彭翠娥,李 赞,周 波,宋达疆,吕春柳,周燕舞,彭小伟
(湖南省肿瘤医院 肿瘤整形外科,湖南 长沙 410013)
1例乳腺癌术后复发伴左腋窝溃疡全臂丛损伤患者行个体化3 D打印保肢修复重建术的护理
彭翠娥,李 赞,周 波,宋达疆,吕春柳,周燕舞,彭小伟
(湖南省肿瘤医院 肿瘤整形外科,湖南 长沙 410013)
总结1例乳腺癌根治术后复发伴左腋窝溃疡全臂丛损伤患者行个体化3D打印保肢腹壁下穿支动脉皮瓣修复重建术的护理方法。本例患者手术难度大,针对患者的情况,结合患者个体化的1∶1仿真3 D打印模型,给患者及其家属进行模拟展示,并说明术前注意事项、手术方式和手术的创新性以及安全性,介绍成功案例和患者交流,针对其疾病特点以及患者的个体情况制订实施护理措施,包括腋下溃疡的护理、皮瓣的观察与护理、腋下缺损重建、患者患肢功能锻炼的护理,个案管理师协调多学科团队通力合作,进行全程个案管理,患者恢复顺利出院。
乳腺癌;3 D打印;腋窝溃疡;全臂丛损伤;皮瓣修复
3 D打印技术是指直接启动数字化模型,运用可粘合原料,经过增材制造法在设备里快速形成,以层层叠加的形式构造实体的技术;3 D打印的最大优点是满足个性化设计,医务人员可以根据CT或MRI数据显示,快速准确地模拟生物模型的三维,为修复重建外科手术带来了前所未有的变革[1]。3 D打印技术辅助自体移植三维模型辅助皮瓣的设计与制备;手术前部分解剖模型制造,进行术前练习,缩短手术时间,提高手术精确性,降低手术风险以及患者切口感染风险,促进患者的康复。2015年12月我院乳腺肿瘤整形外科收治1例乳腺癌根治术后胸壁复发伴左腋下溃疡全臂丛损伤患者,本例患者手术难度大,经查国内外文献没有经验可以参考,我科利用3 D打印技术行个体化保肢腹壁下穿支动脉皮瓣修复重建,通过个体化的3 D打印制作出1∶1的3 D模型,为医师和患者提供感官视觉真实体验,辅助医师与患者及家属交流,沟通疾病的诊断与治疗,术前设计的手术计划,手术的操作,手术的辅助操作和术后恢复等,建立良好的手术治疗方案[2]。本例患者出院后随访至今,康复顺利,现报道如下。
患者,女性,57岁,因左侧乳腺癌术后综合治疗腋窝溃疡及肩部无力超过13年入院。患者于2002在全麻下行乳腺癌改良根治术,术后左肩抬高无力,予化疗后行左胸部放疗,过程中发生腋窝溃疡迁延不愈,自行予中草药外敷,2014年2月起溃疡明显加重,于当地医院治疗,予以中草药外敷后溃疡加重,2015年11月底以左乳癌根治术后、左腋下肿物伴溃疡、左全臂丛损伤收入我科,患者左侧腋窝可见一大小约5 cm×4 cm肿块,局部隆起,破溃,周围红肿,范围约为15 cm×10 cm,肿块质地硬,活动度差。左上肢3度凹陷性肿胀,左肩抬高无力。患者经过核磁共振成像检查发现肿瘤已被裹在左上臂臂丛神经血管里,导致左上肢淋巴水肿和感觉功能下降,手术难度大,有左上肢截肢甚至肩关节离断的风险,科室主任申请召开了全院专家包括骨科、胸外科、放射科、乳腺内外科教授会诊,共同制定了详细的综合治疗方案,对患者及其家属解释会诊后的治疗方案和可能的影响,家属表示他们充分相信医疗技术方案,被告知截肢的风险可能仍要求手术。于2015年12月初,患者在全麻下行左乳腺癌根治扩大性切除+臂丛神经血管探查松解术+游离腹壁下动脉穿支皮瓣移植术,手术顺利,通过具体周密的准备,术中从腋窝臂丛神经血管中完全剥离切除巨大肿块,并进行个性化的带淋巴结移植的腹壁下动脉穿支皮瓣修复,手术用时12 h,最后手术组彻底切除肿块,成功移植皮瓣修复巨大创面,保留了患肢外形功能。患者术后皮瓣成活良好,康复顺利。
2.1 术前护理 3 D打印技术是一项前沿技术,在外科手术领域有着独特的优势,成为满足个体化手术需求的重要方式,但在医学领域还处于起步阶段。该患者及其家属缺乏有关手术的信息。我科护理人员及时了解该技术的特点,全面评估患者的基本情况,加强与医生的沟通,及时准确地对患者进行健康教育。护士参考这类手术的相关信息,和患者交流手术方法的复杂性,运用动画视频进行宣传,便于理解,让患者了解手术方法。针对患者的情况,结合患者个体化的1∶1仿真3 D打印模型,给患者及其家属进行模拟展示,并说明术前注意事项、手术方式和手术的创新性以及安全性,介绍成功案例和患者交流,减轻了患者心理压力,提高了患者自信心,加强了患者的配合。
2.2 3 D技术术前准备与手术配合 医院领导高度重视该例高难度的疑难病例,因为此类手术据文献可查国内外之前都没有经验可以借鉴,手术计划完全要靠科主任和相应领域的专家教授凭丰富的临床经验和精细的手术技巧确定,患者入院后进行薄层CT扫描,三维重建,将薄层CT扫描数据导入模拟软件进行三维编辑,重建胸壁结构。然后,运用3 D打印技术,按照1∶1的比例打印出体外模型和腹壁动脉穿支血管模型。正是因为打印的比例为1∶1,术前只需在腹壁的各个分支和手术区域上做标记,大大缩短了血管探查的手术时间。3 D打印的实物模型,直观准确地显示CT、MRI等成像技术目前难以显现的解剖信息,并能在计算机上模仿手术,最后,为患者设计出准确的手术程序,以确保手术的最低风险。护理人员也参加术前应用3D模型进行的手术讨论和手术模拟练习,熟悉和了解手术步骤。根据术前制订的计划,按照在3D实体模型上的演练进行实际操作,准确无误地配合手术。
2.3 术后护理
2.3.1 保持呼吸道通畅 由于该患者胸壁和腋下缺损修复,可能发生胸部胸廓软化,呼吸异常,胸廓浮动,严重者可导致窒息,术后应严密监测呼吸,血氧饱和度。该患者术后给予低流量鼻导管吸氧,氧流量3~5 L/min。定时雾化吸入,指导或帮助患者自行咳痰,咳痰时如何缓解伤口疼痛。指导患者进行深呼吸锻炼,有效排除气道分泌物,保持有效通气。
2.3.2 术后功能锻炼 指导患者术后7 d内只做手指和腕关节及肘关节的适量锻炼。出院后持续进行功能锻炼和按摩患肢。肢体锻炼应循序渐进,松弛软化疤痕组织,目的是防止肢体水肿,防止肢体功能障碍引起的瘢痕挛缩[3],该患者复查时肢体功能恢复较好。
2.3.3 皮瓣的观察与护理 回病房时,护士与医师共同确认皮瓣血液就诊位置及血液通畅程度并记录,维持患者正常体位。按照腹壁下动脉穿支皮瓣I、II、III、IV 4 个区域标记,进行分区,无菌敷料包扎充分暴露皮瓣,重点分区观察。手术2 d后,每隔15~30 min观察皮肤颜色、温度、肿胀及血流,每1 h观察1次,观察有无血管危象,通过常规观察,持续到出院。术后72 h内容易出现皮瓣血管危象。重点观察皮肤色泽、毛细血管充盈及皮肤肿胀情况,发现异常及时进行处理。该患者皮瓣复温后,色泽较健处稍红,密切查看,用小指压迫皮肤苍白,松开压迫后可以在1~2 s转红润,血供良好。观察色泽变化时注意避免干扰因素,在自然光下观察,不涂抹碘伏消毒剂。做好皮瓣的保温护理,温度低会造成血管痉挛,严重痉挛就会造成皮瓣缺血坏死;对皮瓣皮温术后3 d每2 h测量1次,并与健处对照,室内温度保持在27~31℃,病房环境温度维持在 28~32℃,患者皮瓣干燥温暖红润,手术后3 d内该患者皮瓣轻度肿胀,3 d后逐渐改善。该患者术中留置负压引流管,4~5 d后患者拔除了引流管。
2.3.4 患侧肢体护理 患者腋窝皮瓣修复位于腋下,保持上肢外展,不压迫皮瓣,用软枕垫抬高患侧肢体 10~20 cm,增加静脉回流,减轻组织水肿,维持患肢有效制动。为防止皮瓣血供受压影响血液循环,禁止患侧卧位。患侧肢体的护理内容主要包括患肢的徒手淋巴引流和功能锻炼。为患者做淋巴引流时,首先让患者抬高患肢,操作者双手扣成环形,根据淋巴回流的途径,由患肢的前臂向上臂自远向近、由上向下、由外向内推移,促使淋巴液向近心端流动,按摩手法轻柔、缓慢,压力适中,一侧肢体每次至少操作60 min。操作过程中一边操作一边向患者解释操作的原理、方法,指导患者及家属练习直至完全掌握。指导患者保护患侧肢体,术后3 d后下床活动由工作人员陪同,活动使用吊索或用健侧手将手术肢体抬起高于胸部。指导陪护人员注意防止对患者患侧肢体搀扶,以防腋窝皮瓣滑动而影响愈合。出院前该患者左上肢的淋巴水肿减轻,皮瓣愈合顺利,活动功能和力气明显改善,手术之前上肢的麻木感消失了,手术改善了患者的生活质量。
[1]周 晓,李 武,曾 勇,等.3D打印在肿瘤整形外科的应用前景分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2016,22(2):157-160.DOI:10.11798/j.issn.1007-1520.201602019.
[2]吕春柳,李 赞,周 晓,等.吻合血管的腹部皮瓣在乳腺肿瘤切除术后乳房整形中的应用[J].中国美容整形外科杂志,2017,28(7):388-392.DOI:10.3969/j.issn.1673-7040.2017.07.004.
[3]林芳宇,谢凤兰,余 娟,等.乳腺癌患者生存质量状况及影响因素调查研究[J].护理学报,2015,22(17):38-42.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.038.
[本文编辑:江 霞]
R473.6
B
10.16460/j.issn1008-9969.2017.22.061
2017-03-01
湖南省卫计委科研课题(B2014-111);2016年度中国癌症基金会北京希望马拉松基金(LC2016W07)
彭翠娥(1977-),女,湖南醴陵人,硕士,护士长。