退变性脊柱侧弯研究进展

付宇萌+霍洪军

摘要：退变性脊柱侧弯是一种好发于老年患者的退行性病变，病变部位主要在椎间盘、椎间小关节，近年来发病率持续上升。退变性脊柱侧弯的病变复杂，目前尚无统一的诊断标准。不同患者的表现有明显差异，治疗方法、分型不同，选择的治疗方式也有明显差异。本文就退变性脊柱侧弯的国内外研究现状、临床表现、诊断方法、疾病分型、治疗方法进行综述，旨在为临床提供借鉴经验。

关键词：退变性脊柱侧弯；研究进展；

我国人口老龄化趋势日益严重，退变性脊柱侧弯的发病率也持续升高。脊柱是人体主要的负重骨，慢性劳损会使脊柱出现缓慢病理生理变化，冠状面Cobb角超过10°。患者主要有顽固性腰背部疼痛、下肢疼痛、跛行、活动受限等临床症状，给患者的生理、心理造成了巨大的痛苦，降低了患者的生活质量。通过X线检查、CT检查、磁共振检查可以明确诊断。临床关于退变性脊柱侧弯的分型较多，没有统一的标准[1]。保守治疗方法包括中药疗法、外用贴敷药、按摩疗法、针灸疗法等，但是保守疗法的疗效不明显。手术方法包括单纯减压术、短关节融合术、骨移植手术等，根据患者的病变程度选择最佳手术治疗方式。本文就退变性脊柱侧弯的相关研究进展进行分析综述，内容如下。

1国内外关于退变性脊柱侧弯的研究进展

国外有关研究表明，退变性脊柱侧弯主要与炎性因子、自身免疫反应、组织降解酶活性增加、手术创伤等因素有关。对退变性脊柱侧弯主要采用综合疗法治疗，保守治疗方法主要环节患者的临床症状。如鼓励患者卧床休息，药物疗法、理疗、牵引疗法可以缓解患者疼痛、活动受限症状。手术治疗主要采用椎间盘切除术、椎体减压术、椎体融合术等，手术治疗的疗效直接，可以清除退变的组织，维持脊柱稳定性[2-3]。但是，手术具有明显的创伤性，对机体生理功能有干扰，老年患者的恢复能力较低，不同患者的耐受度有明显差异，术后容易复发，增加患者的痛苦。目前，国外对脊柱侧弯的主要研究方向是寻找延缓脊柱退变的方法、合成脊柱功能替代品。

国内对退变性脊柱侧弯主要以手术治疗为主，对检查后症状减轻的患者主要采用保守方法治疗，治疗无效后行手术治疗。对于胸椎侧弯超过50°、后凸超过60°；腰椎侧弯超过40°、后凸超过5°，且合并有神经功能损伤的患者建议尽早采取手术治疗[4]。手术方法有单纯减压术、减压术联合短节段融合术、减压术联合纠正畸形及长节段融合术等，根据患者的脊柱侧弯程度及患者的全身状况选择最佳手术方案。对于刚开始有腰部疼痛症状并确诊的患者给予非甾体类消炎药、止痛剂、肌肉松弛剂缓解患者的疼痛症状。用药后症状无改善的患者给予硬膜外或关节面注射止痛药、神经根阻滞疗法进行治疗。同时，可以短时间佩戴支具起到辅助固定的作用，缓解患者的疼痛感。

2退变性脊柱侧弯的临床表现

退变性脊柱侧弯患者主诉主要有腰部剧烈疼痛、放射性疼痛、下肢疼痛、跛行、活动受限等，主要是因为脊柱侧弯会影响正常组织、血液循环，压迫神经组织、使椎间盘狭窄，从而引起脊旁肌肉痉挛，出现上述症状[5]。

3退变性脊柱侧弯的诊断方法

由于退变性脊柱侧弯常有神经压迫症状，所以，在临床诊断时应对患者进行神经系统检查，排除精神病变。对患者进行体格检查，仔细询问患者的临床症状、疾病史、用药史、发病时间、主要症状、家族遗传病史等相关信息，排除脊髓肿瘤引起的疼痛或病理性骨折引起的脊柱侧弯。然后同时采用影像学方法进行检查，对于侧弯程度明显的患者通过常规X线摄片即可明确诊断[6]。对合并有其他病变，难以判定的患者的采用螺旋CT检查或增强扫描，提高检出率。对怀疑有脊柱侧弯CT卻难以检出的患者给予MRI检测，尽早明确诊断。长期脊柱畸形患者会引起髋膝关节挛缩，所以，患者有髋膝关节挛缩症状时提示可能存在脊柱退变，因提高重视。在临床检查时因仔细询问患者主诉，对周围组织进行全方位检查，降低漏误诊率。

4退变性脊柱侧弯的临床分型

临床对退变性脊柱侧弯分型方法较多，有SRS分型、Schwab分型法、Simmons分型法、Plonmis分型法，其中以Schwab分型法的临床应用作为广泛，通过患者的临床症状、生存质量和影像学检查特点进行分型，内容更为全面。根据影像学检查结果分为Ⅰ型：单胸弯；Ⅱ型：T4～T8的上胸椎主侧弯；Ⅲ型：T9～T10的下胸椎主侧弯；Ⅳ型：顶点在T11～L2的胸腰椎侧弯；Ⅴ型：顶点在L2～L4的腰椎侧弯。根据腰椎前凸角分为A型（腰椎前凸超过40°）、B型（腰椎前凸0-40°）、C型（Cobb角超过0°，无腰椎前凸）。椎体半脱位分为0级（无椎体半脱位）、+级表示最大半脱位距离在1～6 mm、++表示最大半脱位距离超过7 mm[7-8]。

SRS分型通过对患者进行站立位矢状位、冠状位脊柱X线摄片，胸弯范围为顶锥T2～T11-12，胸腰弯顶锥T12～L1，腰弯L1-2～L4。按照侧弯部位分为原发性侧弯、区域性矢状位畸形、腰椎退行性变、总体平衡情况，但是SRS分型主要针对成人脊柱侧弯畸形，未结合患者的合并病变、临床症状、年龄因素，不能知道手术方法的选择[9]。

Simmons分型法主要依据脊柱旋转、腰椎前凸进行判定，Ⅰ型：脊柱侧弯，无旋转畸形；Ⅱ型：脊柱侧弯同时有旋转畸形、有腰椎前凸表现；Ⅲ型：脊柱侧弯同时有旋转畸形，冠状位、矢状位有异常症状；A型：患者有背痛症状，无神经根症状；B型：患者有背痛、坐骨神经痛症状；C型：患者有背痛、大腿疼痛症状[10]。

Plonmis分型法对脊柱侧弯部为、移位情况进行分型，并针对不同类型提出手术方案，对手术方案的选择具有指导意义。Ⅰ型：无椎体脱位、旋转症状，选用椎管减压术；动力下移位低于2 mm患者采用椎管减压术治疗；动力下移位超过2mm患者采用椎管减压术联合椎体融合术治疗。Ⅱ型：脊柱侧弯同时有旋转畸形、脱位低于5 mm的患者，区段稳定患者单纯给予椎管减压术治疗，区段不稳定患者采用椎管减压术联合椎体融合术治疗；椎体旋转、脱位超过6 mm的患者采用椎管减压术联合椎体融合术治疗[4]。Ⅲ型：分型及治疗方法同Ⅱ型，患者有矢状面失衡、冠状面失衡症状时采用椎管减压术、长节段融合术治疗[11]。

5退变性脊柱侧弯的治疗方法

无脊柱侧弯、旋转畸形、症状较轻的患者主要采用中药疗法、外用贴敷药、按摩疗法、针灸疗法、牵引疗法、神经根阻滞疗法等方法进行治疗。对于保守治疗无效、胸腰椎侧弯幅度较大且有神经压迫症状患者应立即采取手术治疗。术前对患者进行全面检查，禁止吸烟饮酒，对合并有骨质疏松、骨折史患者用X线明确诊断，制订重建技术方案。观察患者骶骨中线变化情况，判定患者的冠状面平衡情况，维持脊柱平衡。青少年特发性脊柱侧弯患者主要通过自体移植手术治疗，恢复能力强，疗效突出[12]。但是对于老年合并有骨质疏松患者主要采用异体移植、人工合成材料进行椎体融合，采用锥弓根髓内钉进行固定，提高固定效果。

6手术适应证及手术治疗

退变性脊柱侧弯患者在进行保守治疗之后，效果并不理想，因此需要进行手术治疗，尤其是存在进展风险的侧弯，比如腰弯40°以上，或胸弯在50～50°以上的患者，另外，对于胸椎后凸角度在60°以上，腰椎后凸在5°以上的患者，均呈现为不正常的情况，要对其进行矫正处理[13]。并且，针对神经源性跛行或神经根病患者，即，神经功能上期缺损患者也可采用手术治疗。手术治疗以维持冠狀面及矢状面平衡为治疗原则，脊柱姿势平衡，可将能量需求降低，对疼痛进行限制，对疲劳感进行缓解，以此将患者满意度及美观效果提升，并对因畸形造成的并发症进行减少。同时退变性脊柱侧弯以对畸形脊柱固定和融合好为治疗目标。相关研究显示，对于青少年特发性脊柱侧弯的治疗，不用给予自体移植或同种异体移植融合就会成功，然而针对退变性脊柱侧弯患者于青少年相比，有较高的假关节风险。经过融合治疗的成人畸形患者，高达24%的假关节概率，其影响因素主要为骶骨骨盆固定不完整、大于55岁的年龄、矢状面正平衡在5 cm以上，胸腹联合切口及髋关节骨关节炎、胸腰段后凸等[14]。以此说明，力学环境建立要适当。退变性脊柱侧弯患者采用关节固定术进行治疗，标准物质也为自体移植，固定髂骨之后，髂移植物可能无法取得，因此，可选择自体移植物的代替物，在融合程度的影响下，缺乏局部自体移植物时，主要以成骨蛋白、人工合成材料及同种异体产品等为代替物。有研究显示，BMp可将并发症发生风险降低，将质量效果提升[15]。

退变性脊柱侧弯以手术治疗为主，患者有三维畸形，骨质重建为主要治疗原则，应尽早进行神经管减压，纠正矢状面或冠状面失衡症状，通过骨移植或使用填充剂提高骨量，提高脊柱稳定性。目前，我国对退变性脊柱侧弯的分型标准还没有特定的标准，在临床治疗中根据患者的病情、体质、病史等信息制订合理的手术方案，改善患者的预后。希望临床对退变性脊柱侧弯制订统一的分型、治疗方案，提高对退变性脊柱侧弯的处理能力，改善患者的预后。

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编辑/申磊