越来越重要的作用。本文旨在以冠心病诊断的金标准-冠状动脉造影（CAG）作为对照，探讨多排螺旋CT冠状动脉血管成像在实际临床应用中对于冠心病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2013年4月-2016年2月收治的拟诊或确诊为冠心病，且行冠状动脉CTA检查后2周内行冠状动脉造影检查的患者作为研究对象。排除标准：（1）既往有严重的对比剂过敏反应史；（2）不能配合扫描和屏气的患者；（3）孕期；（4）临床生命体征不稳定（如急性心肌梗死、严重的低血压等）；（5）严重的肾功能不全[1]。符合条件的患者共计112例，其中男63例，女49例；年龄37～78岁，平均（62±5）岁；糖尿病29例，高血压42例，血脂异常53例，高尿酸血症37例。本研究经医院伦理委员会审批通过，参与研究者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉CTA检查 采用西门子64排螺旋CT机器，检查前均行碘过敏试验，阴性者于肘正中静脉注射碘对比剂。为保证图像质量，检查前心率大于70次/min者在排除禁忌证后服用酒石酸美托洛尔，将患者心率控制在70次/min以下，并对患者进行呼吸训练。检查完成后进行最大密度投影、曲面重建、容积再现等图像处理，由两名经验丰富的放射科医师对图像进行判断。

1.2.2 冠状动脉造影检查 采用Judkis法进行多体位冠状动脉造影，左侧冠状动脉采用蜘蛛位、左前斜位、右前斜位等；右侧冠状动脉采用左侧位、右侧位等[2]，造影结果由两名经验丰富的心内科医师进行评估判定。

1.2.3 评价标准 冠状动脉狭窄率=（狭窄部位近心端正常血管直径-狭窄处直径）/狭窄部位近心端正常血管直径×100%。血管狭窄程度分级：血管管腔狭窄<50%为轻度狭窄；狭窄50%～75%为中度狭窄；狭窄≥75%为重度狭窄[3]。敏感性=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数），特异性=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数），准确性=（真阳性例数+真阴性例数）/检查总例数，阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数），阴性预测值=真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数）。

1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行分析，以CAG结果为标准，计算出冠状动脉CTA诊断冠心病的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 64排CTA与CAG对冠状动脉血管病变评估情况 所评估目标血管有左冠状动脉主干、左前降支及其分支、左回旋支及其分支、右冠状动脉及其分支，共显示血管1290支，见表1。以CAG检查结果为标准，冠状动脉CTA显示冠状动脉病变的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为93.97%、97.13%、96.28%、92.37%、97.76%，说明CTA和CAG两种检查方法在判定冠状动脉狭窄上的差异无统计学意义（P=0.471）。

2.2 CTA与CAG对冠状动脉不同狭窄程度的显示情况 CTA显示的354支病变血管中，轻度、中度、重度狭窄血管分别有85、148、121支。CAG显示的348支病变血管中，轻度、中度、重度狭窄血管分别有72、138、138支，见表2。

2.3 64排CTA对冠状动脉病变血管的评估情况 以CAG检查结果为标准，CTA显示冠状动脉轻度狭窄的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值，见表3～6。

3 讨论

随着冠心病发病率的上升，其早期诊断、早期治疗和治疗后的疗效评估受到越来越多的关注。冠状动脉造影（CAG）是长期以来临床公认的诊断冠心病的金标准，但存在创伤大、价格昂贵、操作技术要求高、并发症严重等缺点[4]。最近研究报道，CAG可引起严重甚至危及生命的并发症如医源性主动脉夹层等[5]。因此，临床上很少将CAG作为常规筛查冠心病的检查方法。

近年，多层螺旋CT技术发展迅速，CTA因其有较高的诊断准确性，在临床应用中越来越广泛。CTA检查具有创伤小、可重复性好、操作简便、造影剂应用剂量偏少等优点[6]。在短时间内就可以获得患者冠状动脉的全部信息，可以有效的应用于冠心病的初步筛查、危险度分层、血运重建术后及药物治疗后的疗效评估和随访观察，并可评估冠状动脉起源是否存在异常、评估冠状动脉粥样硬化斑块、心脏和瓣膜形态及功能等[7]。多项研究结果已经证实，CTA检出冠状动脉狭窄的准确性较高，其阴性预测值很高[8]。余永强等[9]近期研究得出，多源CTA诊断冠状动脉中度狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为87.50%、97.45%、71.43%、99.01%，准确性为96.78%，CTA诊断冠状动脉重度狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为93.33%、98.66%、93.78%、98.56%，准确性为97.71%，与文献[10-11]研究结果相似。

本次研究中，112例符合入选条件的患者作为研究对象，以CAG检查结果为标准，分析了64排螺旋CT冠状动脉血管成像对判定冠状动脉狭窄的诊断价值。从上述数据可以得出，对于不同程度狭窄的不同冠状动脉分支血管，CTA都有较高的诊断敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值，与CAG检查结果高度符合。且两种检查方法结果采用配对 字2检验，总体及不同狭窄程度之间得出的P值均大于0.05，说明CTA和CAG两种检查方法在判定冠状动脉不同狭窄程度上的差异均没有统计学意义。冠状动脉CTA不仅能显示冠状动脉狭窄程度，还可以显示冠状动脉管壁是否增厚，同时可以通过CT值评估分析斑块性质，对临床诊疗起到指导作用[12]。此外，冠状动脉CTA可更清晰的显示冠状动脉起源、走行、终止及冠状动脉与心室腔的位置关系，对于发现冠状动脉先天性发育异常起到重要作用。虽然先天性冠状动脉发育异常在临床上不多见，但其危害性较大，可引起患者突发心肌梗死或导致患者猝死[13]。

本次研究中，CTA误诊48支，其中27支无明显病变者误判断为狭窄血管，21支狭窄血管未能显示出病变。考虑原因可能为：严重的血管钙化，易对评估血管造成失误，因为钙化影的重叠和遮盖会影响冠脉病变处的显示和狭窄程度的诊断，常可导致评估结果出现假阳性，不能完全排除运动伪影对图像质量的影响[14]；右冠状动脉、左回旋支中远端等走行于房室沟内，因此其成像質量受心脏搏动影响较大，心率及心律可直接影响CTA成像质量[15]，无法判断冠状动脉血流方向，对闭塞血管的评估容易造成失误。此外，对狭窄严重血管，CTA不能直接进行血运重建，虽然CTA与CAG相比，应用对比剂剂量少，但仍有较高辐射等[16]。因此，就目前来说，CTA的应用仍有它的局限性。

随着多层螺旋CT技术和三维后处理技术的发展进步，多排螺旋CT冠状动脉血管成像的时间分辨率及空间分辨率迅速提高，使其对冠状动脉的评估更加准确。CTA作为一种无创、准确、操作简便的检查技术，易于被冠心病患者接受，同时易于在各级医院推广，可以作为临床冠心病筛查及血运重建后评估的首选检查方式，但CTA的应用也具有一定的局限性，只有严格把握其适应证，才能使其发挥出最大的临床应用价值。

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（收稿日期：2016-10-20） （本文编辑：周亚杰）