膀胱癌尿流改道手术的应用现状

易贤林，程继文

(广西医科大学附属肿瘤医院，南宁 530021)

膀胱癌尿流改道手术的应用现状

易贤林，程继文

(广西医科大学附属肿瘤医院，南宁 530021)

膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤之一，肌层浸润性膀胱癌是致死性疾病，其标准治疗是根治性膀胱切除术。膀胱全切后需行膀胱重建及尿流改道。输尿管腹壁造口术、回肠通道术、原位新膀胱重建术仍是目前尿流改道的主要术式，但仍存在一些难以克服的缺陷。回肠通道术(经典的Briker尿流改道术)简便易行，并发症少，是目前最普遍使用的方式；原位新膀胱重建术更接近生理排尿，是相对理想的改道方式；输尿管腹壁造口术适用于不能耐受复杂手术、有肿瘤转移的患者。人工或组织工程膀胱具有较好的应用前景。

膀胱癌；尿流改道；进展

膀胱癌是我国泌尿系统最常见的肿瘤之一[1]。美国男性中，膀胱癌发病率在所有癌症中排第四位，这还不包括膀胱原位癌数据在内，为80岁以上男性的第四位死因。美国癌症协会预测美国2015年新发膀胱癌人数超过70 000人，占所有新发肿瘤的7%[2]。我国90%以上膀胱癌组织类型是移行细胞癌，大部分是非肌层浸润性膀胱癌(TNM分期中的Tis、Ta、T1)，但有14%～45%的患者最终发展为肌层浸润性膀胱癌(TNM分期中的T2以上)[1]。肌层浸润性膀胱癌是致死性疾病，其标准治疗是根治性膀胱切除术。膀胱全切后需行膀胱重建及尿流改道，但二者尚无统一的标准化术式。自Hayes于200多年前首次对膀胱全切患者行尿流改道以来，尿流改道术一直在不断的改进。现就尿流改道的现状和进展作一综述。

1 尿流改道手术的发展历程

尿流改道手术大致经过不可控性尿流改道皮肤造口术、可控性尿流改道术和原位新膀胱术三个阶段的发展。

1.1 不可控性尿流改道皮肤造口术 1811年Hayes首次行膀胱全切后输尿管双侧腹直肌外侧皮肤造口术，输尿管皮肤造口术较此后出现的Bricker术等肠道代膀胱流出道术，具有操作更简便、术后恢复快、创伤小、对腹腔内脏干扰少、无电解质紊乱等优点，适用于有远处转移、全身状态不能耐受手术、肠管无法利用等姑息性膀胱全切患者。但因无抗返流无法防止尿路感染及保护上尿路功能，患者术后生活质量不高，目前已经较少应用。

1852年Simon首次报道乙状结肠代膀胱术。1935年Seiffert率先提出“回肠流出道”，1950年Bricker等[3]首创回肠通道术(即回肠导管，回肠流出道术)，该术式行输尿管回肠端侧吻合，回肠通道远端则行腹壁造口，是经典的Bricker术，曾被认为是尿流改道的金标准。此后出现了乙状结肠代膀胱通道术、回盲部代膀胱通道术等，2004年的WHO/SIU/ICUD会议将原位尿流改道术作为根治性膀胱切除术后下尿路重建的金标准[4]。但Bricker术相对原位尿流改道术操作简单，术后并发症较少，住院时间更短，术后护理更简单，且花费较低，目前仍较多采用[5]，约占全部尿流改道术的80%[6]。

1.2 可控性尿流改道术 为解决不可控性尿流改道术对生活质量的影响，可控性尿流改道开始应用于临床，主要有以下几类。

1.2.1 利用肛门括约肌控制排尿 该术式将输尿管吻合于乙状结肠、结肠、直肠等，尿液经乙状结肠同粪便一同排出体外。手术操作简单，无需集尿袋，但容易出现尿路感染、水电解质酸碱平衡紊乱、肠道肿瘤等较严重的并发症[7]。改良后的乙状结肠直肠膀胱术是根据可控膀胱的基本原理，将部分乙状结肠和直肠去管化，形成低压储尿袋；利用肛门排尿，可减少尿粪合流，部分解决了储尿、控尿和保护上尿路功能的问题。适用于无法行原位膀胱术的患者[5]。

1.2.2 可控性代膀胱尿流改道皮肤造口术 可控性代膀胱术多是用自身游离肠管建立一个高容量、低压力的代膀胱，输尿管吻合于其上，在输出道与代膀胱之间加入各种控尿机制，患者定时经输出道皮肤造口处自我导尿。持续尿路梗阻和慢性肾病所致的肾功能损害是可控尿流改道术的绝对禁忌证。1950年，Gilchrist等游离升结肠和盲肠做代膀胱，回肠端皮肤造口，首次利用回盲瓣作为控尿机制，其自控排尿效果欠佳。1969年Kock采用游离的回肠代膀胱，并套叠回肠乳头瓣和回盲瓣作为控尿机制；1976年Leisinger率先行可控回肠代膀胱腹壁皮肤造口尿流改道术，此术得到广泛应用。胃肠道代膀胱的部位有回盲肠代膀胱术[5]、胃大弯一部分代膀胱术[8]、横结肠和升、降结肠上部组成倒U形代膀胱[9]，但均不及回肠代膀胱应用普遍。

1.3 原位新膀胱术 2004年，WHO/SIU/ICUD会议将原位新膀胱术作为根治性膀胱切除术后下尿路重建的金标准[4]。该术是取胃肠道在盆腔重建新膀胱，新膀胱与尿道吻合，术后经自身完整的尿道排尿，较大程度实现了解剖和功能上的恢复，患者不必挂置尿袋，生活质量提高，是一种相对理想的尿流改道方式。1979年，Camey报道了第一例原位回肠新膀胱术，该术式发展迅速，其占尿流改道的比例在部分地区达到50%以上[10]。有Meta分析显示回肠流出道约占尿流改道的42%，原位膀胱术占38%，输尿管皮肤造口占10.4%[11]。原位新膀胱术主要适应于肿瘤未侵及膀胱颈和前列腺、尿道无狭窄性病变、括约肌功能及肠道尚正常的患者。盆腔淋巴结转移、多发性原位癌、尿道受侵为原位新膀胱术的绝对禁忌证。

原位新膀胱术采用自身胃、空肠、回肠或结肠替代膀胱，各有其优缺点。胃代膀胱较肠代膀胱尿路感染、电解质酸碱平衡紊乱及营养不良少，但手术相对复杂，一般适应于肠道无法利用时[5]。回肠取材方便，新膀胱压力低，容量大、顺应性好，可返流和逆行性感染概率减少，有利于保护肾功能。目前多采用回肠组织行原位新膀胱术。乙状结肠距离尿道较近，对电解质代谢的影响相对较小，术后肠粘连发生率降低。但乙状结肠肠管相对回肠短，其顺应性和张力较回肠大，更易憩室和恶变，使用受到限制，国内刘春晓等采用去带乙状结肠新膀胱，避免了部分缺点。

近年来机器人辅助下完全体内新膀胱重建的报道增加[12]。目前国内仍采用以腹腔镜手术，腹腔镜下操作灵活性不够，行完全体内新膀胱重建手术难度高，因此多数研究还是支持腹腔镜术中行体外尿流改道[5]。完全体内腹腔镜原位新膀胱成形术手术时间明显增加，会增加术后并发症的发生率，可能与腹腔镜下对组织血管的过度牵拉、腹腔内粪便污染有关[13]。Springer等[14]认为体外新膀胱成形术可缩短手术时间，减轻医师疲劳程度从而提高手术疗效，减少并发症，腹腔镜手术时行小切口新膀胱成形术在手术时间上与开放手术相当。

2 组织工程膀胱

组织工程膀胱是利用种子细胞、基质等经过定向增殖，形成的组织或器官行膀胱重建，是当前的研究热点，也是最有前景的新膀胱替代方法之一，但距临床广泛应用尚有距离[15]。数十年来，硅胶、涤纶、聚氨酯等材料已用于人工膀胱研究，但人工膀胱无神经支配，无膀胱自主收缩，有假体萎缩、肾积水、排斥、尿流动力学缺陷[16]。随着研究进一步深入，组织工程学材料人工膀胱及无细胞基质移植物人工膀胱有望成为膀胱替代的理想材料[17]，其人工膀胱植入后排斥及结石形成等问题已得到较好解决，但在术后感染、肾积水、尿动力学方面仍需要改进[18]。

综上所述，输尿管腹壁造口术、回肠通道术、原位新膀胱重建术仍是目前尿流改道的主要术式，但均仍存在一些难以克服的缺陷。经典的Briker尿流改道术最简便易行，并发症少，仍是目前最普遍使用的方式。原位新膀胱更接近生理排尿，是相对理想的改道方式。输尿管皮肤造口术适用于不能耐受复杂手术、有转移的患者。人工或组织工程膀胱具有较好的应用前景。

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广西高校科学技术研究项目(KY2015LX060)；广西医药卫生自筹经费计划课题(Z2013249；Z2016499)。

程继文(E-mail: yzztx@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.04.037

R737.14

A

1002-266X(2017)04-0108-03

2016-05-15)