创伤性十二指肠损伤临床特点及救治研究

李克志

【摘要】 目的：对创伤性十二指肠损伤的临床特点进行综合分析，并深入探讨有关的救治措施。方法：选取笔者所在医院2012年1月-2015年

12月接受治疗的创伤性十二指肠损伤患者35例作为调查分析对象，对参与调查患者的临床症状特点进行观察分析，根据患者不同病情对患者进行治疗，其中包括采用十二指肠修补、十二指肠修补加胃造口、十二指肠破裂横行缝合关闭裂口、胃造口和空肠造口及胰十二指肠切除术等方式进行治疗。结果：经过相关的治疗后，所有参与调查患者中出现1例死亡病例，死亡率为2.86%，其余患者疗效满意。结论：十二指肠损伤主要的诊断依据来自于患者的临床症状及患者的受伤史，早期有效的治疗可以有效提高患者的生存率和生活质量。

【关键词】 创伤； 十二指肠损伤； 手术方式； 救治

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.072 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）02-0131-03

腹部外伤中十二指肠损伤比较少见，研究表明，该病在腹部外伤中的比例为3%～5%。十二指肠解剖位置的特殊性，导致其诊断及治疗过程较复杂，因此在损伤后早期不易发现，即使进行手术探查的漏诊率也能够达到30%。该病治疗的并发症发生率较高，且比较复杂，所以对于该病的诊断及治疗一直是普外科医师所关注的问题[1]。十二指肠损伤（injury of duodenum）比较少见，因十二指腸深居上腹部，大部分处于腹膜后，无系膜，活动范围小。整个十二指肠呈“C”字形弯曲并包绕胰腺头部，其后有腰背肌，周围与胆总管、胰腺、胃、肝脏周围诸多重要脏器毗邻。在球部上方，系肝十二指肠韧带，内有胆总管、肝动脉、门静脉等；在降部中段的后内侧壁有乳头和壶腹部，为胆总管下段及胰管的开口处，其肠腔内除了有它本身分泌的十二指肠液和来自胃的内容物之外，还有胆汁、胰液等多种消化液和消化酶，大约每天10 L体液通过十二指肠。本文结合笔者所在医院治疗实例，对创伤性十二指肠损伤的相关临床症状进行分析，对该病的治疗方法进行深入探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月-2015年12月在笔者所在医院接受治疗的创伤性十二指肠损伤患者35例进行分析，男24例，女11例，年龄17～76岁，平均45.4岁，受伤时间1～48 h。其中，24例为腹部突然暴力钝性损伤，该类型患者中方向盘及车把伤病例为15例；6例为上腹部贯通伤；5例为高空坠落伤。所有参与调查的患者均出现不同程度的腹部疼痛及压痛症状，23例呈现出比较明显的腹膜刺激症状，伴血性休克11例，腰背部出现皮下气肿及捻发感4例。

1.2 损伤状况

受伤破裂部位分布：十二指肠降部损伤18例，十二指肠球部损伤3例，十二指肠水平部损伤14例，其中第2、3段同时损伤者4例。根据国际标准对本组患者所受创伤进行分级，其中包括AAST 1级7例，该阶段表现为部分肠壁的裂伤，AAST 2级

17例，主要表现为出现50%以内的周径破裂，AAST 3级9例，表现为出现超过50%但低于75%的周径肠壁破裂，AAST 4级与AAST 5级各有1例。部分患者合并肝破裂、脾破裂、肾脏损伤、结肠挫伤及脊柱骨折等。

1.3 治疗方法

本次调查病例中，采用十二指肠单纯修补横行缝合关闭裂口及大网膜覆盖固定治疗9例（该治疗方式包括小肠破裂修补患者3例，小肠切除吻合患者2例，其余包括肠系膜破裂修补及脾切除手术分别为2例），采用十二指肠修补加胃造口及空肠减压管置入11例，十二指肠修剪后修补或部分切除加空肠造口及空肠减压管置入13例，胰十二指肠切除2例。

2 结果

35例病例中，完全痊愈29例，术后出现十二指肠瘘患者3例，经过积极治疗后均痊愈，出现肠粘连病例有2例，其中1例经过二次手术后治愈，另1例经过保守治疗后症状得到缓解。腹部突然暴力钝性损伤患者中有1例并发腹腔囊肿，采用B超引导下置管引流后该症状得到有效控制。1例患者出现多器官功能衰竭死亡。本次调查中总治愈率为94.26%，死亡率为2.86%。

3 讨论

十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠成人长度为20～25 cm，管径4～5 cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段。胰管与胆总管均开口于十二指肠。根据近几年在笔者所在医院接受治疗的腹部外伤病例统计，十二指肠损伤病例所占比例并不高，但是该病却呈现出发病率逐年升高的趋势。该病主要是以交通伤为主，其次为挤压伤。本次调查所选取的患者多数均为首次在笔者所在医院接受治疗。对于穿透伤来讲，因为伤情比较紧急，一般选择就近治疗[2]。我国十二指肠损伤的伤情主要是以钝性闭合伤为主，国外主要为穿透伤，其中枪伤占绝大部分[3]。

十二指肠损伤主要的诊断依据来自于患者的临床症状及患者的受伤史。对比闭合伤与穿透伤，穿透伤的诊断往往比较容易，对于由锐器所造成的上腹部损伤应注意考虑十二指肠损伤的可能性。对于钝性伤而言，该病的诊断缺乏相关的特异性临床诊断标准，对于该病进行早期诊断是比较困难的[4]。患者死亡率与延迟诊断治疗有直接的关系[5]。国外研究发现，十二指肠钝性伤在8 h内进行确诊并进行手术者死亡率仅为2%左右，8～16 h进行确诊的患者，如果及时采取手术治疗死亡率约为9%，16～24 h确诊并且接受手术治疗的患者死亡率约为17%，超过24 h确诊进行手术的患者死亡率约为30%。因此，对于十二指肠损伤的诊断及治疗应保持足够的警惕，尤其是上腰腹部有受伤史的患者。当然，对于需明确诊断而采用剖腹探查也应保持足够的谨慎，但对于疑似十二指肠损伤的患者则应尽快进行剖腹探查，不应过分依赖某一类型的典型症状。如果损伤出现在十二指肠的1、4段会造成消化液外溢而引起急性腹膜炎，这种诊断也就相对来讲比较简单，但是如果十二指肠的损伤发生在第2、3段，这种情况下诊断比较困难。有研究表明，随着受伤时间的延长，患者可能出现上腹部疼痛并放射至右侧大腿，这种状况下应考虑十二指肠损伤的可能性[6]。闭合性十二指肠损伤时应严密进行观察，确保尽早发现尽快进行治疗，以免出现漏诊、误诊情况。根据临床实践经验来看，如果患者出现以下的相关症状则应该高度怀疑患者为十二指肠损伤：患者上腹部有比较明显的外伤，特别是一些右上腹的冲击伤史；患者受伤后出现一定程度的右上腹疼痛，并且伴随有一定程度的腹胀、呕吐等症状；腹腔穿刺检查时抽出胆汁样液体[7]。

十二指肠钝性伤通常难以确定具体的受伤组织或者范围，因此，在该病的早期诊断及处理中存在许多的误区[8]。在国外，由于十二指肠损伤多数为穿透伤，诊断及时，受伤部位明确，往往能够一期修复十二指肠损伤。在本次调查中所收治患者中，闭合伤占多数，由于难以确定患者的受伤部位，并进行一期修复时肠瘘的风险系数也比较高，所以多采用胃肠造口结合留置空肠营养管进行治疗[9-10]。

十二指肠损伤多合并有其他脏器或组织损伤，并且以血管和胰腺的损伤为主。在本次调查中，多发伤病例超过50%，有关研究表明，合并有十二指肠损伤的多发伤患者48 h的病死率高达15%，其原因主要是出现不可控制的出血症状。早期所接受治疗的方式很大程度上影响着患者的病死率[11-12]。因此，在对患者进行腹部探查时，如果患者出现十二指肠损伤合并其他脏器损伤，在患者一般情况不稳定的情况下应尽快地采取损伤控制策略，包括腹腔敞开及腹腔填塞等。

总之，十二指肠损伤手术前诊断多比较困难，临床医生根据患者的临床表现及各项辅助检查来确诊患者损伤程度及类型，做出早期诊断和治疗，降低死亡率，并积极帮助患者摆脱疾病困扰，改善生活质量。因此医务人员对十二指肠损伤应给予足够的重视，对于疑似患者应该进行严密的临床表现及生命体征的监控，确保不出现漏诊、误诊现象。必要时进行手术探查来进一步确诊。

参考文献

[1]胡斌，邓剑，王福才，等.创伤性十二指肠损伤15例诊疗体会[J].现代医院，2009，9（z2）：112-114.

[2]杨振涛.创伤性十二指肠损伤手术治疗及临床分析[J].中国现代药物应用，2008，2（16）：65-66.

[3]杨俊，高劲谋，胡平，等.创伤性十二指肠损伤的诊治策略（附36例报告）[C]//第七届全国创伤学术会议暨2009海峡两岸创伤医学论坛论文集，2009：37.

[4]雷若庆，王庆刚，张中文，等.胰腺及十二指肠损伤的处理：在明确的基础上力求简单[J].肝胆胰外科杂志，2011，23（4）：265-266.

[5]杨俊，高劲谋，胡平，等.创伤性十二指肠损伤的诊治[J].创伤外科杂志，2012，4（5）：451-452.

[6]张建文，赵玉国，罗一民，等.十二指肠损伤12例诊治体会[J].腹部外科，2008，21（3）：165-166.

[7]吕钦国.创伤性十二指肠破裂30例治疗体会[J].基层医学论坛，2008，12（25）：802-803.

[8]汪海平，项和平.15例十二指肠损伤诊治经验与教训[J].安徽医药，2012，16（12）：1827-1828.

[9]朱万坤，刘宏斌，韩晓鹏，等.胰腺、十二指肠损伤98例的临床救治[J].创伤外科杂志，2013，5（5）：394-396.

[10]白洪祥.十二指肠损伤的外科治疗探讨[J].中国医药导刊，2012，14（z2）：565-566.

[11]何奇，邱華山，夏绍荣.42例闭合性十二指肠损伤伴全身多发伤的诊治体会[J].中国医学创新，2014，11（36）：147-149.

[12]胡伟，姚文刚，王小山.胃十二指肠穿孔手术治疗临床观察[J].中外医学研究，2015，13（13）：122-123.

（收稿日期：2016-09-30）