超声刀在甲状腺手术中的应用价值及体会

余招焱，朱昕，袁平，张忠民，丁杰

(贵州省人民医院，贵阳 550002)

超声刀在甲状腺手术中的应用价值及体会

余招焱，朱昕，袁平，张忠民，丁杰

(贵州省人民医院，贵阳 550002)

目的 探讨超声刀在甲状腺切除术中的应用价值及操作体会。方法 选取行甲状腺切除手术患者217例，按照随机数字表法将患者随机分为电刀组(单极电刀手术)70例和超声刀组(超声刀手术)147例，其中超声刀组采用剪式超声刀76例，柄式短柄超声刀71例。观察并记录两组术中出血量及甲状腺切除手术时间，术后观察患者切口长度，颈前引流管24 h引流量，手术相关并发症发生率及患者术后住院时间。结果 超声刀组在手术选取的切口长度、术中出血量及手术时间等方面较电刀组优势明显，且柄式超声刀切口长度明显小于剪式超声刀(P均<0.05)；两组术后24 h颈前引流量及并发症发生率比较均无统计学差异(P均>0.05)；超声刀组术后住院天数明显短于电刀组(P<0.05)。结论 甲状腺手术中使用剪式超声刀或柄式超声刀均较传统电刀存在明显的优势，尤其是在小切口甲状腺手术中柄式超声刀更具有临床应用价值。

甲状腺切除术；超声刀；电刀；喉返神经；甲状旁腺

随着甲状腺结节发病率的升高，甲状腺手术在普外科手术中所占的比例逐年增加。以往甲状腺手术中常采用单极电刀行甲状腺切除。强生超声刀是一种新型超声刀，具有良好的止血效果和快速切割功能，近年来在各类手术中的应用越来越广泛[1]。临床常用的强生超声刀种类较多，主要包括剪式超声刀及柄式超声刀，2015年6月以来我们将其用于甲状腺手术，现分析手术效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年6月～2016年5月在贵州省人民医院普外科行甲状腺切除手术患者217例，其中男18例、女199例，年龄18～71(43.2±13.4)岁。纳入标准：①甲状腺结节需行甲状腺开放切除手术的患者；②术前检查未提示有局部晚期肿瘤表现。排除标准：①甲状腺癌且需要行颈侧区淋巴结清扫者；②甲状腺二次或多次手术者；③合并有甲状腺功能亢进者；④术中因超声刀故障难以继续使用并无法准确记录数据者。按照随机数字表法将患者随机分为电刀组70例和超声刀组(超声刀手术)147例，两组一般资料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 手术方法 两组均于全麻下行甲状腺切除手术：颈前低位领式切口，电刀游离皮瓣，纵行切开颈白线达甲状腺包膜表面。对于甲状腺肿大为Ⅲ度者，必要时切断患侧颈前带状肌；若病变为直径较大的囊性包块，则予以注射器抽除部分积液。沿甲状腺真假被膜之间的间隙锐性切开，显露整个腺体。电刀组采用美国威利公司生产的Valleylab® Force高频电刀(使用时输出功率设定为30档)，紧贴甲状腺真被膜结扎切断甲状腺下极各血管分支，显露喉返神经后予以保护并原位保留甲状旁腺，向外侧凝闭甲状腺中静脉，分离环甲间隙后上极血管使用直角钳紧贴上极钳夹切断，4号丝线缝扎近端，原位保留上极甲状旁腺。分离甲状腺峡部上下缘，使用分离钳贯通气管与甲状腺间隙后使用电刀切断峡部。拟行次全切除的患者则予以排钳切除甲状腺病变组织，残留少许甲状腺内侧腺体。拟行单侧全切的患者则沿喉返神经分离直至神经入喉部，切断Berry韧带并完整切除甲状腺。超声刀组术中采用美国强生公司生产的Harmonic®剪式超声刀或柄式超声刀(主机型号为GEN04，功率为230 W，功率输出设定为5档，工作频率为55.5 kHz)直接分段凝闭切断甲状腺各级血管分支及峡部腺体，无需结扎或缝扎。其中采用FOCUS超声刀76例，ACE23E短柄超声刀71例。两组术中均不冲洗手术创面，充分止血后放置负压引流管一根经皮肤切口引出，外接负压吸引球，依次缝合皮肤各层关闭切口。

1.3 术后处理 两组术后常规给予补液支持及雾化吸入化痰等治疗，常规护理干预，密切观察患者术后并发症。术后6 h若无明显麻醉反应即试行进食流质，如无呛咳则逐步转为普食；颈前引流量少于10 mL/24 h者拔管出院。

1.4 相关指标观察 观察并记录两组术中出血量及甲状腺切除手术时间(除去术中冰冻及淋巴结清扫所需的时间)，术后观察患者切口长度，颈前引流管24 h引流量，手术相关并发症发生率及患者术后住院时间。

2 结果

217例患者术中病理证实为结节性甲状腺肿、甲状腺癌或其他性质甲状腺结节者分别为108、52及57例，术中实施单侧次全切除、单侧腺叶切除、甲状腺近全切除及甲状腺全切术者分别为44、88、74及11例。两组均顺利完成手术，对于术中冰冻切片提示为甲状腺癌的患者术中一期追加根治手术。两组切口长度、术中出血量、手术时间、术后24 h颈前引流量、术后住院天数比较见表1。两组术后均无创面大出血、呼吸困难及伤口感染等并发症发生，电刀组术后声音嘶哑7例，饮水呛咳2例，低钙血症8例，超声刀组分别为3、2、5例，两组并发症发生率比较无统计学差异(P>0.05)。

表1 两组手术过程及术后恢复情况比较

注：与电刀组比较，*P<0.05；与剪式超声刀比较，#P<0.05。

3 讨论

随着手术能量平台的开发，以往手术使用的“冷兵器”正在被超声刀，双极电凝及Ligasure结扎速等“热兵器”取代，传统的手术操作器械已经步入了新的领域[2]。Meta分析结果[3]显示,与使用结扎速相比较，全甲状腺切除术中使用超声刀可明显减少术中失血量及手术时间。分析本研究结果，甲状腺手术中超声刀使用的价值在于：①超声刀可实现组织的精确切割，能够用于甲状腺被膜精细化解剖，且对周围组织的损伤(<1.5 mm)小于电刀，可安全地在重要组织旁进行分离切割[4]。本研究大多数患者术中均直接使用超声刀显露了喉返神经，术后仅个别患者出现暂时性喉返神经麻痹及甲状旁腺功能低下等并发症。②对于直径<5 mm的甲状腺血管，超声刀可以直接进行凝闭切断而不需使用丝线结扎，减少了术中出血及术后线结形成异物结节的可能。③超声刀可以同时进行血管的钳夹、分离、切割及止血等操作，无需频繁更换手术器械。本研究发现，无论使用柄式还是剪式超声刀，手术时间均较使用常规电刀明显缩短，且手术出血量明显减少。④超声刀可以在小切口手术中深入到显露不佳的甲状腺深面及上极进行操作而不用担心止血后出血的问题，因此手术切口可进一步缩短，切口的美容效果好[5]，尤其是柄式超声刀具有较长的操作杆，更能体现出小切口的优势。本研究显示两组术后24 h颈前引流量无明显差异，这与文献[6]的报道并不一致。本研究两组术中均未行手术创面冲洗，以避免液体渗透到创面周围的疏松组织中，便于准确计算创面渗出液量。但超声刀组术后拔管出院时间短于电刀组，可能原因为超声刀组总体引流量少于电刀组。

甲状腺手术中甲状旁腺及神经(喉上神经及喉返神经)保护尤为重要。超声刀使用过程中应注意以下几点：①应少量多次钳夹组织进行切割，对重要结构旁的组织不宜钳夹过多。大块钳夹组织一则难以清晰辨认组织结构及解剖，容易造成副损伤；其次需要长时间的激发才能将组织切断，容易产生较多的热量并发生热损伤。②超声刀对于重要血管的处理应当慎重，尤其是甲状腺上极血管，应尽可能将血管完整分离出来后再使用防波堤技术分段凝闭，而不能直接使用超声刀钳夹切断。因为直接钳夹时超声刀的尖端可能仅仅钳夹住了血管的半圈，切断后仍可造成出血。此外，超声刀切割时应放松对血管的牵拉，避免张力过大造成切割过快及凝闭不全而发生出血。③使用超声刀时仍需要注意预防重要组织(甲状旁腺、喉返神经及气管等)热损伤，尤其是在喉返神经周围激发(如切断Berry韧带)时应注意使用小纱条填塞隔离或盐水纱布覆盖保护喉返神经。有报道，使用超声刀手术的患者术后早期发生PTH水平下降的程度及比例均明显多于使用结扎速患者[7]。我们认为，超声刀使用首先考虑的是距离问题，即超声刀功能刀头应与重要结构之间保持3 mm以上的距离[8]；其次是激发时间，即超声刀在单个部位激发时间最好不超过5 s，且长时间激发后应将刀头置于甲状腺表面或湿纱布上短时间接触一下降温后再继续使用。④对于甲状腺被膜表面的静脉血管，为防止牵拉过程中引起出血等，可使用超声刀进行预凝闭，以减少甲状腺出血的可能。

本研究提示在切口长度、手术时间及术中出血量等方面，甲状腺手术无论使用剪式超声刀还是柄式超声刀均较传统电刀存在明显的优势，柄式超声刀在小切口甲状腺手术中更具有临床应用价值。

[1] Duan YF, Xue W, Zhu F, et al. FOCUS harmonic scalpel compared to conventional hemostasis in open total thyroidectomy-a prospectiverandomized study[J]. J Otolaryngol Head Neck Surg, 2013,42(11):62.

[2] 樊友本,郑起.甲状腺和甲状旁腺内镜手术学[M].上海：上海科学技术出版社,2014：63-88.

[3] Lang BH, Ng SH, Lau LL, et al. A systematic review and meta-analysis comparing the efficacy and surgical outcomes of total thyroidectomy between harmonic scalpel versus ligasure[J]. Ann Surg Oncol, 2013,20(6):1918-1926.

[4] Yener O, Demir M, Ylmaz A, et al. Harmonic scalpel compared to conventional hemostasis in thyroid surgery[J]. Indian J Surg, 2014,76(1):66-69.

[5] 林秀安,刘辉,施友元.超声刀在开放性甲状腺手术中的操作技巧与评价[J].中国肿瘤外科杂志,2014,6(1)：1-3.

[6] 邱海江,方孙阳,吴志明,等. 超声刀在开放性甲状腺手术中应用的前瞻性研究[J].中国普通外科杂志,2014,23(5): 639-642.

[7] Ciftci F, Sakalli E, Abdurrahman I, et al. Parathyroid function following total thyroidectomy using energy devices[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2015,6(11):1-7.

[8] 邓文杰,秦青平,夏玉春.超声刀FOCUS在低领小切口甲状腺手术中的临床应用分析[J]. 临床外科杂志,2015,23(7):556.

贵州省科学技术基金项目[(2015)2095]；贵州省卫生计生委科学技术基金项目(gzwjkj2015-1-019)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.04.032

R581

B

1002-266X(2017)04-0093-03

2016-06-02)